Los gobiernos de todo el mundo se apresuran a conseguir equipos de protección individual, kits de pruebas, ventiladores y oxígeno. Pero en la primera línea de la prestación de servicios en Kenia, también oímos hablar de funcionarios sanitarios locales y gestores de centros que necesitan dinero para cosas más mundanas, como combustible para las ambulancias y tiempo de antena para la comunicación por teléfono móvil para coordinar la respuesta. Aunque el Gobierno de Kenia reasigne los fondos existentes y movilice recursos adicionales para hacer frente a la pandemia, es imperativo que los fondos lleguen a los centros sanitarios. Y que los centros sanitarios tengan autoridad para gastar esos fondos en cubrir los gastos básicos. El hecho de que esto no esté ocurriendo pone de manifiesto los problemas subyacentes de los sistemas sanitarios que existían antes de COVID-19.
Recientes comentarios han empezado a explorar las dimensiones de financiación sanitaria de la respuesta COVID 19. Algunos han ofrecido estimaciones sobre la cantidad de fondos adicionales que necesitan los PBI y los PIM para responder a la pandemia, y han comparado esa necesidad con la financiación nacional disponible. Otros han aportado ideas sobre las formas en que los países pueden maniobrar dentro de los sistemas existentes de gestión de las finanzas públicas (GFP) para aumentar el presupuesto destinado a la salud, así como orientaciones sobre las decisiones clave en materia de financiación sanitaria en las que deben centrarse los países para responder de forma coherente a la pandemia. Ofrecemos reflexiones de Kenia para explorar cómo algunos de estos procesos se están desarrollando en la práctica, centrándonos en el flujo de fondos del Gobierno Nacional a los gobiernos de los condados, y de los gobiernos de los condados a los centros sanitarios.
Capacidad de los gobiernos de los condados para asignar recursos a la respuesta
La ley de gestión de las finanzas públicas de Kenia (sección 110 -115) permite a los gobiernos de los condados crear un fondo de emergencia, que puede activarse durante una catástrofe sin necesidad de ninguna otra acción legislativa. Aunque algunos condados han activado esos fondos, muchos no lo han hecho. Para gastar más allá de esos fondos de contingencia, las asambleas de los condados tienen que aprobar presupuestos suplementarios. Esto ha sufrido retrasos, en parte debido al toque de queda nacional, la prohibición de reuniones, las restricciones de viaje y las medidas de distanciamiento físico. Independientemente de que los condados recurran a sus fondos de emergencia o a nuevos fondos asignados, todos dependen de las transferencias del gobierno nacional para financiar sus presupuestos. Dado el historial de retrasos en los desembolsos, los condados han pedido al Tesoro que garantice la puntualidad de las transferencias.
Flujo de fondos a los proveedores sanitarios
El hecho de que el condado disponga de fondos para gastar en la respuesta al COVID no garantiza que los fondos lleguen a los centros sanitarios. Kenia pasó a un sistema de gobierno descentralizado en 2013. Los recién creados gobiernos de condado controlan todos los centros sanitarios de primaria y secundaria del sector público. Según la ley PFM (sección 109), todos los fondos recaudados por las instalaciones públicas deben remitirse al gobierno del condado, a menos que el condado apruebe legislación que permita a las instalaciones recibir y retener fondos. Antes de la descentralización, los centros de salud recaudaban ingresos de las tarifas de los usuarios y los reembolsos de los seguros, que utilizaban para pagar gastos como los trabajadores eventuales, el mantenimiento de las instalaciones y los productos básicos durante el desabastecimiento. Sus presupuestos de funcionamiento también financiaban las actividades de los equipos de gestión de los centros de salud y los esfuerzos de divulgación comunitaria. Tras la descentralización, la mayoría de los condados pasaron a centralizar todos los ingresos en las arcas del condado a expensas de los centros sanitarios, especialmente los hospitales. Aunque se supone que el gobierno del condado paga directamente los costes de las instalaciones, en la práctica esto es poco fiable y lento. Algunos condados han promulgado leyes para crear “fondos de mejora de instalaciones” en los que se recaudan los ingresos de las instalaciones, que luego son utilizados por éstas. Pero los condados que tienen estos acuerdos son la excepción y no la norma. La mayoría de los centros sanitarios públicos de Kenia dependen de los gobiernos de los condados para sufragar las necesidades más básicas.
Los dos autores de este blog estamos asociados a programas de trabajo para reforzar las compras sanitarias a nivel de condado en Kenia. En esencia, se trata de que los condados gasten mejor el dinero destinado a sanidad y vinculen sus asignaciones al rendimiento de los proveedores. Cada vez más, se trata también de abogar por que los gobiernos de los condados concedan mayor autonomía financiera a las instalaciones públicas. COVID 19 subraya además la necesidad de que Kenia refuerce los acuerdos de compra de modo que, entre otras cosas, permitan a los centros públicos gastar fondos rápidamente (pero con responsabilidad) en lo que necesiten para prestar servicios sanitarios con eficacia, en circunstancias normales y durante COVID 19.
Nirmala Ravishankar (ThinkWell, EE.UU.) y Edwine Barasa (KEMRI Wellcome Trust, Kenia). Los autores agradecen a Boniface Mbuthia, Shano Guyo, Daniel Koech y Felix Murira sus aportaciones.
