Este blog destaca un amplio estudio de los dos últimos planes de vales de salud reproductiva, materna y neonatal (RMNH) en Uganda, realizado conjuntamente por el Ministerio de Sanidad de Uganda y el proyecto de Compras Estratégicas para la Atención Primaria de Salud, ejecutado por ThinkWell con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates.
Autores: Tapley Jordanwood (ThinkWell), Aliyi Walimbwa (Ministerio de Sanidad, Uganda), Anooj Pattnaik (ThinkWell) y Angellah Nakyanzi (ThinkWell).
Guiado por una filosofía de atención primaria de salud (APS), el sistema público de prestación de servicios sanitarios de Uganda está diseñado para ofrecer servicios gratuitos en el punto de utilización, pero el sistema está infrafinanciado e ignora la capacidad del sector privado. Muchos centros públicos carecen sistemáticamente de personal, medicamentos y suministros suficientes para prestar la gama de servicios que se les ha encomendado. En la actualidad, los acuerdos gubernamentales de compra de servicios sanitarios implican a redes de centros públicos y confesionales; sin embargo, no se incluyen los proveedores privados con ánimo de lucro, que constituyen casi la mitad de los centros sanitarios de Uganda. Estos proveedores privados con ánimo de lucro prestan sobre todo servicios de APS y tienen una coordinación mínima con el sistema público. Con opciones limitadas, muchas mujeres no tienen acceso a los servicios esenciales de salud reproductiva, materna y neonatal (SSRN), bien porque los servicios no están disponibles en el sistema público o porque no son asequibles para los proveedores privados.
Así pues, no es de extrañar que el acceso y los resultados de la SSRM no sean óptimos en Uganda. Aunque se han producido mejoras constantes y Uganda se sitúa por debajo de la media del África subsahariana, tanto la mortalidad materna como la neonatal siguen siendo elevadas en comparación con los niveles internacionales. Uganda es el cuarto país del mundo con mayor crecimiento demográfico: se calcula que cada año nacen 1,5 millones de niños y que el 75% vive en zonas rurales. El acceso asequible a una atención materna de alta calidad es un problema importante en Uganda; el 36% de los partos de las mujeres de los dos quintiles de riqueza más bajos tuvieron lugar fuera de un centro sanitario.
Con el apoyo de los donantes, Uganda ha puesto en marcha diversos sistemas de cupones, que ofrecen más de una década de aprendizaje contextualizado sobre la compra de servicios sanitarios que podría servir de base para el propuesto sistema nacional de seguro de enfermedad (NHIS). El Parlamento de Uganda aprobó recientemente el proyecto de ley del NHIS de 2019, que ahora espera la aprobación presidencial para establecer el NHIS como un nuevo mecanismo de financiación sanitaria basado en la demanda. Esta reforma sanitaria fundamental crearía una división entre comprador y proveedor, contrataría a proveedores públicos y privados y establecería un paquete de prestaciones, todas ellas funciones esenciales que los programas de vales aplicaron con éxito a gran escala. Cuando los dos últimos proyectos de cupones llegaron a su fin, el Ministerio de Sanidad ugandés y ThinkWell emprendieron un estudio conjunto y publicaron un extenso informe que documenta el funcionamiento y los resultados de estos sistemas de cupones, con el fin de extraer lecciones para futuros esfuerzos de financiación de la demanda, incluido el planificado NHIS.
Los planes de cupones ugandeses se diseñaron para proporcionar a las embarazadas pobres de las zonas rurales un acceso asequible a servicios esenciales de salud reproductiva y reproductiva de alta calidad. Los dos últimos programas de vales financiados por donantes apoyaron más de 400.000 partos seguros en poco más de tres años. Con una cobertura de 28 (de 135) de los distritos de Uganda, el segundo Proyecto de Vales de Salud Reproductiva de Uganda (URHVP-II) fue financiado por el Banco Mundial a través de la Alianza Mundial para la Ayuda Basada en los Resultados y se desarrolló entre junio de 2016 y octubre de 2019. La actividad Uganda Voucher Plus Activity (UVPA), financiada por USAID, comenzó un poco más tarde, en octubre de 2016, y se prolongó hasta marzo de 2020, abarcando 35 distritos. Creados como compradores independientes de servicios, los planes contaban con equipos de distribuidores de vales en las aldeas que identificaban a las mujeres pobres, les impartían educación sanitaria y luego les vendían vales a precios muy subvencionados. Las mujeres identificadas canjearon sus vales principalmente en centros sanitarios privados con ánimo de lucro contratados de forma selectiva (además de en algunos centros públicos y privados sin ánimo de lucro) para acceder a un paquete de servicios de SSRM. Los sistemas de vales reembolsaban a los proveedores contratados en función de los servicios prestados.
Dentro del fragmentado sistema sanitario de Uganda, los sistemas de vales fueron pioneros en la creación de redes de servicios que integraban centros privados, públicos y sin ánimo de lucro. Los centros contratados selectivamente se organizaron en redes de prestación de servicios para garantizar un acceso asequible, la rendición de cuentas y el cumplimiento de las normas de calidad de los servicios. Un paso fundamental en este esfuerzo fue la vinculación de los proveedores privados con ánimo de lucro a los centros públicos y privados sin ánimo de lucro del sistema sanitario. Las redes de proveedores de los centros de vales facilitaron las acciones de cooperación entre centros, incluida la mejora de los sistemas de derivación para complicaciones y urgencias.
Los proveedores reinvirtieron sus ingresos procedentes de los sistemas de vales para aumentar la capacidad de sus centros y mejorar la calidad de la atención. Al pagar a los centros unas tarifas justas basadas en el coste de la atención, los centros contratados disponían de los recursos y la autonomía necesarios para garantizar una dotación de personal y suministros médicos suficiente para satisfacer la demanda. La combinación de normas de calidad claras, mediciones periódicas, apoyo técnico sobre el terreno y consecuencias contractuales se tradujo en mejoras significativas de la calidad.
Los programas de vales fueron una demostración vívida de lo que se necesita para establecer un mecanismo de financiación de la demanda. Establecer un nuevo mecanismo de financiación que compre los resultados de los servicios requiere nuevas funciones institucionales, modalidades, contratos y sistemas de financiación. Los ejemplos de Corea del Sur y Taiwán han demostrado que años de aplicación de programas de vales pueden sentar las bases para construir un SNIS que respalde los esfuerzos de cobertura sanitaria universal. A medida que Uganda da sus primeros pasos para establecer su propio SNIS, es necesario tomar decisiones críticas para determinar la configuración institucional, el paquete inicial de prestaciones, los contratos de prestación de servicios y los sistemas de gestión de reclamaciones. Los sistemas de vales son una demostración a gran escala de lo que supone crear un comprador del lado de la demanda. Estas experiencias han generado pruebas fehacientes que informarán las decisiones de Uganda a la hora de establecer el NHIS en el futuro.
