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Sobre la autora: Ainur Aiypkhanova, MHA, trabajó como directora general del Centro Republicano de Desarrollo Sanitario de 2016 a 2019. En instituto de política sanitaria forma parte del Ministerio de Sanidad de Kazajstán. Fue acusada de preparararn la introducción del seguro social de enfermedad en Kazajstán, una importante reforma. Participó en la elaboración de políticas a escala nacional y dirigió los equipos que llevaron a cabo los preparativos de la reforma.. En 2019 Ainur se convirtió en el director del Departamento de Estrategia y Cooperación Internacional del Ministerio de Sanidad y fue responsable de la planificación y seguimiento de planes estratégicos. Ainur ha trabajado con el P4H Network desde 2017 para promover colaboraciones sobre financiación sanitaria y protección social de la salud entre países de Asia Central y Pascuan Europa.

La característica unificadora de los países postsoviéticos fue el modelo de sistema sanitario de planificación centralizada, pagador único y financiación totalmente pública que lleva el nombre de su autor, Semashko. El llamado modelo Semashko, implantado en los quince países miembros de la URSS décadas antes de su independencia, se basaba exclusivamente en transferencias presupuestarias estatales y en el acceso universal a la atención sanitaria. Se puso un gran énfasis en la atención primaria, apoyada por una red de hospitales que tenían áreas territoriales de servicio claras y un ámbito de servicios definido. Con la independencia, cada país postsoviético ejerció la libertad de definir los objetivos y elegir las tácticas de reforma. Aunque los países compartieron un pasado uniforme antes de su independencia, después tomaron caminos divergentes. Ver cómo cada país afrontó los retos y analizar las lecciones aprendidas en materia de políticas y reformas constituye una apasionante mirada al pasado y a los años venideros.

Ahora, después de tres décadas de soberanía, la mayoría de los países postsoviéticos han adoptado o están iniciando un modelo de seguro social obligatorio de enfermedad (SSH), una forma de financiación sanitaria contributiva. Dos de los tres Estados bálticos (Estonia, Lituania) y cinco miembros de la Comunidad de Estados Independientes (CEI)(Azerbaiyán, Kazajstán, Kirguistán, Moldavia, Rusia) han implantado un modelo obligatorio de SHI, y otros tres miembros de la CEI(Armenia, Tayikistán, Uzbekistán) están probando o planean introducir el SHI. Mongolia, país de Asia Central que siguió un camino similar en el pasado, adoptó la Ley SHI en 1993 y empezó a aplicarla plenamente en 1994. Turkmenistán introdujo en 1996 el seguro de enfermedad voluntario regulado por el Estado, un régimen de seguro de enfermedad contributivo con primas calculadas como porcentajes fijos del salario u otros ingresos que se recaudan en un fondo estatal que el gobierno supervisa. Cuatro de los quince países postsoviéticos no han implantado el SHI obligatorio(Bielorrusia, Georgia, Letonia y Ucrania).

Los argumentos a favor del seguro social de enfermedad obligatorio, a menudo expresados en un diálogo político nacional entre los países de la CEI que adoptaron el SHI, eran varios y estaban interrelacionados.

• El SHI desplaza la función de compra de servicios sanitarios de los ministerios de sanidad a agencias de pago a terceros especialmente diseñadas, lo que también agiliza los procesos de pago.
• SHI desmitifica el paquete de prestaciones. Antes, el paquete no especificaba qué servicios sanitarios estaban incluidos o excluidos. Con el SHI, los paquetes de prestaciones enumeran explícitamente los servicios sanitarios incluidos.
• SHI diversifica las fuentes de financiación y cambia el equilibrio de poder entre las partes interesadas. Lo hace transfiriendo la responsabilidad de pagar por la sanidad y mejorar los resultados sanitarios o mantener una buena salud de un modelo en el que sólo paga el Estado a otro en el que contribuyen tanto el Estado como los particulares y los empresarios. Se trata de un escaparate del cambio de valores, ya que se hace que los individuos compartan la responsabilidad de los costes sanitarios y afines.
• SHI aumenta la eficiencia del sistema sanitario de otras formas, como mediante el control de los costes de la atención sanitaria, la digitalización y la vinculación de la calidad de la atención al pago de los servicios.

En Kazajstán, otro argumento de peso a favor de la reforma del SHI fue el aumento de la financiación sanitaria en un contexto en el que predominaba el sector formal. Empresarios y empleados empezaron a contribuir a la asistencia sanitaria con la puesta en marcha del SHI en 2020. Como resultado, Kazajistán vio una duplicación del gasto sanitario total medido en moneda local en 2019-2020, aumentando la proporción del PIB gastada en atención sanitaria del 2,79% al 3,79% en el primer año de SHI. Además, el gasto de bolsillo se redujo en una cuarta parte, del 34 % en 2019 al 27 % en 2020. Aunque el gasto relacionado con la pandemia COVID-19 contribuyó a estas cifras, no puede explicar por sí solo las mejoras.

El argumento de que el SHI impulsaría la financiación de la sanidad quedó bien demostrado un año después del lanzamiento del plan nacional de SHI en Kazajstán. Sin embargo, ese tipo de éxito puede no durar mucho o no alcanzarse en absoluto. Esta serie de blogpost se inspiró en la constatación del autor de que la euforia inicial por los buenos resultados iniciales puede desvanecerse a medida que los rendimientos y resultados decrecientes del nuevo sistema se hacen evidentes. Al mismo tiempo, sugiero que, dados los antecedentes postsoviéticos, la evolución hacia un sistema contributivo era el curso de acción más adecuado en los años posteriores a la independencia por las razones explicadas en esta y la segunda entrada de esta serie de blogs.

Los argumentos mencionados a favor del seguro de enfermedad son defendidos públicamente por las partes interesadas en la reforma, como los ministerios de sanidad, los organismos de seguros de enfermedad y los parlamentarios de los países que han adoptado el seguro de enfermedad.

Recordar al público las ventajas del modelo SHI ayuda a mantener la confianza en el sistema de seguro de enfermedad contributivo.

Por eso, los países que han implantado el SHI revisan periódicamente sus pros y sus contras. Por ejemplo, Kazajstán pasó al SHI en 2020, y el debate sobre la elección del SHI ocupó la escena política nacional en 2022 y de nuevo en 2023.

Pero hay un beneficio significativo de las reformas del SHI en los países postsoviéticos que se pasa por alto en el diálogo público. Aunque cualquier modelo de financiación sanitaria tiene sus inconvenientes y sus puntos fuertes, la mayoría de los países postsoviéticos que implantaron el modelo de seguro de enfermedad obligatorio emprendieron una serie de reformas conexas. Estas reformas interrelacionadas se agruparon bajo el término más amplio de SHI para simplificar e incluyeron una nueva mirada a muchas dimensiones de un sistema de salud, como la gobernanza, la mejora de la calidad y las innovaciones de pago, la digitalización, el trabajo intersectorial racionalizado, la prestación de asistencia sanitaria, el fortalecimiento tan necesario de la atención primaria de salud, la expansión del sector formal y las reformas fiscales. Por lo tanto, el SHI en los países postsoviéticos supuso un conjunto de reformas, no un mero cambio de modelo de financiación sanitaria.

Imagen destacada en la parte superior: El ministro de Sanidad, Yelzhan Birtanov, y los principales responsables políticos de Kazajistán comunican los beneficios de la reforma del SHI a los medios de comunicación y al público en 2019, antes del lanzamiento a escala nacional en 2020. Fuente: Ortcom

Este blogpost, el primero de tres de una serie sobre el seguro social de enfermedad postsoviético, ilustra por qué el seguro de enfermedad contributivo parecía una alternativa atractiva al modelo exclusivamente presupuestario en el contexto postsoviético. El próximo blogpost de la serie expondrá algunos lados feos del modelo Semashko para explicar por qué la mayoría de estos países no podían seguir disfrutando del statu quo y por qué la transición a un nuevo modelo de financiación sanitaria fue tan profunda y masiva.