Hélène Barroy, Federica Margini, Joseph Kutzin (Organización Mundial de la Salud), Nirmala Ravishankar (ThinkWell), Moritz Piatti-Fünfkirchen (Grupo del Banco Mundial), Srinivas Gurazada (PEFA), Chris James (OCDE).
COVID-19 ha sido una prueba de resistencia bien reconocida para los sistemas de gestión de las finanzas públicas (GFP) en la mayoría de los países. Puso de manifiesto las deficiencias generales de los sistemas de gestión de las finanzas públicas de los distintos países, pero también ayudó a identificar los mecanismos y enfoques de gestión de las finanzas públicas que facilitan la respuesta de los países a las epidemias. Sin embargo, los nuevos datos muestran disparidades en la preparación de los sistemas de gestión de las finanzas públicas. Algunos países disponen de modalidades presupuestarias que les han permitido reprogramar rápidamente el gasto hacia la respuesta sanitaria de emergencia. En otros países, los procedimientos de gasto han obstaculizado la rápida entrega de fondos a las entidades subnacionales y han impedido a los proveedores de servicios sanitarios acceder rápidamente a los recursos necesarios. En este blog describimos algunas de las características de los sistemas de gestión de las finanzas públicas que permitieron dar una respuesta sanitaria eficaz a la COVID-19 (“preparación de los sistemas de gestión de las finanzas públicas”) y algunos de los retos y obstáculos que han exigido importantes ajustes de los sistemas existentes (“ajustes de los sistemas de gestión de las finanzas públicas”).
Este trabajo se basa en las aportaciones de la Encuesta de la OMS sobre GFP & COVID-19 que contiene información de 183 países (actualizada en septiembre de 2020), el portal de seguimiento de la respuesta COVID-19 del Banco Mundial (desarrollado en julio de 2020), la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE, y las consultas regionales y nacionales en 17 países de ingresos bajos y medios (Argentina, Australia, Brasil, Chile, China, Costa Rica, Ecuador, Filipinas, Indonesia, Malawi, México, Mongolia, Perú, República Democrática Popular Lao, República Dominicana, Sudáfrica y Ucrania) realizadas entre junio y septiembre de 2020 por la OMS.
Preparación del sistema PFM para COVID-19
Una estructura presupuestaria flexible preexistente -es decir, un presupuesto que planifica y libera fondos por dotaciones programáticas vinculadas a objetivos políticos, en lugar de por partidas detalladas- ha demostrado ser útil para la presupuestación de COVID-19 y para el seguimiento de los gastos sanitarios de emergencia cuando la estructura va acompañada de un sólido marco de rendición de cuentas.
Varios países, de todos los niveles de renta, aprovecharon los enfoques presupuestarios basados en programas existentes añadiendo un programa presupuestario COVID-19 a sus presupuestos sanitarios o utilizando las dotaciones de los programas existentes para reorientar el gasto hacia la respuesta de emergencia. En estos casos, los objetivos de COVID-19 se definieron dentro de los marcos existentes de supervisión del rendimiento para garantizar el seguimiento de los gastos. En México, Nueva Zelanda y Sudáfrica, donde la presupuestación por programas es una práctica habitual desde hace mucho tiempo, este enfoque permitió claramente dar una respuesta ágil a la crisis.
En México, la presupuestación por programas se introdujo en los años setenta. Cuando surgió COVID-19, la estructura presupuestaria de México facilitó una respuesta rápida por parte del sector sanitario. Se añadió un subprograma COVID-19 al presupuesto del Ministerio de Sanidad (MdS) para cubrir la atención secundaria y terciaria. Se añadió un nuevo programa presupuestario para otras ayudas individuales y comunitarias a un fondo especial, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Como resultado, el gasto sanitario del Ministerio de Sanidad aumentó un 61% en el primer trimestre de 2020 y el gasto del Ministerio de Trabajo y Bienestar Social aumentó un 58% durante el mismo periodo de tiempo para ajustarse a las necesidades de financiación de la respuesta sanitaria.
En Sudáfrica, donde los presupuestos de los programas llevan en vigor casi veinte años, la flexibilidad de las reasignaciones fue posible gracias a varios programas presupuestarios existentes (es decir, enfermedades transmisibles y no transmisibles, atención primaria de salud y gobernanza del sistema sanitario y recursos humanos). A nivel subnacional, también se permitió a las provincias reasignar hasta 1.000 millones de rands sudafricanos de las dotaciones de programas existentes para gastos de COVID-19. La estructura presupuestaria, que ha apoyado un enfoque integrado de prestación de servicios desde 2019, facilitó la inclusión de los servicios COVID-19 en plataformas de prestación de servicios que abarcan enfermedades y niveles de atención.
En Nueva Zelanda, el Gobierno creó el Fondo de Respuesta y Recuperación de COVID-19 (CRRF) como parte del presupuesto de 2020. El CRRF proporcionó fondos adicionales para la respuesta, en consonancia y utilizando los mismos principios básicos que su marco general de presupuestación por programas, en vigor desde hace décadas. Todos los créditos presupuestarios del sector sanitario se asignaron por productos, y el Ministerio de Sanidad tuvo flexibilidad para elegir la combinación de insumos y los mecanismos de entrega más adecuados para cada producto.
Algunas modalidades de gasto preexistentes también han facilitado la financiación de la respuesta sanitaria de COVID-19, sobre todo a la hora de hacer llegar rápidamente el dinero a los proveedores de servicios de primera línea. La capacidad de transferir fondos rápidamente a los niveles subnacionales a través de sólidos mecanismos de transferencia y asignaciones basadas en fórmulas ha sido decisiva en muchos casos.
En al menos 15 de los 37 países de la OCDE, los gobiernos subnacionales recibieron transferencias del gobierno central para el gasto sanitario COVID-19. En Argentina, las subvenciones condicionadas preexistentes para los niveles subnacionales proporcionaron un entorno adecuado para acelerar las transferencias a las provincias: disponer de mecanismos de transferencia central-subnacional bien establecidos fue un factor que facilitó el movimiento de fondos hacia abajo para la respuesta sanitaria COVID-19. En abril de 2020, el gobierno creó el Programa de Emergencia Financiera Provincial que asignó 60 mil millones de pesos argentinos a las provincias a través del fondo ATN (Aportes del Tesoro Nacional) y otros 60 mil millones de pesos a través de un fondo fiduciario administrado por el Ministerio de Economía. El Fondo Fiduciario para el Desarrollo Provincial distribuye la financiación en función del índice de pobreza (Necesidades Básicas Insatisfechas), el número de autónomos y la tasa de infección por COVID-19 por cada 100 000 habitantes.
En algunos países, un sistema de rendición de cuentas preexistente ha permitido establecer un sólido sistema de seguimiento del gasto sanitario COVID-19. Mientras que algunos países establecieron sistemas paralelos para informar sobre los gastos de COVID-19, otros realizaron rápidos ajustes en los sistemas de información de gestión financiera (FMIS) existentes para integrar el seguimiento de los gastos para COVID-19. Sudáfrica desarrolló un sólido sistema de rendición de cuentas, basándose en su marco preexistente. Se crearon plantillas especiales para informar de los gastos relacionados con COVID-19 y se añadió una nueva categoría al plan contable estándar.
Ajustes del sistema PFM desde COVID-19
Mientras que algunos países tenían sus sistemas de gestión de las finanzas públicas preparados para la respuesta de emergencia, varios otros tuvieron que introducir importantes ajustes en sus sistemas ordinarios para permitir una respuesta presupuestaria más rápida a la crisis y la rápida asignación y desembolso de fondos públicos. Algunos países introdujeron amplios ajustes relacionados con la programación y el uso de los recursos, yendo más allá de las tradicionales cláusulas de emergencia.
Algunos países con presupuestos por partidas introdujeron nuevas líneas de tipo programa para COVID-19 con el fin de apoyar un gasto más flexible para la respuesta de emergencia. Puede considerarse una pseudoforma de presupuestación por programas. En Nigeria y en Liberia, por ejemplo, se introdujo una cantidad global para financiar la respuesta al COVID-19 en la formulación basada en insumos del presupuesto federal/central para generar más flexibilidad. En otros países africanos (por ejemplo, Níger y Chad), se crearon cuentas especiales (comptes d’affectation spéciale) que consolidaban todos los gastos de COVID-19 para superar las limitaciones de la presupuestación por partidas.
Merece la pena estudiar estas medidas temporales para ver si pueden adaptarse e institucionalizarse a largo plazo. COVID-19 ha demostrado que las estructuras basadas en programas pueden facilitar la asignación de fondos por finalidad y mejorar en consecuencia el seguimiento de los gastos. De cara al futuro, se anima a los países con presupuestos formados y controlados históricamente por partidas, sin vínculos claros con los resultados, a que institucionalicen las clasificaciones programáticas. Este enfoque vincularía los recursos a los resultados sanitarios, mejoraría la flexibilidad en el uso de los recursos y podría proporcionar un marco para la rendición de cuentas con objetivos sectoriales predefinidos.
Desde el inicio de la crisis COVID-19, varios países también han explorado modalidades de gasto alternativas dentro de sus sistemas regulares de gestión de las finanzas públicas. En algunos casos, han simplificado y acelerado el gasto de los proveedores de servicios sanitarios de primera línea para la respuesta.
En varios países se introdujeron procedimientos acelerados de autorización de gastos para agilizar la liberación de fondos para COVID-19. Por ejemplo, China introdujo un paquete de mecanismos de desembolso acelerado que permitían anticipar los créditos (es decir, no era necesaria una aprobación posterior para liberar los fondos) y acelerar los pagos (es decir, reducir el plazo hasta el pago final) para satisfacer las necesidades de gasto sanitario. Colombia excluyó temporalmente los dispositivos médicos y los equipos de protección individual (EPI) del régimen general de contratación pública, lo que permite a los compradores públicos adquirir estos artículos sin procedimientos formales de licitación.
Muchos países también introdujeron pagos por adelantado a los proveedores de servicios sanitarios para compensarles por el aumento de la demanda debido al COVID-19. Cuando los organismos compradores pudieron operar al margen de las normas habituales de gestión de las finanzas públicas, con modalidades de gasto flexibles y la posibilidad de reasignar fondos entre las partidas presupuestarias existentes, los proveedores de servicios sanitarios pudieron acceder a los fondos con mayor facilidad y la respuesta general fue, en general, más ágil. Este fue el caso de Filipinas, donde los hospitales pudieron beneficiarse de anticipos de PhilHealth, la agencia de compras. PhilHealth adelantó los fondos mediante un mecanismo basado en los casos. El importe se estimó multiplicando por 90 días el valor medio de los siniestros del año anterior. Hasta agosto de 2020, se había proporcionado un total de 9.300 millones de ECL en anticipos de efectivo a hospitales y centros sanitarios para aliviar las presiones financieras.
En China, se asignó un total de 19 400 millones de yuanes en anticipos de fondos de seguros locales a proveedores de servicios sanitarios hasta mayo de 2020, incluidos 3 700 millones de yuanes para Hubei. China también ajustó su política global de pagos presupuestarios. Todos los gastos derivados del tratamiento del COVID-19 se excluyeron de la cuota presupuestaria anual de los hospitales y fueron cubiertos por separado por los fondos del seguro. En Alemania, se introdujeron medidas federales para apoyar a los hospitales y ampliar la capacidad de las unidades de cuidados intensivos (UCI), entre ellas primas para los hospitales que ampliaran la capacidad de las UCI y pagos compensatorios por pérdida de ingresos debido a un menor uso de camas.
La capacidad de contratar y gestionar al personal de forma más flexible ha sido un factor clave para el éxito en algunos países. En Portugal, se autorizó a los centros del Servicio Nacional de Salud a contratar directamente a personal sanitario mediante contratos renovables de cuatro meses. En Uganda, el Ministerio de Sanidad recibió fondos suplementarios para contratar y desplegar personal de refuerzo durante un período inicial de tres meses. Aunque la gestión flexible del personal puede ser difícil de conseguir, es uno de los factores más decisivos para una prestación eficaz de los servicios sanitarios.
Principales medidas
La mera asignación de más fondos con cargo a los presupuestos hará poco para que los sistemas de gestión de las finanzas públicas respondan mejor a las necesidades sanitarias. En su lugar, los países deben utilizar sus sistemas de forma inteligente para resolver los cuellos de botella, permitiendo que los fondos se destinen rápidamente a las prioridades sanitarias, ejecutando los presupuestos con eficacia y garantizando la rendición de cuentas por los resultados sanitarios.
De cara al futuro, algunos de los mecanismos introducidos durante la respuesta de emergencia a COVID-19 pueden considerarse para necesidades sanitarias no urgentes, necesidades que, por su naturaleza, seguirán evolucionando y requerirán flexibilidad en la gestión de las finanzas públicas. Las experiencias positivas de los países en los que la presupuestación por programas está bien establecida, así como de aquellos con mecanismos de transferencia intergubernamental eficaces y responsables, sugieren que estas características deben formar parte de la agenda de “reconstruir mejor” para lograr acuerdos de financiación sanitaria más resistentes a largo plazo. Además, pueden explorarse mecanismos que permitan la transferencia directa de instalaciones para empoderar a los proveedores a la hora de responder a las necesidades sanitarias, ya sea durante epidemias o en tiempos más normales. Entre los ejemplos de estos mecanismos se incluyen los mencionados anteriormente en esta entrada del blog y los que se han aplicado en otros contextos antes de COVID-19 (por ejemplo, en el mecanismo de financiación directa de los centros de Tanzania, los centros de salud primaria reciben, gestionan y contabilizan directamente los fondos públicos).
Recomendamos tres acciones políticas clave para integrar o ampliar los enfoques de gestión de las finanzas públicas utilizados con éxito durante COVID-19 para hacer que los sistemas sean más adaptables, flexibles y resistentes:
En los casos en que la planificación detallada de las partidas impida el uso eficaz de los recursos, acelerar los esfuerzos para adaptar las estructuras presupuestarias sanitarias a fin de permitir una programación más flexible;
eliminar los cuellos de botella en la ejecución del presupuesto sanitario, mantener enfoques basados en fórmulas para las transferencias intergubernamentales y métodos ágiles de pago a los proveedores de primera línea;
mejorar la rendición de cuentas en el sector sanitario, hacer que los sistemas de información sean más fáciles de usar y responder a las necesidades de seguimiento del gasto sanitario.
Agradecimientos
Agradecemos las aportaciones recibidas de Claudia Pescetto (Oficina Regional de la OMS para las Américas) por Argentina, Chile y República Dominicana; Ding Wang (Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental) por China; Gao Chen (OMS China) por China; Ronald Tamangan (Oficina Regional de la OMS para el Pacífico Occidental) por Filipinas; Marife Yap, Ian Nuevo y Pura Angela Wee-Co (Thinkwell) por Filipinas; Jonatan Daven (Tesoro Nacional, República de Sudáfrica) por Sudáfrica; Neil Cole (Collaborative Africa Budget Reform Initiative) por Sudáfrica; y Kingsley Addai Frimpong (OMS Ghana) y Ernest Sekyere (Ministerio de Finanzas, Ghana) por Ghana.
(imagen de crédito: Shutterstock/Dean Drobot)
