Los autores:
Dr. Anooj Pattnaik (ThinkWell Global, Director Adjunto de Aprendizaje), Ryan Nugraha (ThinkWell Indonesia), Prof. Hasbullah Thabrany (ThinkWell Indonesia), y Catherine Connor (Directora de Programas en ThinkWell).
La propagación del COVID-19 por todo el mundo ha supuesto una prueba de fuego para la fortaleza y resistencia del sistema sanitario de cada país. Indonesia no ha sido una excepción. Hasta el 6 de noviembre, se habían confirmado 421.731 casos positivos con una devastadora tasa de mortalidad del 3,38%, lo que ha supuesto una enorme presión para el sistema sanitario indonesio[1].
Para garantizar que los servicios esenciales de rutina se prestan como de costumbre y que se cubre el creciente número de casos de COVID, el Gobierno de Indonesia movilizó rápidamente su sistema de compras para proporcionar financiación, así como orientación técnica y operativa, a los actores de su sistema sanitario. Se prestó especial atención a los hospitales, ya que se vieron especialmente afectados con su mayor ocupación de camas registrada, entre el 77% y el 79%, en los últimos 3 meses[2]. Para hacer frente a este aumento de la demanda, el GdI utilizó fondos públicos para cubrir todo el tratamiento del COVID-19, basado en la ordenanza 6/2018 de Cuarentena Sanitaria, incluso en los hospitales.
Cómo presentan ahora los hospitales las solicitudes COVID
El Gobierno aprobó el Decreto 238/2020 en abril de 2020[3], que establecía que el Ministerio de Sanidad (MDS) sería el principal comprador de un paquete relacionado con el COVID que cubre a todos los pacientes hospitalizados desde enero de 2020. El paquete COVID reembolsa a los hospitales mediante el pago por servicio de servicios específicos, ventiladores, medicamentos y consumibles, dietas por alojamiento, así como asistencia mortuoria. Como se explica en un blog relacionado, el GdI optó por utilizar el MdS para desembolsar los fondos en lugar de utilizar el ya existente, pero joven, sistema nacional de seguro de enfermedad JKN. A su vez, el Ministerio de Sanidad cuenta con la ayuda de la BPJS-K, la agencia que gestiona la JKN, para gestionar y verificar las solicitudes de COVID. Todos los hospitales, independientemente de que estén o no contratados por JKN, presentan las solicitudes de COVID a través de este sistema recién establecido.
El decreto también aclara el proceso para que los hospitales presenten reclamaciones por la atención COVID-19. El Ministerio de Sanidad decidió utilizar una aplicación de reclamaciones electrónicas establecida previamente para la JKN, antes de pasar a un nuevo sistema de reclamaciones que paga una cantidad fija por caso. Los hospitales están obligados a presentar las solicitudes de reembolso de los pacientes COVID y los documentos justificativos a través de esta aplicación reactivada. Una vez presentada la reclamación, el Ministerio de Sanidad paga a los hospitales el 50% del importe reclamado por adelantado. A continuación, los datos presentados son revisados por verificadores de la BPJS-K y, una vez aprobados, el Ministerio de Sanidad abona el saldo restante al hospital.
Retos a los que se enfrentan los hospitales (hasta ahora)
Aunque hasta ahora la política rápidamente adoptada ha sido bastante complaciente con los costes hospitalarios, ha planteado varios retos. En primer lugar, el servidor de la aplicación de reclamaciones electrónicas se ha caído con frecuencia debido a varios fallos y errores, lo que ha hecho que los hospitales pospongan a menudo la presentación y obstaculizado el proceso de reembolso de las reclamaciones[4]. Muchos hospitales también creen que no disponen de ningún mecanismo para informar al comprador de cualquier problema con la aplicación.
En segundo lugar, muchos hospitales consideran que los requisitos de las reclamaciones son bastante rígidos, sobre todo porque el índice de presentación de reclamaciones es elevado y el proceso es tan nuevo. Por ejemplo, los hospitales señalaron casos de retraso en la aprobación o denegación por parte de los verificadores por no haber recibido toda la documentación completa de agentes externos al hospital, como una carta de prueba de hisopado del centro de laboratorio (externo al hospital).
En tercer lugar, muchos de los hospitales que ahora presentan reclamaciones COVID son nuevos en el sistema. De los 2.813 hospitales privados, 390 no tenían contrato con JKN y carecían de experiencia con el sistema de reclamaciones electrónicas, por no hablar de estas reclamaciones relacionadas con COVID[5]. Incluso si se impartía formación, ésta requería mucho tiempo y tenía que hacerse por videoconferencia. Por lo que respecta a los desembolsos, muchos de estos hospitales señalan importantes retrasos en la recepción del reembolso de las numerosas solicitudes de COVID que han presentado.
En cuarto lugar, han surgido varios problemas entre el Ministerio de Sanidad, como principal comprador de los servicios COVID, y el BPJS-K, que verifica las solicitudes. Entre ellas figuran:
Las solicitudes son verificadas por verificadores de la BPJS-K a nivel de distrito. Los administradores de los hospitales observaron que los distintos verificadores del distrito parecían tener niveles variables de competencia y/o normas para verificar las reclamaciones relacionadas con COVID.
El Ministerio de Sanidad paga por la atención hospitalaria en COVID. En cambio, para todos los demás pacientes hospitalizados cubiertos por la JKN, la BPJS-K paga una cantidad fija por caso, similar a Medicare en Estados Unidos. El personal de la BPJS-K que verifica las solicitudes de COVID debe revisar una factura detallada por cada servicio, prueba de laboratorio, medicamento y día de hospitalización, lo cual es muy distinto de verificar el diagnóstico del paciente y pagar una cantidad fija.
Ha habido una falta de claridad sobre cómo tratar a los pacientes COVID que tienen una o más comorbilidades, lo que eleva el coste. Especialmente al tratarse de una enfermedad nueva, no siempre está claro qué partes de la solicitud corresponden al sistema del Ministerio de Sanidad (servicios COVID) y qué partes pertenecen a la JKN (todos los demás servicios). En julio, el Ministerio de Sanidad revisó el Decreto 446/220[6] para dar cabida a las disputas relacionadas con pacientes con comorbilidades y otras cuestiones. Sin embargo, hay muchos casos en los que el hospital sigue sin tener claro a qué comprador debe presentar una reclamación, y continúan los desacuerdos entre el Ministerio de Sanidad y la BPJS-K sobre estas reclamaciones más complicadas. Estas dificultades han ralentizado la presentación y verificación de las solicitudes.
Superar los retos
Al tratarse de una respuesta rápida y en un entorno tan presionado, no es de extrañar que el sistema para pagar a los pacientes de COVID haya experimentado varios problemas de implantación. Llegados a este punto, ahora es esencial que el Ministerio de Sanidad aprenda de estos primeros retos y se adapte en consecuencia a 3 niveles:
A corto plazo
Con las aportaciones de los hospitales, es evidente que el Ministerio de Sanidad debe mejorar en primer lugar la propia aplicación e-claim, sobre todo en lo que respecta a la creación de su base de datos, la resolución de los errores y los problemas de conectividad, y la facilidad de uso de su interfaz. La opinión de los usuarios debe impulsar estas mejoras y, por tanto, el Ministerio de Sanidad debe establecer mecanismos de opinión más fáciles de usar y que realmente tengan en cuenta.
El Ministerio de Sanidad y la BPJS-K deben establecer una mejor comunicación y coordinación sobre las comorbilidades y el “reparto de la factura”. Debe haber definiciones y criterios claros para los casos y normas sencillas para decidir quién paga[7]. Por último, el Ministerio de Sanidad debe comunicarlo de forma amplia y transparente no sólo al resto del Ministerio y a la BPJS-K, sino también a los hospitales y a los verificadores. Además, el GdI debe establecer mecanismos para que ambos organismos se comuniquen y gestionen las confusiones y disputas.
Para reducir la variabilidad en la verificación de las solicitudes de COVID por parte de la BPJS, es necesario supervisar mejor a los verificadores para identificar a los que tienen problemas y así poder impartirles más formación y supervisión. La información facilitada a los verificadores, incluidas las normas de decisión sobre la vía de la enfermedad y la verificación, debe comunicarse de la forma más sencilla posible para evitar confusiones y facilitar el proceso de verificación.
A medio plazo
Una vez que COVID-19 se clasifique como enfermedad infecciosa endémica y no como emergencia pandémica, el GdI transferirá la financiación de los servicios relacionados con COVID del Ministerio de Sanidad al plan JKN. Los servicios relacionados con COVID se adquirirán entonces del mismo modo que otros servicios cubiertos por JKN. Una vez que esto ocurra, la compra de servicios COVID se beneficiará de los instrumentos establecidos del BPJS-K y de sus seis años de experiencia en la compra de una amplia gama de servicios de hospitales públicos y privados. Por lo tanto, es fundamental que el paquete de prestaciones de COVID-19 se cuide para garantizar que su cobertura se mantenga a largo plazo. Este proceso debería tener en cuenta las lecciones aprendidas en los últimos 9 meses de aplicación a través del sistema del Ministerio de Sanidad.
A largo plazo y el camino a seguir
Las decisiones de compra y las lecciones extraídas de la respuesta de Indonesia a COVID-19 deben aplicarse a futuras crisis. El procedimiento estándar para la compra de enfermedades emergentes debe actualizarse y establecerse en caso de que surja alguna pandemia en el futuro. Para ello, deben tenerse en cuenta las peculiaridades del sistema sanitario indonesio y las enseñanzas extraídas de la aplicación de la respuesta al COVID dentro de dicho sistema.
Por ejemplo, aunque la rápida decisión del Gobierno de establecer el Ministerio de Sanidad, en lugar del BPJS-K, como principal comprador de servicios COVID era comprensible, estableció varios procesos y sistemas novedosos, como una nueva aplicación de reclamaciones electrónicas, la compra a hospitales privados no contratados por el BPJS-K y la verificación por el personal del BPJS-K de las reclamaciones COVID recién establecidas. También se basaba en la estrecha coordinación entre dos enormes agencias a través de sistemas de compra y normativas que se solapaban. Así pues, no es de extrañar que haya habido varios dolores de crecimiento incrustados a lo largo de este proceso.
Para prepararse para la próxima crisis, el Gobierno de Indonesia debe dar un paso atrás y revisar objetivamente las decisiones tomadas durante la respuesta, y analizar qué ha funcionado y qué podría mejorarse en su sistema sanitario, con todas sus peculiaridades y su naturaleza en constante evolución. De este modo, la próxima vez, su respuesta rápida se construirá sobre el andamiaje de las lecciones aprendidas de COVID.
[1] Ministerio de Sanidad del Gobierno de la India. COVID-19 infografía diaria. Obtenido de https://infeksiemerging.kemkes.go.id/
[2] Ministro de Sanidad. Contención de COVID-19 y recuperación económica nacional. Presentación no revelada, octubre de 2020.
[3] T Ministerio de Sanidad, Gobierno de la India. El Decreto del Ministerio de Salud HK.01.07/MENKES/238/2020 sobre la Orientación Técnica sobre la Presentación de Reclamaciones para Cubrir Enfermedades Infecciosas Emergentes Específicas para los Hospitales que Prestan Atención para la Enfermedad por Coronavirus 2019. Yakarta, abril de 2020.
[4] Basado en las aportaciones (limitadas) de los administradores de los hospitales.
[5] BPJSK. Informe JKN 2019
[6] Ministerio de Sanidad, Gobierno de la India. El Decreto del Ministerio de Salud HK.01.07/MENKES/446/2020 sobre la Guía Técnica para la Presentación de Reclamaciones para Cubrir Enfermedades Infecciosas Emergentes Específicas para Hospitales que Prestan Atención para la Enfermedad por Coronavirus 2019. Yakarta, julio de 2020.
[7] Tres ejemplos de reglas de decisión: 1) Infección activa por Covid con o sin comorbilidades potencialmente relacionadas: El Ministerio de Sanidad paga el 100%. 2) Infección activa por Covid con comorbilidad claramente no relacionada como lesión o enfermedad mental: MdS + JKN coste compartido. 3. Reingreso de un caso Covid anterior (no activo actualmente): JKN paga el 100% .
