La Caja del Seguro de Enfermedad recuperó el año pasado casi 700.000 euros de los proveedores de asistencia sanitaria gracias al control continuo de las reclamaciones al seguro de enfermedad. “Este control ha mejorado la concienciación de los socios a la hora de facturar tratamientos, reduciendo las reclamaciones injustificadas”, declaró Jelena Kont, jefa del departamento de supervisión.
La Caja del Seguro de Enfermedad controla rigurosamente la exactitud y la justificación de las solicitudes de reembolso del seguro de enfermedad, y el año pasado reclamó casi 700.000 euros a los proveedores de asistencia sanitaria.
“El control continuo del Fondo ha aumentado la concienciación de los socios sobre las prácticas de facturación y ha reducido las reclamaciones injustificadas, lo que muestra una tendencia positiva”, declaró Jelena Kont, Jefa del Departamento de Supervisión.
El departamento de supervisión analiza periódicamente la base de datos de facturas médicas para verificar la exactitud de las facturas de servicios sanitarios, recetas con descuento y certificados de incapacidad. El año pasado se revisaron casi 32.500 facturas, identificándose 3.198 reclamaciones injustificadas por valor de 170.305 euros. La práctica de permitir a los proveedores corregir los errores y reutilizar los fondos ha mejorado la eficacia.
En 2022, 213 recursos y reclamaciones dieron lugar a 226 revisiones de casos, incluidas comprobaciones de múltiples instituciones. Aumentaron significativamente las solicitudes de comprobación de certificados de incapacidad laboral. De 252 certificados comprobados, 72 eran injustificados, lo que dio lugar a reclamaciones por valor de 19.989 euros.
Además, se tramitaron 90 veces las impugnaciones de facturas presentadas a través del Portal de Salud, y se comprobaron 10 veces las actividades relacionadas con la exactitud de las recetas, lo que dio lugar a reclamaciones por valor de 4.276 euros.
Se llevaron a cabo diez revisiones específicas para comparar las facturas médicas con los historiales de los pacientes, garantizando que los servicios estuvieran documentados y justificados con precisión.
“Los esfuerzos de supervisión están mejorando la calidad de la documentación de los servicios y la precisión de la facturación. Muchos reembolsos se derivan de errores no intencionados, como errores de codificación o de información. Sin embargo, el fraude sistemático da lugar a sanciones, rescisión del contrato y posible implicación de la policía”, subrayó Kont.
