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Kéfilath Bello,  Fadhi Dkhimi,  Y-LingChi, Jean-Paul Dossou,  HélèneBarroy

El 20 de mayo de 2021, la OMS, P4H, el Center for Global Development, el Global Financing Facility (GFF) y la Colectividad organizaron un seminario web titulado ” COVID-19 : ¿qué impacto tiene la agenda de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) en los países africanos ? A partir de los debates que contaron con más de 200 participantes, nuestro equipo profundiza en algunas de las cuestiones e invita a expertos del África francófona a reflexionar colectivamente.

Durante la última década, varios países de renta baja y media (entre ellos muchos del África francófona) han hecho avances considerables hacia la Cobertura Sanitaria Universal (CSU). Estos países han demostrado que una fuerte voluntad política es un requisito previo esencial para lograr este objetivo. Esta voluntad política también debe reflejarse en en una serie de reformas coordinadas orientadas a una mejor movilización de las finanzas públicas para la sanidad, una mayor puesta en común de estos recursos y formas de adquisición de servicios que mejoren la calidad y eficiencia de los servicios sanitarios y garanticen una mayor equidad en su distribución.
 
La pandemia de COVID-19, acentuando las deficiencias de los sistemas sanitarios, recordó la necesidad de reforzar esta agenda. La cuestión del acceso a la asistencia sanitaria para todos ha adquirido así una mayor relevancia en la agenda política. Pero si bien la crisis ha puesto de relieve la necesidad de acelerar los avances hacia la CSU, también podría perturbar las posibilidades de llevar a cabo un proyecto tan ambicioso.  

Más retos en la era de COVID-19 para lograr la cobertura sanitaria universal

Aunque sirvió para recordar la urgencia y pertinencia de garantizar la CSU, la crisis vinculada a COVID-19 puede, paradójicamente, dificultar el avance hacia este objetivo.
 
Disminución de la disponibilidad de recursos públicos

COVID-19 es también una crisis económica que está teniendo, y seguirá teniendo, importantes repercusiones en la financiación pública del sector sanitario en el África subsahariana, al igual que en otras regiones del mundo. En Las proyecciones del Fondo Monetario Internacional (FMI) apuntan a una importante caída del 6,2% del PIB en el África subsahariana en 2022 con respecto a 2020, el doble de la media mundial (3,7%).

Esta contracción de la economía tiene importantes consecuencias desde el punto de vista fiscal, lo que se traduce en una disminución sustancial de los recursos presupuestarios del Estado a corto y medio plazo. En Las proyecciones indican que los ingresos públicos nacionales podrían caer a un nivel inferior al de la crisis de 2009 (al 15,6% del PIB de media en la región según las proyecciones actuales, frente al 18,4% de 2009). Esto se debe no sólo a la disminución de los ingresos fiscales, sino también a la fuerte caída de la capacidad de endeudamiento de los países del África subsahariana, provocada por el deterioro de su credibilidad en los mercados financieros: 23 países se encuentran en dificultades de endeudamiento o en alto riesgo de padecerlas, según el Banco Mundial. las estimaciones del FMI de junio de 2021, frente a las 15 de abril de 2019, como se indica en la Informe anual de la UNECA.
 
Hasta la fecha, no hay certeza de que la reducción de los ingresos públicos vaya a compensarse – al menos en parte – con ayudas públicas externas. Por supuesto, este último  experimentado un aumento mundial sin precedentes en 2020Pero los países donantes, que han pedido grandes préstamos para hacer frente a la crisis sanitaria provocada por COVID 19 y sus consecuencias económicas, van a tener que devolverlos -o seguir pidiéndolos si la crisis continúa- y, por tanto, reducir su gasto público para hacerlo. Laayuda exterior suele ser una de las partidas presupuestarias que más rápidamente se asignan en caso de crisis, porque los responsables políticos -pero también los contribuyentes- la consideran menos prioritaria que otras partidas presupuestarias. Por lo tanto, no es imposible que los países donantes revisen rápidamente a la baja sus compromisos, como ya han hecho en el pasado. Esto ya ocurre en Gran Bretaña , por ejemplo. Si la ayuda exterior disminuye, también se reducirían los fondos disponibles en forma de préstamos bonificados, uno de los mecanismos de ayuda más utilizados, lo que reduciría aún más la capacidad de endeudamiento de los países del África Subsahariana.
 
¿Una reducción de las prestaciones sanitarias ?

Si disminuyen los recursos públicos, es legítimo preguntarse si ello repercutirá en las asignaciones presupuestarias al sector sanitario. Las necesidades del sector han aumentado, pero ¿qué pasa con las asignaciones presupuestarias ? Cabría esperar un aumento legítimo, dadas las necesidades del sector para responder a las secuelas de la epidemia, sin dejar de prestar la atención rutinaria esencial. Sin embargo, los datos analizados muestran que el año 2020 no se caracterizó por un fuerte aumento de las asignaciones presupuestarias para sanidad en los países africanos, en comparación con el año anterior. aumentos significativos en los países de renta alta, por ejemplo. Los datos existentes muestran que las asignaciones presupuestarias han aumentado una media del 10% en la región en 2020. Esta situación puede explicarse por la baja prevalencia de COVID-19 notificada en la región en 2020.
 
¿Y en 2021 ? Es difícil predecir lo que va a ocurrir. Los documentos presupuestarios disponibles parecen apuntar a un aumento moderado de las asignaciones presupuestarias a la sanidad, especialmente en los países de renta baja. Si el gasto público en sanidad era de 8,3 dólares per cápita antes de la COVID-19 (base de referencia de la GHED 2018) en los países africanos de renta baja, las asignaciones presupuestarias aumentarían a 12,8 dólares en 2021. En los países africanos de renta media, estos subsidios pasarían de 92,5 a 94,8 dólares.  El año 2022 y siguientes serán cruciales para proporcionar información sobre la sostenibilidad de los aumentos presupuestarios en el sector.

Los países afectados por la crisis del ébola en 2015 ofrecen una perspectiva interesante sobre este punto. En un país Al igual que en Sierra Leona, el ébola provocó un aumento repentino de la proporción del gasto sanitario nacional en el presupuesto gubernamental, y aunque este nivel no se ha mantenido, sigue siendo hoy más alto que antes de la crisis.
 
Retos estructurales persistentes y un contexto sociopolítico y de seguridad cada vez más difícil

Varias observaciones indican que la pandemia ha exacerbado los retos estructurales a los que se enfrentan los sistemas sanitarios del África francófona. Un estudio de la OMS (finales de 2020) y Otras estimaciones muestran, por ejemplo, que la pandemia ha comprometido seriamente la calidad de la asistencia y la disponibilidad de servicios y personal sanitarios. La protección financiera de los hogares también podría deteriorarse considerablemente, ya que la situación económica actual podría inclinar la balanza a su favor. más de 150 millones de personas que viven en la pobreza extrema para finales de 2021. Además, en muchos países (en los que se dispone de datos), es posible hacerse una mejor idea de lo que está pasando, especialmente en la India), parece que el pago de COVID-19 está asociado a costes significativos para los hogares.

Además de estos retos estructurales, el África francófona se enfrenta a otros nuevos, como el terrorismo, las crisis sociopolíticas y el cambio climático, con consecuencias como el desplazamiento de poblaciones y el debilitamiento de la capacidad de las instituciones estatales. La pandemia también ha hecho resurgir (e incluso exacerbado) la crisis crónica de confianza entre los ciudadanos y los dirigentes políticos, con poca fe en el discurso oficial nacional e internacional. Esto fue especialmente evidente en escepticismo sobre la realidad de la epidemia y desconfianza hacia la vacuna COVID-19. Estas dificultades contextuales podrían actuar como un freno adicional, ya que dejan poco margen de maniobra para poner en marcha las inversiones necesarias para la CSU.

Avanzar a pesar de (y con) COVID-19

A pesar de la COVID-19, varios países africanos francófonos parecen decididos a mantener el rumbo hacia la CSU (o al menos a proseguir los esfuerzos ya iniciados). Benín, por ejemplo, está ampliando su programa de seguro de enfermedad para los más pobres. Lo mismo digo, Togo ha mantenido el rumbo hacia la cocreación de un plan integrado para la CSU y el lanzamiento de un programa de atención gratuita para embarazadas. Los participantes en  dieron ejemplos similares. webinar organizado por la OMS y sus socios en mayo de 2021. Además de sus consecuencias negativas, COVID-19 ha abierto nuevas perspectivas. El impacto de la pandemia en varios sectores de actividad llevó muy pronto a algunos gobiernos a poner en marcha medidas para combatirla. acciones multisectoriales coordinadas al más alto nivel, un planteamiento que desde hace tiempo se propugna con escaso éxito para la atención primaria y la CSU.  Algunos países también han aprovechado estas oportunidades para comprometerse aún más con la CSU.
 
Sin embargo, es probable que los retos descritos conduzcan a una situación en la que aumenten las necesidades, pero disminuyan los recursos para satisfacerlas. A pesar de estos retos, los países no deben dejarse tentar por soluciones que parecen atractivas (aumentar los copagos, por ejemplo), pero que han demostrado ser ineficaces y a veces injustas. Por el contrario, los Estados del África francófona deberán tomar decisiones juiciosas, guiadas por los principios de solidaridad invocados por la CSU. Estas opciones permitirían invertir los recursos disponibles de la forma más eficaz posible, ganarse la confianza de los ciudadanos y reforzar nuestros sistemas sanitarios a largo plazo.

Pero, ¿cómo pueden los países africanos francófonos lograr tal hazaña?

Aunque no es posible prescribir una receta para todos los países, de la experiencia anterior se han extraído una serie de lecciones. Una forma de actuar sería adoptar un enfoque pragmático para identificar los servicios clave de alto valor añadido en los que centrarse inicialmente. Por ejemplo, la reforma “AUGE” en Chile pretende dar acceso a toda la población a un paquete definido de servicios. Este paquete se limitaba inicialmente a los servicios prioritarios, pero se revisa cada dos años en función de los estudios de costes, las prioridades sanitarias del país y el espacio presupuestario. Un enfoque gradual para ampliar los servicios puede ser difícil de aplicar, pero parece el menos arriesgado a corto y medio plazo.
 
Varios expertos en financiación sanitaria debaten actualmente otras líneas de actuación y principios, en particular en un informe publicado en 2019 por la OMS y en un artículo publicado en agosto de 2021. Algunas de estas vías son :  

• Para movilizar recursos, dar prioridad a las fuentes de financiación obligatorias o que puedan recaudarse automáticamente (por ejemplo, impuestos) frente a las contribuciones voluntarias; 

• Para la puesta en común de los recursos, reducir la fragmentación de los fondos para mejorar la capacidad de redistribución de los recursos y mejorar la eficacia;

• Invertir en intervenciones centradas en la población que sean beneficiosas para la salud en general, como agua y saneamiento, impuestos favorables a la salud y un sistema de información y vigilancia epidemiológica de alto rendimiento ;
• Aumentar la previsibilidad plurianual de la financiación pública disponible y hacer más estable el flujo de fondos públicos;
• Aplicar políticas específicas destinadas a aumentar la eficiencia del gasto sanitario (por ejemplo, la compra de medicamentos, que representa una partida presupuestaria importante en todos los países);
• Situar la equidad en el centro de la acción de la CSU adoptando estrategias que garanticen el acceso a los servicios y la protección de las personas vulnerables, por ejemplo, dirigiéndose a determinadas poblaciones y determinados servicios;
• Establecer procesos formales (anclados en la legislación) para adoptar y revisar periódicamente el paquete de prestaciones. Cualquier adición debe basarse, como mínimo, en un análisis de rentabilidad e impacto presupuestario;
• Explicar el paquete de prestaciones al público en términos fáciles de entender, utilizando medios de comunicación adecuados;
• Avanzar progresivamente hacia una compra más estratégica de los servicios sanitarios aumentando con el tiempo el grado en que el pago a los proveedores viene determinado por la información sobre su rendimiento y las necesidades sanitarias de la población a la que atienden;
• Reforzar la acción multisectorial, en particular la colaboración entre las autoridades sanitarias, las autoridades financieras y las autoridades de los sectores con impacto potencial en la salud.

Sean cuales sean las opciones elegidas por los países, las decisiones que se tomen deberán enmarcarse en un diálogo político de alta calidad que incluya a las principales partes interesadas y garantice que las necesidades se tienen realmente en cuenta y que la rendición de cuentas es transparente. Ante la gran incertidumbre que rodea a estas decisiones, los países también tendrán que adoptar una actitud de aprendizajeen la que prueben, evalúen y adapten las estrategias elegidas.

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