El NHI sudafricano aspira a una asistencia sanitaria universal, pero corre el riesgo de aumentar los costes, reducir el acceso, sobrecargar los hospitales públicos, provocar la salida de proveedores, el aumento de las demandas judiciales y costosas transiciones. Sin alternativas viables, podría desestabilizar los sectores sanitario público y privado.
La Ley del Seguro Nacional de Salud (SNS) de Sudáfrica se ha presentado como una reforma audaz para lograr la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) y garantizar un acceso equitativo a una asistencia sanitaria de calidad. Aunque la intención es loable, un análisis detallado de Genesis Analytics, encargado por la Asociación de Financiadores de la Salud (HFA), revela profundos defectos estructurales, fiscales y operativos que podrían debilitar el sistema sanitario, sobrecargar las finanzas públicas y, en última instancia, reducir el acceso a la asistencia, sobre todo para las poblaciones vulnerables.
Para implantar con éxito el NHI sería necesario que los tipos del impuesto sobre la renta de las personas físicas se duplicaran con creces y que se contratara o formara a unos 286.000 profesionales sanitarios, dos requisitos que parecen poco realistas. Más allá de estos retos principales, hay siete grandes riesgos a la baja que subrayan la fragilidad de la política.
Los siete riesgos identificados son:
Escalada de precios por el aumento de la demanda: Se prevé que el acceso universal provoque un aumento de la demanda de asistencia sanitaria sin que se produzca un aumento equivalente de la capacidad, lo que inflará los costes de personal, camas, medicamentos y tecnología. La inflación de la sanidad -históricamente por encima de la inflación general- probablemente hará que el sistema sea insostenible desde el punto de vista financiero.
Disminución de la oferta debido a los precios dictados: El Fondo del SNI funcionará como un comprador monopsonio, con el objetivo de controlar los costes fijando los precios. Sin embargo, unos precios demasiado bajos podrían provocar la salida del mercado de proveedores, empresas farmacéuticas y otros proveedores, lo que provocaría escasez, emigración de médicos y reducción de la inversión en infraestructuras.
Acceso reducido por los mecanismos de pago: El modelo de capitación planificada (pagar por paciente, no por servicio) sólo puede ser eficaz si se apoya en sistemas sólidos de análisis y ajuste de riesgos. Sin ellos, los proveedores pueden limitar los servicios, sobre todo a los pacientes muy necesitados, para seguir siendo económicamente viables.
Retos de la gestión de instalaciones en el sector público: Los centros sanitarios públicos se enfrentan a menudo a un bajo rendimiento crónico, y un tercio de ellos no cumple las normas mínimas de calidad debido a la escasez de personal, los fallos de los equipos y la débil rendición de cuentas. Integrar a los proveedores privados en este sistema sin reformas podría empeorar los resultados.
Aumento de los costes médico-legales: A medida que más pacientes son absorbidos por los sobrecargados centros públicos, pueden aumentar los errores y la insatisfacción. Esto podría aumentar las reclamaciones médico-legales -que ya superan los 100.000 millones de rands- desviando los escasos fondos de la prestación de servicios a los litigios.
Aumento de los costes durante la transición: El periodo de transición de 10-15 años, combinado con las restricciones de los regímenes médicos y la supresión de los créditos fiscales, podría empujar a muchos afiliados de rentas medias-bajas a abandonar la cobertura médica. Se corre el riesgo de desencadenar una “espiral de la muerte” de las primas, con el consiguiente aumento de los costes para los afiliados restantes.
Aumento de los gastos de bolsillo: Una vez aplicada, la Sección 33 de la Ley del SNI prohíbe que los regímenes cubran los servicios del paquete del SNI. Si se retrasa o deniega la asistencia, los pacientes deberán pagar directamente. El bajo índice de gastos de bolsillo de Sudáfrica podría aumentar, reduciendo su actual puntuación en el índice de cobertura sanitaria universal, superior a la media.
En general, los analistas advierten de que la Ley del SNI podría desestabilizar el sector privado, sobrecargar los sistemas públicos y dejar a millones de personas en peor situación. Las reformas alternativas -como el modelo híbrido multifondos de la HFA- ofrecen la posibilidad de ampliar el acceso mediante la inversión en atención primaria, la colaboración público-privada y mecanismos de financiación más sostenibles desde el punto de vista financiero.
