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Sobre el autor: Naoki Ikegami es profesor emérito de la Universidad de Keio, Tokio.

Japón controla los costes de la asistencia sanitaria con un sistema de tarifas que fija los precios y las condiciones de facturación. Las tarifas se revisan cada dos años para alinearlas con los objetivos políticos. Los recortes anuales de los precios de los productos farmacéuticos y los dispositivos crean espacio fiscal para las áreas prioritarias. Este planteamiento podría inspirar a otros países.

Basándose en su código ético profesional para ofrecer lo mejor a sus pacientes, los médicos recetan medicamentos, ordenan pruebas, deciden si los pacientes son ingresados o dados de alta de los hospitales y cuándo. Estas decisiones pueden tener un efecto inflacionista en los gastos sanitarios. Así pues, hay que encontrar un término medio entre el deber profesional de prestar la mejor atención a los pacientes y la cantidad que el gobierno presupuesta para la asistencia sanitaria. Este reto ha provocado largas listas de espera para los servicios financiados con fondos públicos, lo que, a su vez, ha llevado al desarrollo de servicios sanitarios financiados con fondos privados. Sin embargo, Japón ha conseguido contener el gasto sanitario a la cantidad presupuestada por el gobierno sin que las listas de espera se hayan convertido en un problema político.

Esto se ha conseguido aplicando el baremo de tarifas del gobierno para cubrir no sólo los servicios médicos y hospitalarios, sino también los productos farmacéuticos y los dispositivos.

Todos los años se reducen los precios de los productos farmacéuticos y los dispositivos. Cada dos años, Japón revisa el baremo de honorarios para contener los costes e incitar a los médicos a prestar servicios acordes con los objetivos políticos. Por ejemplo, para satisfacer las necesidades de una sociedad que envejece rápidamente (las personas de 65 años o más constituyen actualmente el 30% de la población de Japón), Japón ha introducido nuevas tarifas, como por ejemplo para prestar cuidados al final de la vida en la comunidad y para que los médicos de atención primaria consulten con los gestores de cuidados a largo plazo. Aunque los médicos de hospital reciben un salario fijo, la mayoría aspiran a ocupar o ocupan actualmente puestos de alta dirección, incluido el de director de hospital, de modo que se esfuerzan por aumentar los ingresos y reducir los costes.

La revisión de la tabla de tarifas comienza con la fijación de la tasa de revisión global. Esto lo decide el primer ministro porque la tasa determina los gastos sanitarios del siguiente año fiscal, de los que el gobierno nacional subvenciona una cuarta parte. Esta cuarta parte constituye una décima parte del presupuesto del Estado. El índice de revisión global refleja el índice de revisión ponderado por volumen de todos los honorarios médicos y hospitalarios y los precios de todos los productos farmacéuticos por los que los planes de seguro social de enfermedad reembolsan a farmacias y hospitales. Los factores no relacionados con los precios -el envejecimiento de la población y el COVID-19, por ejemplo- también aumentan los gastos y se tienen en cuenta en el cálculo.

El impacto más significativo sobre el índice de revisión global es la medida en que se reducen los precios farmacéuticos. Sus reducciones proporcionan el espacio fiscal necesario para permitir pequeños aumentos en las tarifas de los servicios.

Los precios farmacéuticos disminuyen mediante el siguiente proceso.

Las farmacias y los hospitales exigen descuentos a los mayoristas. Las empresas farmacéuticas aceptan descuentos para aumentar las ventas. El gobierno realiza una encuesta sobre el precio y el volumen de ventas de cada producto que los mayoristas venden a farmacias y hospitales antes de la revisión. Basándose en el precio de mercado ponderado por volumen de cada producto, se reduce el precio de tarifa. Además, el precio de tarifa de un producto recién lanzado se reduce si sus ventas reales superan la cantidad estimada por el fabricante. Estas revisiones han provocado una espiral a la baja de los precios de tarifa de los productos farmacéuticos. Los precios de los dispositivos se reducen de forma similar, salvo que los precios se fijan por grupos funcionales, como los stents. Esto se debe a que la mejora de los dispositivos podría ser un proceso continuo, lo que dificultaría el seguimiento de su precio de mercado.

Paralelamente a la fijación de la tasa de revisión global del baremo de honorarios, el Ministerio de Sanidad mantendrá conversaciones con las organizaciones de médicos y hospitales sobre la revisión de las tasas y condiciones de facturación de honorarios. Las condiciones determinan el volumen de ventas de cada artículo. El impacto de la revisión de la tarifa de cada artículo en los gastos totales se calcula a partir del número de unidades reembolsadas por dicho artículo. Estos datos están disponibles en el conjunto de datos de reclamaciones del gobierno. En general, si los datos demuestran que el volumen de ventas de un artículo aumentó más de lo esperado, se bajaría la tarifa del artículo y se podrían hacer más restrictivas las condiciones de facturación. Al hacer estas revisiones, el Ministerio de Sanidad de Japón discute los detalles con las organizaciones de proveedores, lo que puede llevar a ajustar la cuota o las condiciones de facturación del artículo. Aunque las organizaciones de proveedores se opondrían a revisiones que redujeran sus ingresos, no quieren que un grupo amplíe su cuota de reembolso de honorarios a costa de otro. También entienden que todas las revisiones artículo por artículo deben hacerse dentro del límite presupuestario fijado por la tasa de revisión global.

En la revisión de la tabla de tarifas, la tarifa y las condiciones de facturación tienen la misma importancia, de ahí que se detallen las condiciones.

Por ejemplo, para facturar una tomografía por emisión de positrones (PET), un hospital debe tener radiólogos formados y servir de centro de referencia regional. Estas condiciones han restringido el número de tomografías PET. En cambio, cuando se incluyeron en la lista las tomografías computarizadas (TC), las condiciones de facturación no se establecieron con rigor. Las tarifas relativamente elevadas hicieron que aumentara su número. Sin embargo, posteriormente se han reducido las tarifas de las tomografías computarizadas de baja densidad de imagen, lo que ha obligado a los fabricantes a bajar el precio de compra o alquiler de este tipo de tomografías. En atención primaria, se han aumentado las tarifas y se han perfeccionado las condiciones de facturación por la prestación de cuidados al final de la vida en el domicilio.

También se revisan las tarifas hospitalarias. La atención se ha centrado en las ratios de personal de enfermería por cama, y las tarifas se han escalonado en función de la ratio. Los hospitales con mayor proporción de enfermeras por cama cobran tarifas más altas. La tarifa escalonada se introdujo en respuesta a las reformas realizadas por las fuerzas de ocupación tras la Segunda Guerra Mundial. Antes de las reformas, las enfermeras se centraban en ayudar a los médicos, mientras que las familias cargaban con la responsabilidad del cuidado de los pacientes. Los proveedores difieren sobre esta cuestión. La Asociación Médica Japonesa, que representa los intereses de los hospitales más pequeños propiedad de médicos, que tienen dificultades para contratar enfermeras, se ha opuesto al pago de tasas más elevadas a los hospitales con mayor proporción de enfermeras por cama, mientras que la Asociación Japonesa de Enfermería ha presionado con éxito para que se amplíen las tasas más elevadas a los hospitales que tienen mayor proporción de enfermeras por cama.

Las condiciones de facturación y el control del cumplimiento son aspectos críticos del sistema sanitario japonés, ya que controlan el volumen de cada partida. El cumplimiento se revisa en tres pasos:

1. Revisión paritaria de las solicitudes. Al final de cada mes natural, los proveedores presentan sus reclamaciones a la oficina regional de los planes de seguro social de enfermedad. Las solicitudes se procesan y se comprueba que no haya errores administrativos, y luego las inspecciona un panel de médicos locales a los que se paga por revisar las solicitudes en su especialidad respectiva. El panel deniega el pago si los servicios prestados no cumplen las condiciones de facturación establecidas en el baremo de honorarios. Los proveedores pueden impugnar la decisión del panel. Aunque se deniega el pago completo a menos del 1% de las reclamaciones facturadas, la revisión ha tenido un efecto de señalización en los proveedores.
2. Inspecciones in situ realizadas por el funcionario médico de la oficina regional del ministerio de sanidad, cada tres a ocho años. Los centros que tuvieron problemas en la inspección anterior reciben visitas más frecuentes. El funcionario médico solicita los historiales médicos de los pacientes correspondientes a unas 50 reclamaciones presentadas por el centro -clínica u hospital-, que el funcionario médico selecciona para su inspección. Si la inspección revela que no se cumplían las condiciones de facturación para alguno de los artículos, el proveedor debe revisar todas las reclamaciones presentadas en los seis meses anteriores y devolver la totalidad del importe reembolsado de las reclamaciones en las que se haya facturado un artículo de forma inadecuada. Por ejemplo, para facturar la tasa por dar instrucciones a pacientes con diabetes sobre cambios en el estilo de vida, los historiales médicos deben mostrar no sólo las instrucciones, sino también la reacción de los pacientes a ellas. Si el importe facturado devuelto por el proveedor es inferior al esperado, un representante de la oficina regional inspeccionará más estrictamente todos los historiales médicos pertinentes.
3. Auditoría. Si una visita in situ revela falsificaciones intencionadas de las solicitudes, la inspección in situ se convierte en una auditoría. Sobre la base de la auditoría, los médicos y centros pertinentes pueden ser excluidos de la lista aprobada de proveedores del seguro social de enfermedad. Esto conllevaría el cierre del centro o la inhabilitación del médico para prestar servicios en el marco del seguro social de enfermedad, o ambas cosas.

Este proceso de varios pasos es relativamente barato de mantener, con unos costes que ascienden a menos del 1% del importe total facturado. Estos costes no incluyen el coste que supone para los proveedores presentar la reclamación y responder a las decisiones tomadas en el proceso de revisión.

El impacto del baremo de tasas ha sido triple.

1. Los gastos sanitarios se han contenido relativamente sin que las listas de espera se convirtieran en un problema político. Según los datos sanitarios de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (2024), Japón tiene la tercera proporción más baja de gastos sanitarios totales respecto al PIB entre los países del G7, mientras que antes tenía la más baja. Este aumento refleja el envejecimiento de la población japonesa, con la mayor proporción de personas de 65 años o más respecto a la población total entre los países del G7, y que Japón cuenta con un seguro de cuidados de larga duración (LTCI) generosamente financiado desde su implantación en 2000. Los gastos en LTCI, excepto los gastos de apoyo a las actividades instrumentales de la vida diaria, como preparar las comidas, se incluyen en los gastos sanitarios totales de la OCDE. Los datos del gobierno japonés muestran que los gastos en LTCI como proporción de los gastos sanitarios han aumentado de una décima parte en 2000 a casi una cuarta parte en 2020.
2. La reducción de los precios farmacéuticos a los que el seguro social de enfermedad reembolsa a las farmacias y hospitales ha sido clave para contener los costes. Las empresas farmacéuticas han estado dispuestas a hacer descuentos a los mayoristas para aumentar las ventas. Se trata de un raro ejemplo de competencia que funciona en la sanidad. El ahorro conseguido con estas reducciones proporciona espacio fiscal para financiar nuevas tecnologías y listar nuevas tarifas en áreas prioritarias como la atención al final de la vida en la comunidad.
3. Las revisiones bienales del baremo de tasas permiten al gobierno responder a nuevas necesidades. Si la revisión de la tarifa y de las condiciones de facturación no conducen al resultado deseado, tanto la tarifa como las condiciones de facturación pueden revisarse en la siguiente revisión de la tarifa. Esto, junto con el papel dominante del sector privado en la prestación de servicios, puede explicar en parte por qué las listas de espera no han sido un problema en Japón. Existen seguros sanitarios privados, pero sus prestaciones se centran en proporcionar prestaciones en metálico para cubrir los gastos imprevistos de hospitalización.

La forma en que se paga a los proveedores en Japón puede servir de modelo para los países de renta alta que tienen cada vez más listas de espera y más afiliados a seguros sanitarios privados. El planteamiento de Japón también podría servir de alternativa para los países de renta media al modelo del Servicio Nacional de Salud británico. La cuestión clave es reestructurar el sistema de pagos para que médicos y hospitales cobren según los precios y condiciones de facturación establecidos en el baremo de honorarios. Aunque pueda haber oposición a este planteamiento por motivos ideológicos y prácticos, el enfoque de Japón muestra cómo podría encontrarse financiación para aumentar las tarifas en atención primaria reduciendo los precios farmacéuticos en función de los precios ponderados por volumen a los que las farmacias y los hospitales compran a los mayoristas. La reforma de los pagos es un proceso continuo que requiere vigilancia para comprobar cómo afecta la reforma al comportamiento de médicos y hospitales.

El autor desea reconocer y agradecer a Kalipso Chalkidou, Hélène Barroy, Fahdi Dkhimi, Alexis Bigeard y Claude Meyer, de la Organización Mundial de la Salud, sus valiosos comentarios.

Otras lecturas

[1] Ikegami, Naoki, ed. Cobertura Universal para un Desarrollo Inclusivo y Sostenible: Lecciones de Japón. Estudio del Banco Mundial. Washington, DC: Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial, 2014.

[2] Ikegami, Naoki. “El pago por servicio: ¿una práctica perversa que hay que erradicar? Revista Internacional de Política y Gestión Sanitarias 4, nº 2 (2015): 57-59.