Tanto el gobierno central como los estatales han introducido diversos programas de seguros sanitarios para mejorar la protección contra los gastos sanitarios catastróficos. El seguro voluntario privado también ha crecido en términos de vidas cubiertas y primas recaudadas durante la última década. Por ejemplo, a partir de 2018-2019, el 24% de todas las vidas cubiertas por seguros de salud son seguros privados. Del mismo modo, el seguro de enfermedad como mecanismo de financiación de la asistencia sanitaria ha cobrado impulso en la India, con un aumento del 17,16% en las primas directas brutas en términos interanuales, que han alcanzado los 516 380 millones de yenes (7 390 millones de dólares) en el ejercicio 2020 (Industria sanitaria en la India, 2021). Las razones de este crecimiento fenomenal de las primas del seguro de enfermedad pueden ser múltiples, por ejemplo, la privatización del negocio de los seguros, la entrada de compañías de seguros de enfermedad independientes, la introducción de administradores de terceros (TPA) para ofrecer servicios de hospitalización sin efectivo, la destarificación del negocio de seguros generales, el aumento de los costes sanitarios, el incremento de la renta disponible, el elevado gasto en atención sanitaria OOP, el cambio de enfermedades transmisibles a no transmisibles, la estandarización y la portabilidad del seguro de enfermedad.
Sin embargo, con un bajo gasto público en sanidad y un elevado porcentaje de gastos a cargo del usuario, la financiación de la sanidad en India ha supuesto un reto importante. La Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares de 2016 en Bangladesh y la 75ª Encuesta Nacional por Muestreo (ENM) en la India sugieren que la financiación de la asistencia sanitaria a través de pagos OOP da lugar a gastos sanitarios catastróficos y empobrecimiento en muchos países asiáticos, incluida la India.
Del mismo modo, el sector indio de los seguros de enfermedad también se enfrenta actualmente a múltiples retos. Existe un enorme déficit de confianza entre las compañías de seguros médicos y los proveedores de asistencia sanitaria (hospitales). Se ha observado que el conocimiento de los clientes (pacientes asegurados) sobre los términos y condiciones de las pólizas de seguros de salud es muy pobre, lo que conduce a una mala experiencia del cliente. La falta de mano de obra cualificada y unas infraestructuras deficientes ponen en peligro la promesa de acceso y asequibilidad de la asistencia sanitaria (Kumar y Rangarajan, 2011). Curiosamente, se han denunciado casos fraudulentos en los que los asegurados intentan obtener el reembolso de facturas de hospitalización en las que nunca incurrieron en primer lugar. También hay un aumento de las expectativas normativas para proteger los intereses de los asegurados y una falta de tecnología para hacer el seguro de enfermedad más atractivo para el ciudadano medio, lo que justifica la cobertura negativa de los medios de comunicación y la escasa penetración del seguro de enfermedad en India. Entre estos múltiples retos, uno de los más importantes a los que se enfrentan las compañías de seguros es el elevado índice de siniestralidad (Kumar, 2015; Kumar et al., 2011). En respuesta a los cambios tecnológicos observados en todo el mundo, las empresas están adoptando nuevas tecnologías e incrementando sus inversiones estratégicas en investigación y desarrollo (I+D) e innovación (Shaker y Covin, 1993). Se necesitan inversiones sostenidas para desarrollar las infraestructuras sanitarias y un presupuesto de sanidad que prevea la financiación de programas de seguros dirigidos por el gobierno.
En la última década se han producido múltiples cambios en la industria sanitaria de la India. En primer lugar, se ha producido un cambio en las prioridades sanitarias, que han pasado de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles. En segundo lugar, se ha producido un crecimiento del sector sanitario, unido al crecimiento económico y la capacidad fiscal. En tercer lugar, ha aumentado la incidencia de los gastos catastróficos debido al incremento de los costes sanitarios. La inflación médica supera al índice general de precios al consumo. Más del 34,9% de la población había experimentado gastos catastróficos en sanidad (gastos generales superiores al 10% de los gastos no alimentarios), lo que empujó al 4,48% de la población a la pobreza. En cuarto lugar, ha surgido una voluntad política hacia el aseguramiento sanitario. Tanto el gobierno central como los estatales han puesto en marcha diversos planes de protección sanitaria para proteger a la población frente a gastos catastróficos.
India ha estado gastando alrededor del 4% de su producto interior bruto (PIB) en sanidad durante 2000-2017. El sistema sanitario se financia principalmente mediante una combinación de impuestos generales, seguridad social y gastos de los usuarios. El gasto público en sanidad se mantuvo en torno al 1,2% del PIB durante la última década, a pesar de los intentos de aumentarlo hasta el 2,5%. El Gobierno no pudo comprometerse de forma creíble con este cambio, lo que dio lugar a un reparto del gasto entre el sector público y el privado del 32% al 68%. Los regímenes de seguridad social se limitan al sector formal, y los seguros sanitarios privados representan menos del 5% del gasto sanitario total. El elevado OOP, que se situó en el 62,4% en 2017, es regresivo y crea barreras de acceso. Con los programas gubernamentales de protección de la salud financiados por un impuesto general, especialmente PM-JAY, que ofrecen servicios sin dinero en efectivo, es probable que disminuya el gasto OOP.
A pesar de los intentos de aumentar la cobertura de la protección sanitaria, según el 75º informe de la NSS, el 83% de la población no tiene ninguna protección contra los gastos sanitarios. Hasta el 86% de la población rural y el 81% de la urbana siguen sin estar cubiertas por ningún sistema de ayuda al gasto sanitario. Sin embargo, el Gobierno ha conseguido que alrededor del 19% de la población urbana y el 14% de la rural se acojan al PM-JAY y a programas similares. La protección de la salud a cargo de los empleadores (distintos del gobierno) representa sólo el 1,6% (en las zonas rurales es el 0,3% y en las urbanas el 2,9%). Los porcentajes de personas cubiertas por seguros de enfermedad al por menor (excluidos los regímenes gubernamentales) en las zonas urbanas y rurales son del 3,8% y el 0,2%, respectivamente.
Por un lado, las compañías de seguros médicos tienen una gran oportunidad de captar a la población no asegurada. Por otra parte, existe el reto de identificar las distintas fuentes de ventaja competitiva para salvar la brecha entre la oferta y la demanda en la atención sanitaria de forma más eficiente y eficaz. En el sector de los seguros de enfermedad se necesitan distintos tipos de recursos (tangibles e intangibles) para facilitar los procesos estratégicos, operativos y de innovación. Es necesario desarrollar capacidades que ayuden a construir una relación sólida con las distintas partes interesadas, especialmente los proveedores, y a hacer más asequibles las pólizas de seguro médico. Para que una compañía de seguros consiga una ventaja competitiva sostenida, es esencial, por un lado, utilizar los recursos y capacidades existentes y, por otro, invertir en iniciativas estratégicas que le permitan reducir el ICR en todos los segmentos de clientes (es decir, B2C [business-to-customer]B2B y B2G).
Existen seis factores críticos de éxito para el sector de los seguros de enfermedad. Una compañía de seguros puede crear más valor económico que sus competidores configurando su cadena de valor de forma diferente a la de los competidores o realizando las actividades de forma más eficaz. Algunos factores son la capacidad de diseñar productos de seguros de salud sencillos de entender e identificar segmentos de clientes especializados y atenderlos bien, ofrecer precios de productos que sean atractivos tanto para los intermediarios que venden el producto como para los clientes que lo compran, crear un canal de distribución sólido y asociaciones a largo plazo con los canales bancarios, una suscripción prudente, la creación de redes de proveedores, la compra de asistencia sanitaria y la gestión de siniestros.
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