La pandemia de COVID-19 está sacudiendo los cimientos de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Al arrojar luz sobre riesgos latentes o problemas de los que no éramos conscientes, la crisis es una prueba importante para nuestros marcos analíticos, la forma en que hemos estructurado nuestros programas de aprendizaje, nuestras políticas y nuestras acciones. COVID-19 y la crisis financiera que ha desencadenado para el sector hospitalario nos invitan a examinar la financiación de la sanidad desde el punto de vista de los establecimientos sanitarios. La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Hospitales aúnan esfuerzos para identificar posibles soluciones que garanticen el futuro de los hospitales autónomos y su mejor contribución al objetivo de la cobertura sanitaria universal (CSU).
Bruno Meessen (OMS) y Eric de Roodenbeke (FIH)
En las últimas décadas, nuestra comprensión colectiva de la financiación de los sistemas sanitarios ha avanzado considerablemente. Hace veinte años, adoptamos el punto de vista del administrador del sistema sanitario y desarrollamos una comprensión amplia y detallada de las funciones esenciales de cualquier sistema de financiación sanitaria (recaudación de recursos, puesta en común y compra de servicios). Este marco ha inspirado, estructurado y apoyado acciones y reformas en muchos países. Los países de renta baja y media (PRMB), por ejemplo, han empezado a estudiar cómo utilizar la función de contratación para influir en el rendimiento de los proveedores. Poco después, adoptamos la perspectiva de los hogares y nos dimos cuenta de que, además del problema bien documentado del acceso financiero, existía el problema del gasto sanitario catastrófico. Hoy en día, la protección financiera se vigila en todo el mundo y es un elemento clave del objetivo de desarrollo sostenible de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU).
Los centros sanitarios como empresas
Aunque hemos prestado mucha atención al modo en que los organismos compradores (ministerios de sanidad, aseguradoras, etc.) pueden influir en el comportamiento de los proveedores a través de los métodos de pago, hemos pasado por alto el hecho de que muchos proveedores sanitarios y otros agentes especializados (por ejemplo, distribuidores de medicamentos, laboratorios) son empresas, es decir, organizaciones autónomas responsables de su propia viabilidad económica (utilizamos este término en el sentido amplio de la economía de las organizaciones : también abarca entidades como hospitales públicos autónomos o centros sanitarios privados sin ánimo de lucro, por ejemplo). Esto tiene implicaciones directas para la financiación de la sanidad. El capital debe financiarse. Como recordatorio, el capital va más allá de la infraestructura y el equipamiento, también abarca las existencias y el efectivo. La mayoría de los que nos dedicamos a las finanzas sanitarias no estamos familiarizados con los mecanismos de captación de capital, el control de su consumo, el seguimiento de los flujos de caja y la respuesta a los déficits de tesorería… Siempre hemos dado por sentado que el capital circulante no era un problema (¿quizá porque gran parte de nuestro pensamiento colectivo se ha centrado en el MRFP, donde los centros sanitarios públicos no pueden pedir préstamos bancarios y nunca dejan de pagar? Pero esto también forma parte de la financiación sanitaria.
Estos supuestos ya no se cumplen. En todo el mundo, la crisis COVID-19 ha sometido a los establecimientos sanitarios independientes, y a los hospitales en particular, a una presión financiera sin precedentes. La Asociación Americana de Hospitales calcula que las pérdidas financieras de los hospitales estadounidenses durante los cuatro primeros meses de la crisis ascendieron a 202.600 millones de dólares. Para algunos establecimientos sanitarios autónomos, el riesgo de insolvencia es inminente: debido a la falta de liquidez (sobre todo por la fuerte reducción de ingresos provocada por el internamiento, pero también por el aumento de los costes), no podrán reembolsar determinadas cantidades que deben: a su personal por el trabajo realizado durante el último mes, a la Seguridad Social por la cobertura de sus empleados, a sus proveedores por determinados equipos médicos o medicamentos, a los bancos por los préstamos que han suscrito para determinadas inversiones importantes, etc.
Para superar la crisis, muchos establecimientos sanitarios tendrán que recortar gastos (por ejemplo, despedir a parte del personal) u obtener una línea de crédito de un banco, un reescalonamiento de sus reembolsos a los acreedores o una inyección de fondos de los accionistas. Aquellos que no dispongan de activos suficientes para pagar sus deudas entrarán en quiebra, lo que posiblemente desemboque en la venta de activos y el cese total de las actividades. No se trata sólo de clínicas privadas pequeñas y descapitalizadas: antes de COVID, los hospitales públicos de los países de la OCDE ya se encontraban en una situación financiera crítica, con una elevada masa salarial, una pauta general de recortes de la inversión y una deuda creciente. En Francia, por ejemplo, la deuda consolidada de los hospitales públicos ascendía ya a 30.000 millones de euros. En el PFMR, el endeudamiento era probablemente un problema menor, pero el modelo económico de muchos hospitales también se ve comprometido por el descenso de la utilización y los costes adicionales derivados de la respuesta.
Tenemos que comprender mejor las condiciones preexistentes en los distintos contextos, identificar las implicaciones de la crisis actual y garantizar que las soluciones se inscriban en un marco más amplio en el que los hospitales estén alineados con el objetivo de la CSU.
Las primeras lecciones
Los gobiernos no se quedarán de brazos cruzados ante el colapso de su sector hospitalario. Elaborarán planes de rescate y probablemente los utilizarán como instrumentos políticos para acelerar la transformación (a veces más de lo necesario) del sector. Desde un punto de vista político, esto planteará cuestiones específicas según el contexto. En muchos PFMR, uno de los problemas es que la colaboración entre las autoridades sanitarias y los proveedores privados ha sido a menudo limitada; en este caso, aún deben crearse mecanismos y plataformas de colaboración. En los países de renta alta y en muchos de renta media, mucho más que la gobernanza general, la cuestión principal será desarrollar soluciones técnicas adaptadas al estatus ya híbrido del sector hospitalario.
Como ilustra un reciente análisis de Wilm Quentin, del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, este ámbito de actuación se solapa en cierta medida con los mecanismos de pago a proveedores (la crisis, por ejemplo, está poniendo en entredicho la excesiva dependencia de algunos sistemas sanitarios nacionales de modelos de financiación basados en la actividad), pero no del todo. El reto actual es gestionar la pérdida de ingresos derivada de la interrupción de las actividades normales y su repercusión directa en la tesorería de los hospitales. Esta es la nueva agenda de la comunidad de financiación sanitaria.
Quentin informa de que algunas de las respuestas han sido innovadoras. “En Alemania, a finales de marzo se aprobó una nueva ley que garantiza que los hospitales recibirán subsidios diarios (560 euros al día) por cada cama vacía hasta finales de septiembre de 2020. En Bélgica, las autoridades federales han establecido un anticipo de tesorería a corto plazo para los hospitales (por valor de 1.000 millones de euros), entre otras cosas para compensar la pérdida de ingresos. En Polonia, los hospitales de la red hospitalaria pública están recibiendo sus pagos mensuales habituales a pesar de una actividad significativamente reducida, y los hospitales fuera de la red pueden solicitar recibir pagos mensuales por servicios contratados en el supuesto de que estos se prestarán más adelante en el año. En la República Checa, donde los hospitales siguen recibiendo sus pagos mensuales habituales, la cuestión del déficit sólo se planteará a finales de año, cuando se liquide la factura anual. En Suiza, los hospitales no reciben compensación económica por la pérdida de ingresos derivada de la cancelación de ingresos electivos. Sin embargo, los hospitales pueden solicitar créditos puente y subsidios por jornada reducida de la misma forma que cualquier otra empresa del país. Si los hospitales solicitan la reducción de jornada, pueden reducir sus costes salariales, y el 80% de la diferencia entre el salario actual de sus empleados y su salario normal será cubierto por el gobierno”.
Estos diferentes ejemplos (tomados del contexto específico de Europa, donde los hospitales autónomos están bien integrados en los sistemas sanitarios públicos) son interesantes. El ejemplo de Alemania demuestra que los mecanismos de pago a proveedores podrían formar parte de la solución. El caso de Bélgica sugiere que quizás se trate ante todo de una cuestión de capacidad de reacción y de gestión de emergencias (aunque habrá que establecer ciertas normas para garantizar un reparto equitativo del fondo de crisis). El caso de la República Checa demuestra que, en algunos casos, los sistemas de financiación existentes ya presentan características positivas. El caso de Suiza muestra que muchas soluciones podrían provenir del amplio abanico de medidas puestas en marcha para las empresas en general.
Los gobiernos pueden ser extremadamente creativos a la hora de idear sistemas de apoyo a las empresas privadas: aplazar el cobro de impuestos, revisar las normas contables, subvencionar o eximir de determinados costes, etc. Estos sistemas y soluciones no se han desarrollado para el sector sanitario, aunque algunos pueden serle más favorables que otros. El sector sanitario presenta una serie de características específicas: la gran proporción de mano de obra en la función de producción, la no volatilidad de las infraestructuras… y, sobre todo, su misión pública.
En su diálogo con los ministerios de finanzas u otros ministerios (por ejemplo, el de trabajo), los ministerios de sanidad también pueden desear adaptar los planes a objetivos específicos. En algunos países, la privatización del sector hospitalario ha adoptado formas extremas en las últimas décadas; es posible que los gobiernos nacionales o locales deseen reinvertir en el sector y recuperar cierto control. En casi todos los países se formularán preguntas estratégicas en el marco del programa “Reconstruir mejor”. ¿Es correcto utilizar dinero público para salvar a todos los hospitales en dificultades, o debería haber ciertos criterios? ¿Deben añadirse condiciones adicionales (por ejemplo, la obligación de fusionarse con otro grupo o de cerrar determinadas actividades)? ¿Deben aplicarse nuevas normas (por ejemplo, la obligación de comunicar determinados datos sanitarios y económicos o mecanismos que conduzcan a una revisión a la baja de los precios)? Los planes de asistencia serán esenciales para la supervivencia de muchos hospitales, pero también podrían ser estratégicos para sentar unas bases mucho mejores…
El número de preguntas es enorme…
El camino a seguir
En las dos últimas décadas, hemos realizado enormes progresos conceptuales y empíricos en la comprensión de cómo los acuerdos de financiación sanitaria pueden contribuir a la cobertura, la eficiencia y la equidad. COVID-19 nos enseña que debemos acelerar nuestro aprendizaje sobre la sostenibilidad de nuestros sistemas sanitarios.
Debemos comprender mejor la financiación de la sanidad desde el punto de vista de los establecimientos sanitarios autónomos y, a partir de ahí, integrarla en una perspectiva global de equidad y eficiencia del sistema sanitario.
En la OMS y la Federación Internacional de Hospitales creemos que este programa no sólo es urgente debido a la crisis actual, sino que también es global y relevante a largo plazo. Cada vez son más los países que han suscrito la agenda de una mayor autonomía de los centros sanitarios, incluido su sector público. Esto plantea una serie de cuestiones estratégicas. ¿Qué grado de autonomía financiera es deseable en un contexto específico? ¿Cuáles son las múltiples implicaciones de esta tendencia mundial, incluso para cuestiones emergentes como la seguridad sanitaria y la desigualdad social? ¿Cómo encaja esta orientación política con el desarrollo de una red integrada de proveedores y el avance hacia el objetivo de desarrollo sostenible de la CSU?
Queremos desarrollar este programa de aprendizaje de forma inclusiva y gradual. En las próximas semanas nos pondremos en contacto con las partes interesadas para definir los problemas y acordar los primeros pasos. Entablaremos un diálogo con las organizaciones nacionales de proveedores de servicios sanitarios afiliadas a la Federación Internacional de Hospitales, pero cualquier organización miembro con mandato para promover los intereses de los hospitales autónomos puede ponerse en contacto con nosotros. Documentar la crisis actual y, lo que es más positivo, las respuestas innovadoras desarrolladas por los gobiernos, las cajas de seguros y los propios hospitales, será una de nuestras prioridades. Prevemos que el programa de aprendizaje requerirá una colaboración interdisciplinar (administración hospitalaria, estudios empresariales, fiscalidad y derecho, etc.); si tiene experiencia en este ámbito, no dude en ponerse en contacto con nosotros. Va a ser un viaje largo y lleno de aprendizaje mientras trabajamos hacia nuestro objetivo común de “Salud para todos”.
