Pensándolo bien
Recapitulación: La anteriores de esta serie arrojan luz sobre post-Soviética reformas de la financiación sanitaria en los años de independencia. Sin embargo un sistema sanitario estatal y presupuestario no se correspondía con población necesidades. Once de los 15 países de la región eligió alguna forma de obligatorio seguro de enfermedad. Las reformas del seguro de enfermedad contributivo fueron de las más amplias y profundas. Exigían una acción por el más alto nivel de gobierno e impregnó muchos sectores de la economía.
Creo que proponer un sistema basado exclusivamente en el presupuesto estatal y esperar que permita la cobertura sanitaria universal es utópico en un mundo en el que el gasto sanitario crece rápidamente, las tecnologías sanitarias proliferan, la población crece y envejece, y la morbilidad de las enfermedades no transmisibles aumenta.
La capacidad presupuestaria y fiscal es limitada, y el gasto del sector sanitario crece más deprisa que la renta nacional.
Aunque hay un número limitado de publicaciones sobre las reformas del SHI en los países postsoviéticos, en mi análisis, los países que decidieron seguir el modelo del SHI se han beneficiado de la transición teniendo en cuenta de dónde venían. Al mismo tiempo, no puedo decir que esté completamente satisfecho con lo que han aportado unas reformas tan complejas y reñidas. A continuación expongo mis reflexiones sobre las realidades posteriores a la reforma.
¿Y ahora qué?
Los políticos y los funcionarios suelen aplazar la pregunta “¿Y ahora qué?” mientras se enfrentan a los retos inmediatos de atraer a las partes interesadas deseadas. Están muy ocupados intentando cumplir los plazos y los indicadores de objetivos al tiempo que realizan la transición a un nuevo modelo de financiación sanitaria. Queda poco tiempo para pensar en acciones futuras.
Los países que introdujeron el SHI obligatorio poco después de su independencia, como Estonia (1991), Lituania (1991), Rusia (1993), Kirguistán (1997) y Moldavia (2004) se han preguntado “¿Y ahora qué?” al principio de su proceso de reforma. Las respuestas dieron lugar a una serie de reformas graduales. Estas reformas abordaron las ineficiencias de la asistencia sanitaria y contribuyeron a mejorar la forma de aplicar el SHI. He aquí algunos ejemplos.
Desde 2012, Estonia amplió la base de ingresos del seguro de enfermedad mediante “la introducción de una transferencia presupuestaria estatal del 13% en nombre de los pensionistas que no trabajan y el aumento gradual de la parte del presupuesto estatal como parte del presupuesto sanitario total”. Estonia también consolidó la función de compras bajo un único pagador, que ahora paga la atención de urgencia para los no asegurados, la atención en ambulancia, el tratamiento del VIH y otros servicios, que antes se financiaban con cargo al presupuesto estatal [3].
Kirguistán hizo grandes esfuerzos [4] para aumentar el gasto público en sanidad y mejorar la eficiencia de la asignación de recursos, haciendo hincapié en la atención primaria y los resultados sanitarios mediante la prestación de servicios sin barreras financieras ni de otro tipo para acceder a ellos. Como resultado, el índice de cobertura de servicios de UHC en Kirguistán mejoró de 51 en 2000 a 71 en 2017 [5].
Aunque no es un país postsoviético, Mongolia presenta un ejemplo valioso porque comparte características similares a las de sus vecinos postsoviéticos y está geopolíticamente relacionada con ellos. Mongolia introdujo el SHI en 1994. Además, desde 2020 está aplicando una reforma de la financiación sanitaria para mejorar el uso eficiente de los recursos con el fin de mejorar los resultados sanitarios y la protección financiera [6]. Uno de los objetivos actuales de la reforma de Mongolia es reforzar la atención primaria de salud aumentando su financiación del 20% del presupuesto sanitario en 2021 al 26% en 2022. [7].
Estos ejemplos ilustran cómo los países con sistemas de SHI maduros identifican las áreas de mejora y trabajan en ellas con éxito años después de introducir el SHI obligatorio. El trabajo posterior a la reforma del seguro de enfermedad no termina y puede rejuvenecer con nuevos objetivos décadas después.
Pero los países que acaban de poner en marcha su financiación sanitaria basada en el seguro de enfermedad contributivo, como Kazajstán (2020), Azerbaiyán (2021) y Uzbekistán (en fase piloto desde 2021), están empezando a darse cuenta o todavía no han visto que el SHI no resuelve todos los problemas pendientes.
El prometido aumento del gasto sanitario total (o “más dinero para la sanidad”), que era un objetivo bien publicitado de la reforma, no basta para hacer frente al creciente gasto sanitario.
Ciertamente, el nivel de madurez del sistema, los factores sociales y económicos y el modelo exacto y las estructuras de gobernanza relacionadas con el seguro de enfermedad contributivo difieren de un país a otro. Sin embargo, este problema -que más dinero sigue sin ser suficiente- es el reto común al que se enfrentan los países que han introducido el SHI obligatorio.
No sólo los responsables políticos están desconcertados con una verdad posterior a la reforma. Los empleados y empresarios que empezaron a pagar primas de asistencia sanitaria, cosa que no hacían antes del SHI, también están desconcertados. Se les prometió una asistencia de mayor calidad, una cesta de prestaciones más amplia o un mejor acceso a la asistencia. Pero en lugar de eso, es probable que la nueva retórica sea que el nuevo (más) dinero no es suficiente para alcanzar tales objetivos.
Subrayo que con SHI ha llegado una nueva corriente de financiación: las cotizaciones de empleados y empresarios. Pero dado el dilema anterior, los políticos se enfrentan a la presión de conservar la confianza de los ciudadanos en las instituciones y reformas gubernamentales. El actual entorno de déficit energético, elevada inflación e inestabilidad geopolítica aumenta la presión. El argumento de seguir apoyando un sistema sanitario cada vez más caro aumentando las primas o los impuestos encuentra resistencia. La dificultad de hacer un contrato social (pagar primas de seguro por una mejor asistencia sanitaria) estriba en que entran en juego muchos factores externos.
El creciente gasto sanitario y las limitaciones en la financiación podrían explicar la popularidad de los recientes intentos de buscar fuentes alternativas de financiación sanitaria. Un ejemplo son los impuestos sanitarios. Los países que han agotado su capacidad de aumentar los ingresos nacionales mediante impuestos, presupuestos y cotizaciones a seguros probablemente estén explorando los impuestos sanitarios como nueva vía para recaudar fondos. Aunque los científicos creen que en ningún caso el objetivo debe ser recaudar dinero adicional cuando se introducen los llamados “impuestos sobre el pecado” (impuestos especiales) sobre el tabaco, el alcohol o las bebidas azucaradas. La finalidad de estas innovaciones debe ser únicamente promover la salud pública: reducir o limitar su consumo. Esto implica una serie de batallas de otro tipo: con las industrias que producen tabaco, alcohol y bebidas azucaradas.
La fuerza de la colaboración
Las grandes preguntas, como de dónde sacar los fondos adicionales o suficientes y cómo gestionar eficazmente el gasto sanitario, no tienen fácil respuesta. Cuanto más rico sea el menú de fuentes de conocimiento, mayor será la probabilidad de una respuesta política bien fundamentada. Los debates académicos, los informes de evaluación de programas y la bibliografía sobre las experiencias de reforma sanitaria postsoviética son bastante limitados. Para la mayoría de los responsables políticos de esta región, su nivel de inglés limita el uso del creciente corpus de pruebas publicadas en inglés. La falta de tiempo para el desarrollo profesional y el desequilibrio entre la vida laboral y familiar también son obstáculos para aprender de las publicaciones y los informes formales.
La principal forma de intercambio de conocimientos en la región postsoviética es, por tanto, el trabajo en red. Además de las cifras y datos específicos de cada país, las reuniones (formales o informales, virtuales o en persona) y otros intercambios laborales con personas de países que comparten contextos similares constituyen las fuentes predominantes de conocimiento -y por tanto de perspicacia- que orientan a los responsables políticos. Al abordar el dilema de si el dinero es suficiente, los responsables políticos que pueden beneficiarse de la colaboración se dan cuenta de que no están solos y aprenden con entusiasmo de sus homólogos. La capacidad de la Red P4H para promover la colaboración regional entre instituciones y países es especialmente prometedora para los responsables políticos de la región, que es única y poco comprendida por los de fuera.
Imagen destacada en la parte superior: Enfermeras trabajando en un hospital de Kirguistán, publicado bajo el titular de la noticia: “El seguro médico se hace obligatorio en Kirguistán”. Fuente: Akipress
Referencias
[1] Yazbeck AS, Soucat AL, Tandon A, et al. Adicción a una mala idea, sobre todo en los países de renta baja y media: El seguro de enfermedad contributivo. Soc Sci Med. 2023;320:115168. doi:10.1016/j.socscimed.2022.115168
[2] Mor N, Ashraf H. ¿Es el seguro de enfermedad contributivo una adicción a una mala idea? A comment on its relevance for low- and middle-income countries. Soc Sci Med. 2023;326:115918. doi:10.1016/j.socscimed.2023.115918
[3] Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. Habicht, Triin, Kahur, Kristiina, Kasekamp, Kaija, Köhler, Kristina. et al. (2023). Estonia: resumen del sistema sanitario, 2022. Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional para Europa. Página 12. Consultado el 18 de mayo de 2023, en https://apps.who.int/iris/handle/10665/366157
[4] Kirguistán adopta una nueva estrategia sanitaria para 2019-2030″. Copenhague: Oficina Regional de la OMS para Europa, 2019. Consultado el 18 de mayo de 2023, en https://www.who.int/europe/news/item/23-01-2019-kyrgyzstan-adopts-new-health-strategy-for-2019-2030
[5] Banco Mundial. Índice de cobertura de servicios de UHC – República Kirguisa. 2023. Consultado el 18 de mayo de 2023, en https://data.worldbank.org/indicator/SH.UHC.SRVS.CV.XD?locations=KG
[6]] Resolución nº 1, 28 de enero de 2022, Consejo Nacional del Seguro de Enfermedad, Mongolia. Autoridad General del Seguro de Enfermedad. Consultado el 1 de junio de 2023, en https://emd.gov.mn/
[7] Informe anual de la Caja del Seguro de Enfermedad, Autoridad General del Seguro de Enfermedad, 2022. Autoridad General del Seguro de Enfermedad. Consultado el 1 de junio de 2023, en https://emd.gov.mn/
Agradecimientos
El autor agradece a la dirección y al equipo de la Oficina de Coordinación de P4H, representado por Alexis Bigeard, Bayarsaikhan Dorjsuren, Claude Meyer, Melinda Ojermark, Elisabetta Tomassini y Elise Yousoufian, su continuo apoyo y sus valiosas sugerencias editoriales.
