Francia

La dicotomía ciudad/hospital estructura la oferta, y los medicamentos se regulan específicamente

La mitad de la asistencia se presta en hospitales y la otra mitad en pueblos y ciudades

En cuanto a los centros sanitarios, se distingue entre establecimientos públicos y privados En la ciudad, se distingue entre la asistencia prestada por los profesionales médicos y la prestada por los profesionales paramédicos. La categoría “ciudad” incluye los centros sanitarios, en sentido genérico (más allá de las innovaciones organizativas).

El sistema sanitario se abastece de medicamentos y productos sanitarios, que están sujetos a normativas específicas.

Empresas de la industria farmacéutica que suministran medicamentos y productos sanitarios al sistema sanitario. La Autoridad Nacional Francesa de la Salud (HAS) define el alcance del reembolso basándose, en particular, en la evaluación del servicio médico prestado. El Comité économique des produits de santé (CEPS) negocia con las empresas el precio de los medicamentos y productos sanitarios comercializados.

Nota

Se han utilizado supuestos simplificadores para ilustrar la oferta de servicios sanitarios:

• El diagrama no incluye la asistencia prestada en el contexto de la medicina del trabajo, la medicina escolar, etc.
• El diagrama no incluye los establecimientos médico-sociales.

El seguro de enfermedad, y la CNAM en particular, en el centro del sistema de financiación

La asistencia sanitaria es financiada esencialmente por los asegurados y sus empleadores.

Una parte de la financiación procede de las cotizaciones al seguro de enfermedad, que actualmente pagan únicamente los empresarios y los autónomos, y de la CSG, que paga toda la población (activos, sustitutos, capital, juegos, etc.).

Otra parte procede de otras cotizaciones sociales, impuestos y gravámenes, pagados por los hogares o por las empresas/empleadores.

Por último, está la financiación mediante créditos del Estado (Aide Médicale d’Etat-AME, asistencia urgente, prevención, seguridad sanitaria), más modesta en términos financieros, y que en última instancia procede de los impuestos que pagan los hogares o las empresas.

Recaudan la mayor parte de las cotizaciones a la Seguridad Social y los CSG, así como determinados impuestos (de las organizaciones de seguros complementarios de enfermedad, laboratorios farmacéuticos, etc.).
Las cantidades recaudadas por los demás regímenes de base o por los OC son mucho más modestas.

La DGFiP también desempeña un papel, bien recaudando impuestos destinados al régimen del seguro de enfermedad, bien recaudando impuestos que alimentan el presupuesto del Estado, parte del cual financia el sistema.

El papel principal de la CNAM

Desde 2016, solo existe un régimen básico de seguro de enfermedad y maternidad, Protection universelle maladie (PUMa), gestionado por la CNAM.

Los demás “regímenes” de seguro de enfermedad básico, que gestionan y cubren a poblaciones más reducidas (asalariados y agricultores, ferroviarios, mineros, marineros, militares, notarios…), están integrados en el PUMa, salvo para algunos gastos específicos.

Otros actores desempeñan un papel menos importante. En particular, la protección social complementaria, gestionada en su mayor parte por organizaciones privadas (con la excepción de Alsacia-Mosela), financia alrededor de una sexta parte de todos los gastos sanitarios.

Dirigir el sistema es un asunto complejo y multijugador

El papel del gobierno es proporcionar una dirección general

Prepara – a nivel ministerial – los Proyectos de Ley de Financiación de la Seguridad Social (PLFSS), los Proyectos de Ley de Finanzas (PLF) y los Proyectos de Ley de Programación de las Finanzas Públicas (LPFP). También supervisa las organizaciones de protección social, también a nivel ministerial. Las Agences Régionales de Santé (Agencias Regionales de Salud) – departamentos gubernamentales descentralizados – supervisan (y financian muy parcialmente) los establecimientos sanitarios. Crea agencias especializadas como la Haute Autorité de Santé.

El Parlamento desempeña su función legislativa

Modifica y vota el PLFSS, el PLF y la LPFP, así como las leyes ordinarias relativas al sistema sanitario. Supervisa la aplicación de las leyes. Realiza evaluaciones del sistema sanitario.

Los interlocutores sociales forman parte de la gobernanza del sistema

Los sindicatos profesionales participan directamente en la negociación de los convenios médicos con la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Los sindicatos de trabajadores y las organizaciones patronales forman parte y presiden los consejos de administración de las cajas de seguridad social: firman los COG (convenios de objetivos y gestión) con el gobierno francés, emiten dictámenes sobre proyectos de ley y decretos…

Los ejecutivos locales participan a nivel local

Forman parte de los consejos de administración de los hospitales. Crean centros de salud. Desempeñan un papel importante en la atención sanitaria preventiva. Crearon órganos consultivos para reunir a todos los agentes implicados.