Le patient est aussi un assuré social et/ou un citoyen
La personne est au cœur du dispositif
L’individu est un patient qui utilise le système de soins
Le patient doit résider en France (de nationalité française ou non, mais en situation régulière sur le territoire). A ce titre, il est assuré.
S’il est de nationalité française mais non résidant sur le territoire (expatrié ou travailleur frontalier), alors le règlement de l’Union Européenne de coordination des régimes de sécurité sociale ou les conventions bilatérales entre Etats s’appliquent.
S’il est étranger en situation irrégulière, alors le bénéfice de l’AME ou des soins urgents s’applique.
L’individu est un assuré (et les membres de son ménage), qui finance le système de soins
Il est résidant en France (de nationalité française ou non, mais en situation régulière sur le territoire).
Il est actif ou inactif (retraité, revenus du capital).
Les ménages ne sont pas les seuls financeurs du système, puisque les entreprises y contribuent également, soit en tant qu’employeurs (cotisations et contributions sociales patronales), soit en tant que redevables de divers taxes (CSSS, taxe sur les salaires, taxes « pharmaceutiques » …).
L’individu est un citoyen français qui élit ses représentants notamment lors des élections présidentielles et législatives
Il peut ne pas être assuré (français résidant à l’étranger)
Il est ou n’est pas un patient !
L’offre de soins
La dichotomie ville/hôpital structure l’offre et les médicaments sont régulés spécifiquement
Les soins sont pour moitié effectués en établissement, et pour moitié en ville
En termes d’établissements de soins, on distingue les établissements publics, et les établissements privés.
En ville, on distingue les soins apportés par les professions médicales, et celles apportées par des professions paramédicales.
On range dans la catégorie « ville » les centres de santé, au sens générique (au-delà des innovations en termes d’organisation).
Le système de soin est alimenté en médicaments et dispositifs médicaux qui font l’objet d’une régulation spécifique
Les entreprises appartenant à l’industrie pharmaceutique, qui alimentent le système de soins en médicaments et dispositifs médicaux.
La Haute Autorité de Santé (HAS) définit le champ du remboursement, en fonction notamment de l’évaluation du service médicale rendu.
Le Comité économique des produits de santé (CEPS) négocie avec les entreprises le prix des médicaments et dispositifs médicaux mis sur le marché.
Remarque
L’illustration de l’offre de soin a fait le choix d’hypothèses simplificatrices :
- Ne figurent pas sur le schéma les soins apportés dans le cadre de la médecine du travail, de la médecine scolaire, etc.
- Ne figurent pas sur le schéma les établissements médicaux-sociaux
Gestion du système de financement
L’assurance maladie, et notamment la CNAM, au cœur du système de financement
Le financement de la santé est assuré essentiellement par les assurés/ménages et leurs employeurs
Une partie du financement est issu des cotisations sociales d’assurance maladie aujourd’hui uniquement à la charge des employeurs et des indépendants, et de la CSG, à la charge de l’ensemble de la population (activité, remplacement, capital, jeux…).
Une autre partie est issues d’autres contributions sociales, impôts et taxes, acquittées soit par les ménages soit par les entreprises / employeurs.
Enfin il existe un financement par des crédits de l’Etat (Aide médicale d’Etat-AME, soins urgents, prévention, sécurité sanitaire), plus modeste en masse financière, est in fine assuré par des impôts et taxes acquittées par les ménages ou les entreprises
Les URSSAF recouvrent la quasi-totalité de ces produits
Elles assurent le recouvrement de l’essentiel des cotisations sociales et de la CSG, mais également de certaines taxes (organismes complémentaires d’assurance maladie, laboratoires pharmaceutiques…).
Les sommes collectées par les autres régimes de base ou par les OC sont beaucoup plus modestes.
La DGFiP joue également un rôle, soit pour collecter des taxes affectées à l’assurance maladie, soit pour collecter des impôts et taxes qui alimentent le budget de l’Etat, dont une partie finance le système.
Le rôle majeur de la CNAM
Depuis 2016, il n’y a plus qu’un seul régime de base d’assurance maladie-maternité, la Protection universelle maladie (PUMa), géré par la CNAM.
Les autres « régimes » de base d’assurance maladie qui gèrent et couvrent des populations moins importantes (salariés et exploitants agricoles, cheminots, mineurs, marins, militaires, clercs de notaires…), sont intégrés à la PUMa, sauf pour quelques dépenses spécifiques.
D’autres acteurs ont un rôle moins important. En particulier, la protection sociale complémentaire, gérée pour l’essentiel par des organismes privés (à l’exception de l’Alsace-Moselle), financent environ un sixième de l’ensemble des dépenses de santé.
Le pilotage du système
Le pilotage du système est une combinaison complexe et multi acteurs
Le rôle du Gouvernement est dans la direction général des opérations
Il prépare – au niveau ministériel – les projets de loi de finances de la sécurité sociale (PLFSS), les projets de loi de finances (PLF) et les lois de programmation des finances publiques (LPFP).
Il est la tutelle des organismes de protection sociale – également au niveau ministériel.
Les Agences Régionales de Santé – services déconcentrés de l’Etat – contrôlent ( et financent très partiellement) des établissements de soins.
Il créé les agences spécialisées comme la Haute Autorité de Santé.
Le Parlement est dans son rôle législatif
Il amende et vote par les PLFSS, PLF et LPFP, et des lois ordinaires relatives au système de soins.
Il contrôle l’application des lois.
Il réalise des missions d’évaluations qui peuvent porter sur le système de soins.
Les partenaires sociaux font partie de la gouvernance du système
Les syndicats professionnels sont directement impliqués dans la négociation des conventions médicales avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM).
Les syndicats de salariés et les organisations d’employeurs siègent et dirigent les conseils d’administration des caisses de sécurité sociale : ils signent les conventions d’objectifs et de gestion (COG) avec l’Etat et rendent des avis sur les projets de lois et de décrets…
Les exécutifs locaux interviennent au niveau de leur territoire
Ils siègent aux conseils d’administration des établissements.
Ils créent des centres de santé.
Ils jouent un rôle important en matière de prévention dans la santé.
Ils constituent des instances de concertation qui réunissent les acteurs concernés
