En todo el mundo, la pandemia de COVID-19 está sacudiendo los cimientos de los sistemas sanitarios. Al arrojar luz sobre riesgos o problemas latentes de los que no éramos conscientes, la crisis constituye una importante prueba para nuestros marcos, la forma en que hemos estructurado nuestras agendas de aprendizaje, los planes políticos y la acción. COVID-19 y la crisis financiera que desencadenó para el sector hospitalario nos invitan a examinar la financiación de la sanidad desde la perspectiva de los establecimientos sanitarios. La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Hospitales se asociarán para identificar posibles soluciones que garanticen el futuro de los hospitales autónomos y su mejor contribución al objetivo de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU).
Autores: Bruno Meessen (OMS) y Eric de Roodenbeke (FIH)
En las últimas décadas, nuestra comprensión colectiva de la financiación de los sistemas sanitarios ha progresado mucho. Hace veinte años, adoptamos la perspectiva del administrador del sistema sanitario y desarrollamos un conocimiento amplio y detallado de las funciones básicas de cualquier sistema de financiación sanitaria (recaudación de ingresos, puesta en común y compras). Este marco ha inspirado, estructurado y apoyado acciones y reformas en muchos países. Los países de renta baja y media (PRMB), por ejemplo, han empezado a estudiar cómo utilizar la función de compra para influir en el rendimiento de los proveedores. Poco después, adoptamos la perspectiva de los hogares y comprendimos que, además del problema bien documentado del acceso financiero, existía el problema del gasto sanitario catastrófico. Hoy en día, la protección financiera es objeto de seguimiento en todo el mundo y es un componente clave del Objetivo de Desarrollo Sostenible sobre la cobertura sanitaria universal.
Los centros sanitarios como “empresas
Aunque hemos dedicado mucha atención a cómo las agencias de compra podrían influir en los comportamientos de los proveedores a través de los métodos de pago, hemos pasado por alto el hecho de que muchos proveedores sanitarios y otros agentes especializados (por ejemplo, distribuidores de medicamentos, laboratorios) son empresas, es decir, organizaciones autónomas que son responsables de su propia viabilidad económica (utilizamos este término en el sentido amplio de la economía de las organizaciones: también abarca entidades como hospitales públicos autónomos o centros sanitarios privados sin ánimo de lucro, por ejemplo). Esto tiene implicaciones directas en términos de financiación sanitaria. Hay que financiar el capital. Como recordatorio, el capital va más allá de la infraestructura y el equipamiento, también abarca las existencias y la tesorería. La mayoría de los que trabajamos en la financiación de la sanidad no estamos familiarizados con la mecánica de la obtención de capital, el control de su “tasa de consumo”, el seguimiento del flujo de caja y la solución de su escasez… Hemos asumido que el capital circulante no es problemático (¿quizá porque gran parte de nuestro pensamiento colectivo se centra en los PIBM, donde los centros sanitarios gubernamentales no aceptan préstamos y nunca dejan de pagar?) Hemos asumido que los proveedores de servicios sanitarios “existen” y nunca nos hemos planteado que su mera existencia deba financiarse. Sin embargo, esto también forma parte de la financiación sanitaria.
Estas suposiciones ya no se sostienen. En todo el mundo, la crisis COVID-19 ha sometido a los centros sanitarios autónomos, y a los hospitales en particular, a una presión financiera sin precedentes. La Asociación Americana de Hospitales calcula que las pérdidas económicas de los hospitales estadounidenses en los cuatro primeros meses de la crisis ascienden a 202.600 millones de dólares. Para algunos centros sanitarios autónomos, el riesgo de insolvencia es inminente: debido a la falta de liquidez (derivada principalmente de la importante reducción de ingresos provocada por el cierre, pero también de un aumento de los costes), no podrán devolver el dinero que deben: a su personal por el trabajo realizado durante el último mes, a la seguridad social por el paquete de seguros de sus empleados, a sus proveedores por algunos equipos médicos o medicamentos, a los bancos por los préstamos que pidieron para algunas fuertes inversiones, etc.
Para superar la crisis, muchos centros sanitarios tendrán que reducir sus costes (por ejemplo, personal de bomberos) u obtener una línea de crédito de un banco, un reescalonamiento de sus reembolsos por parte de sus acreedores o una inyección de fondos por parte de los accionistas. Aquellos que no dispongan de activos suficientes para pagar sus deudas, entrarán en quiebra, con el posible resultado de una venta de activos y un cese total de actividades. No se trata sólo de pequeñas clínicas privadas infracapitalizadas: antes de COVID, los hospitales públicos de los países de la OCDE ya se encontraban en una situación financiera crítica, con una pesada nómina, una pauta general de reducción de la inversión de capital y un endeudamiento creciente. En Francia, por ejemplo, la deuda consolidada de los hospitales públicos ascendía ya a 30.000 millones de euros. En los PIBM, el endeudamiento era probablemente un problema menor, pero el modelo económico de muchos hospitales también se ve comprometido por la caída de la utilización y los costes adicionales inducidos por la respuesta.
Tenemos que comprender mejor las condiciones preexistentes en todos los entornos, las implicaciones de la crisis actual y asegurarnos de que las soluciones encajen bien en la agenda más amplia de hospitales aptos para el objetivo de la cobertura sanitaria universal.
Primeras lecciones
En todo el mundo, los gobiernos no observarán pasivamente el hundimiento de la industria hospitalaria. Vendrán con planes de rescate y, probablemente, los utilizarán como instrumentos políticos para acelerar la transformación (a veces muy necesaria) del sector hospitalario. Desde el punto de vista de la política, esto planteará algunas cuestiones específicas en los distintos entornos. En muchos PBI y PIM, uno de los problemas es que la colaboración entre las autoridades sanitarias y los proveedores privados ha sido a menudo limitada; en ellos, aún deben establecerse mecanismos de compromiso y plataformas. En los países de renta alta y en muchos de renta media, mucho más que de gobernanza general, se tratará sobre todo de desarrollar soluciones técnicas adaptadas al estatus ya híbrido del sector hospitalario.
Como ilustra un reciente análisis elaborado por Wilm Quentin, del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, este ámbito de actuación se solapa en cierta medida con los sistemas de pago a proveedores (la crisis, por ejemplo, cuestiona la excesiva dependencia de algunos sistemas nacionales de salud de modelos de financiación basados en los resultados), pero no totalmente. En estos momentos se trata de gestionar el déficit de ingresos que supone la interrupción de las actividades habituales y su consecuencia directa en la tesorería de los hospitales. Este es el espacio para la nueva agenda de la comunidad de financiación sanitaria.
Quentin informa de que algunas respuestas han sido innovadoras. “En Alemania, a finales de marzo se aprobó una nueva ley que garantiza a los hospitales el pago de dietas (560 euros al día) por cada cama vacía hasta finales de septiembre de 2020. En Bélgica, las autoridades federales crearon un anticipo de tesorería a corto plazo para los hospitales (de 1.000 millones de euros), entre otras cosas para compensar las pérdidas de ingresos. En Polonia, los hospitales de la red hospitalaria pública reciben sus mensualidades habituales a pesar de la considerable reducción de su actividad, y los hospitales que no pertenecen a la red pueden solicitar recibir mensualidades por los servicios contratados bajo el supuesto de que se prestarán más adelante durante el año. En la República Checa, donde los hospitales siguen recibiendo sus mensualidades habituales, la cuestión del déficit de ingresos sólo se planteará a finales de año, cuando se liquide la factura anual. En Suiza, los hospitales no reciben compensación económica por la pérdida de ingresos derivada de la cancelación de ingresos electivos. Sin embargo, los hospitales pueden solicitar créditos puente y compensación por trabajo a jornada reducida como cualquier otra entidad empresarial del país. Si los hospitales solicitan trabajo a jornada reducida, pueden reducir sus costes salariales, y el 80% de la diferencia entre el salario actual y el salario normal de sus empleados será cubierto por el gobierno”.
Estos diferentes ejemplos (del contexto específico de Europa, donde los hospitales autónomos están bien integrados en los sistemas sanitarios públicos) son interesantes. El ejemplo de Alemania demuestra que los mecanismos de pago a proveedores podrían formar parte de la solución. El caso de Bélgica sugiere que el problema puede ser sobre todo la capacidad de respuesta y de hacer frente a la emergencia (aun así, serán necesarias algunas normas para un reparto equitativo del fondo de crisis). El caso de la República Checa indica que, a veces, los sistemas de financiación existentes tienen ya características muy afortunadas. El caso de Suiza indica que muchas de las soluciones podrían proceder del amplio conjunto de medidas establecidas para las empresas en general.
En efecto, los gobiernos pueden ser muy creativos a la hora de diseñar planes de apoyo a la empresa privada: aplazar la recaudación de impuestos, remodelar las normas contables, subvencionar o exonerar fiscalmente algunos costes, etc. Estos esquemas y soluciones no están desarrollados para el sector sanitario, algunos podrían ser más favorables para este último que otros. En efecto, el sector sanitario presenta algunas especificidades: la importante proporción de mano de obra en la función de producción, la no volatilidad de las infraestructuras… y, sobre todo, la misión pública.
En su diálogo con los ministerios de finanzas u otros ministerios (por ejemplo, el de trabajo), los ministerios de sanidad también podrían adaptar los planes a algunos objetivos específicos. En algunos países, la privatización del sector hospitalario ha adoptado formas extremas en las últimas décadas; los gobiernos nacionales o locales pueden querer reinvertir en el sector y recuperar parte del control. En casi todos los países se plantearán algunas cuestiones estratégicas en el marco del programa “Reconstruir mejor”. ¿Es pertinente salvar, con dinero público, todos los hospitales en dificultades o debe haber algún criterio? ¿Deberían añadirse algunas condiciones adicionales (por ejemplo, la obligación de fusionarse con otro grupo o de cerrar algunas actividades)? ¿Deben aplicarse nuevas normas (por ejemplo, obligación de notificar algunos datos sanitarios y económicos o mecanismos que conduzcan a una revisión a la baja de los precios)? Estos planes serán clave para la supervivencia de muchos hospitales, pero también podrían ser estratégicos para cimentar mucho mejor la cobertura sanitaria universal…
La cantidad de preguntas es enorme…
Vías de progreso
A lo largo de las dos últimas décadas, hemos avanzado enormemente desde el punto de vista conceptual y empírico en la comprensión de cómo los mecanismos de financiación de la sanidad pueden contribuir a la cobertura, la eficiencia y la equidad. COVID-19 nos enseña que debemos acelerar nuestro aprendizaje sobre la sostenibilidad de nuestros sistemas sanitarios.
Tenemos que entender mejor la financiación de la sanidad desde la perspectiva de los centros sanitarios autónomos, y luego, entendiendo esta perspectiva, integrarla en una perspectiva global de equidad y eficiencia del sistema sanitario.
En la OMS y la Federación Internacional de Hospitales creemos que esta agenda no sólo es urgente debido a la crisis actual, sino que también es global y tiene relevancia a largo plazo. En todas las regiones, un número cada vez mayor de países ha suscrito la agenda de una mayor autonomía de los centros sanitarios, también para su sector público. Esto plantea varias cuestiones estratégicas. ¿Cuál es el grado deseable de autonomía financiera en un contexto específico? ¿Cuáles son las múltiples implicaciones de esta tendencia mundial, también para cuestiones emergentes como la seguridad sanitaria o la desigualdad social? ¿Cómo encaja esta orientación política en el programa de creación de una red integrada de proveedores y de avance hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible de la CSU?
Deseamos desarrollar esta agenda de aprendizaje de forma muy inclusiva y paso a paso. En las próximas semanas nos pondremos en contacto con algunas de las partes interesadas para determinar los problemas y acordar los primeros pasos. Comenzaremos la conversación con las organizaciones nacionales de proveedores de servicios sanitarios afiliadas a la Federación Internacional de Hospitales, pero puede ponerse en contacto con nosotros cualquier organización con mandato para promover los intereses de los hospitales autónomos. La documentación de la crisis actual, y más positivamente, de las respuestas innovadoras desarrolladas por los gobiernos, los fondos de seguros y los propios hospitales será una de nuestras prioridades. Prevemos que el programa de aprendizaje requerirá colaboraciones transdisciplinares (administración hospitalaria, estudios empresariales, fiscalidad y derecho…), si tiene experiencia en este ámbito, no dude en ponerse en contacto con nosotros. Será un largo viaje lleno de aprendizaje para avanzar hacia nuestro objetivo común de “Salud para todos”.
