El EMR muestra iniciativas a gran escala, financiadas con fondos nacionales, de compra de asistencia sanitaria privada por parte del gobierno. Se están llevando a cabo esfuerzos formalizados de administración para lograr una mejor calidad y unos pagos más eficientes. La necesidad pendiente es establecer una dirección nacional coherente. El diálogo con el sector privado y el intercambio de ejemplos prácticos surgen como nuevas necesidades importantes destacadas por los países.
¿Cómo y dónde puede encauzarse el panorama de la Región del Mediterráneo Oriental de compra pública de asistencia sanitaria privada hacia los objetivos sanitarios nacionales de Cobertura Sanitaria Universal?
La Región del Mediterráneo Oriental (REM) cuenta con un importante mercado de proveedores privados formales de asistencia sanitaria, que coexisten con los proveedores del sector público. Los proveedores privados representan más del 70% de la utilización en algunos países de renta baja y media, entre el 30 y el 40% de la utilización en muchos países de renta media alta, y se utilizan cada vez más en los países de renta alta (informe PSE for UHC). En varios condados del EMR existen importantes iniciativas a gran escala diseñadas, gestionadas y financiadas por el estado para la compra de asistencia sanitaria privada, junto con intentos más vagamente estructurados de participación del sector privado.
A partir de la información obtenida de 16 estudios de casos de países encargados por la Oficina Regional de la OMS para el Mediterráneo Oriental (EMRO) sobre la evaluación del sector privado para la CSU, este blog presenta las modalidades contextuales de las iniciativas de compra, los esfuerzos de gestión invertidos hasta ahora y las necesidades de capacidad subrayadas por los países para gestionar la compra de asistencia sanitaria privada de forma más estratégica hacia el bien público.
Modalidades de compra de asistencia sanitaria privada
Las iniciativas de seguro y la contratación autónoma son las dos principales modalidades históricamente desplegadas para la compra de asistencia sanitaria privada por parte de los Estados mediante financiación nacional. La asistencia hospitalaria se adquiere a través de iniciativas de seguros significativamente grandes en nueve países. Además, los servicios especializados, de detección de enfermedades o de atención primaria se adquieren mediante iniciativas de contratación independientes en 15 países. En la práctica, hay poca armonización entre ambas iniciativas, lo que hace que se pierdan oportunidades de complementar el seguro nacional con la atención primaria y el control de enfermedades.
En los acuerdos de compra se inscribe una amplia gama de proveedores privados, desde hospitales con acreditación ISO a hospitales pequeños y medianos, redes de laboratorios, consultas de medicina de familia creadas por organizaciones sin ánimo de lucro y médicos generalistas. Los beneficiarios de la asistencia sanitaria privada adquirida por el Estado incluyen tanto a los pobres como a los que no lo son, con un enfoque predominante en la ampliación del acceso en lugar del acceso sólo para los pobres.
Los proveedores privados que participan en las iniciativas de seguros en RME son remunerados mediante pagos por volumen de casos, pero los países están luchando por gestionar la escalada de costes con los proveedores privados. Algunos países han respondido introduciendo copagos para acceder al proveedor privado o limitando el uso del proveedor privado sólo a los beneficiarios más privilegiados. A los proveedores privados contratados a través de iniciativas independientes se les suele pagar con presupuestos globales, lo que facilita el desembolso administrativo, pero cada vez hay más casos de insatisfacción en los gobiernos por no poder exigir responsabilidades a los proveedores privados. Se han introducido métodos más sofisticados que implican la capitación segregada por proveedores y servicios en los países RME que dependen significativamente de la sanidad privada.
Ecosistema de gestión local
La compra de asistencia sanitaria privada en la RME ha proliferado bajo diferentes impulsos políticos, leyes, estructuras organizativas y mejores prácticas autocomprobadas para garantizar la calidad, lo que crea retos de fragmentación, pero al mismo tiempo el interés político y el trabajo preliminar existente ofrecen oportunidades para realizar esfuerzos de compra más estratégicos en el futuro.
Los acuerdos operativos han proliferado rápidamente superando a las políticas nacionales, que todavía necesitan ponerse al día para proporcionar un enfoque direccional. Agendas dispares de protección financiera a la asistencia sanitaria, búsqueda de una prestación sanitaria más eficiente y crecimiento económico por el turismo médico han impulsado la compra de asistencia sanitaria privada, cada una vinculada a un conjunto diferente de partes interesadas y marcos jurídicos.
El mandato legal para la compra de asistencia sanitaria privada está bien establecido en la RME, donde el seguro y la contratación están en marcha, pero la mitigación del riesgo y la vinculación de la calidad con la compra de servicios requieren atención en el futuro. En varios países con RME existe una garantía de calidad obligatoria para los centros sanitarios privados, pero el énfasis en la aplicación estatal, en lugar de la imagen positiva y la acreditación independiente, limita el cumplimiento por parte del sector privado. La gestión de las compras se gestiona de forma más independiente dentro de los programas de seguros, mientras que la contratación autónoma suele ser gestionada directamente por los ministerios de sanidad, lo que crea un posible conflicto de intereses.
Las unidades y funciones de tutela están dispersas por diferentes secciones del ministerio de sanidad, y a veces incluso gestionadas por otros ministerios, lo que dificulta la tutela de los cambios en todo el sector sanitario. El creciente interés por la compra de servicios privados está encabezado por el liderazgo ejecutivo y las reformas nacionales, y los ministerios de sanidad a menudo responden, en lugar de liderar, el compromiso del sector sanitario privado.
De cara al futuro: necesidades de capacidad de los países para adquirir servicios sanitarios privados
Las dos necesidades más expresadas en los países de renta baja, media y alta fueron aclarar el propósito de la participación del sector privado y vincular la regulación de la calidad con la compra.
La experiencia en modalidades de pago y gestión de riesgos, así como la inversión en estructuras de administración especializadas, constituyeron el tercer conjunto de necesidades. Es importante señalar que el apoyo político y el espacio fiscal no fueron las cuestiones más prioritarias en varios países del REM, sino que la coherencia direccional, una mejor comprensión del sector privado y la consolidación de la experiencia en la gestión surgieron como los principales retos para una ejecución más impactante.
Conclusión
La compra de asistencia sanitaria privada se está implantando en la RME, beneficiándose de: financiación nacional, creciente apoyo político e iteraciones locales impulsadas por los países. Sin embargo, se ve limitado por un enfoque operativo centrado en los medios y no en el objetivo final de la política. Los países de la RME que tienen iniciativas desde hace tiempo, así como los que tienen iniciativas emergentes, necesitan nuevos esfuerzos específicos para construir un enfoque direccional vinculado a la CSU, así como nuevas plataformas y capacidades para comprometerse con el sector privado. Es necesaria una mayor cohesión para crear vínculos complementarios entre los seguros y la contratación autónoma. Las demandas de los países de intercambio de ejemplos prácticos y diálogo abierto deben ser el eje central del futuro apoyo técnico. Las lecciones extraídas pretenden contribuir a una agenda regional de administración para apoyar la compra de servicios privados como parte del compromiso de la CSU 2030, basándose en los puntos de entrada locales existentes.
