Para mejorar su sistema sanitario, la OMS informa de que Uzbekistán está aplicando actualmente un programa de reforma transformadora. Como muchos otros países de la Comunidad de Estados Independientes, Uzbekistán ha decidido introducir el seguro médico obligatorio (SMO) para avanzar hacia la cobertura sanitaria universal. El Concepto de Reforma del Sistema de Salud de la República de Uzbekistán, aprobado por el Decreto Presidencial n.º 5590 en diciembre de 2018(el Decreto), presenta un área de política central para introducir el seguro de salud obligatorio (MHI) para garantizar la cobertura total de la población de los servicios de salud y productos farmacéuticos esenciales.
El Decreto también estipula la necesidad de un estudio de viabilidad técnica para evaluar las opciones de financiación del MHI propuesto. El debate sobre las opciones responde a la aspiración declarada en el Concepto de ampliar el espacio fiscal para la sanidad, incluso mediante una mayor financiación pública.
Como resultado de un esfuerzo de colaboración entre el Gobierno de Uzbekistán y la OMS (Oficina de País en Uzbekistán y Oficina de la OMS en Barcelona), en 2019 se llevó a cabo un estudio de viabilidad para la introducción del seguro médico obligatorio en Uzbekistán, que se publicó en 2021. Este estudio de viabilidad evalúa el impacto de las posibles fuentes de ingresos para ampliar el espacio fiscal para la sanidad en el marco del MHI. Utilizando datos de población, empleo y economía, proyecta tres escenarios de la posible combinación de ingresos públicos para la sanidad.
Según sus autores, este estudio se basa en reflexiones sobre el impacto potencial de fuentes de ingresos alternativas para avanzar en los siguientes cuatro objetivos de política económica, social y sanitaria:
1. Apoyar el avance hacia la cobertura sanitaria universal.
2. Generar ingresos adicionales para el sistema sanitario de acuerdo con los indicadores fijados por el Concepto.
3. Ser coherente con otros documentos políticos, incluidos los relativos a la evolución fiscal y el empleo.
4. Repercusión favorable en el mercado laboral.
Se han establecido tres escenarios para enmarcar las previsiones de ingresos de la sanidad hasta 2025.
En el primer escenario (de referencia), los impuestos generales siguen siendo la única base de la financiación pública, que pasa del 2,9% actual al 5% del producto interior bruto en 2025.
El segundo escenario se basa en los recursos financieros que podrían estar disponibles a partir de 2021 con la introducción de una hipotética contribución fiscal del 2% sobre la masa salarial, más un tipo fijo de contribución de los empresarios individuales y la asignación continuada de impuestos generales con cargo a los presupuestos del Estado.
El tercer escenario tiene la misma construcción que el escenario 2, pero con tipos de cotización dos veces más altos, lo que proporciona mayores ingresos potenciales. Los escenarios 2 y 3 tienen consecuencias negativas potenciales para el mercado laboral incorporadas en las proyecciones.
En los tres escenarios, las previsiones de gasto público en sanidad muestran grandes aumentos de los recursos disponibles para sanidad; esto se debe al aumento previsto del porcentaje de impuestos generales asignados a sanidad, independientemente de que se introduzca o no un impuesto sobre nóminas con fines específicos. Estos resultados están impulsados por la estipulación del Decreto Presidencial de aumentar la financiación sanitaria del gobierno para introducir el MHI.
En 2025, la financiación pública disponible prevista para la sanidad es de 620 000 som per cápita con cargo a los recursos presupuestarios de las administraciones públicas (escenario 1). Se prevé que los ingresos adicionales para sanidad procedentes de una cotización basada en la nómina sean de 35 000 som per cápita en el escenario con una tasa de cotización basada en la nómina del 2%, y de 52 000 som per cápita en el escenario con una tasa de cotización del 4%. La proporción del impuesto sobre la nómina en la financiación pública total en 2025 sería del 5,4% y el 7,7%, respectivamente.
La introducción de un nuevo impuesto sobre las nóminas entraña considerables riesgos fiscales y para el mercado laboral. Uzbekistán tiene una tasa de desempleo baja, pero en los últimos años ha disminuido el número de empleos formales. La reforma del impuesto sobre la renta y de las cotizaciones a la Seguridad Social de 2019 tiene por objeto potenciar el crecimiento económico aumentando la participación de la población activa formal mediante la reducción de los impuestos sobre los salarios. La nueva escala del impuesto sobre la renta está simplificada, reduce los costes laborales y, lo que es más importante, elimina los desincentivos para que el personal cualificado registre los ingresos. Un impuesto sobre las nóminas destinado a la sanidad es incoherente con esta reciente reforma fiscal.
El estudio de viabilidad concluye que:
- La fiscalidad general ofrece la forma más eficaz de mancomunar fondos y riesgos, redistribuir los recursos de forma equitativa y apoyar el avance hacia la cobertura sanitaria universal;
- los recursos adicionales generados por una contribución salarial obligatoria son limitados y no aumentarían sustancialmente la capacidad de financiar el MHI más allá de lo que pueden hacer los recursos presupuestarios recaudados a través de los impuestos generales;
- La introducción de un impuesto sobre las nóminas sería incoherente con los objetivos de la reforma del impuesto sobre la renta y las cotizaciones a la Seguridad Social de 2019;
- La introducción de un impuesto sobre las nóminas corre el riesgo de perjudicar al mercado laboral y a la situación fiscal general, y debe considerarse desde una perspectiva más amplia de las finanzas públicas y el crecimiento económico.
El estudio de viabilidad recomienda:
- Ampliar la dependencia de la fiscalidad general dentro de un marco presupuestario acordado a medio plazo para garantizar la previsibilidad y no introducir el impuesto sobre las nóminas;
- buscar recursos financieros complementarios para la salud mediante el desarrollo de políticas fiscales favorables a la salud para consumos indeseables y costosos para el medio ambiente, como el tabaco, el alcohol y los combustibles fósiles; y
- centrarse en la mejora de la eficiencia del sistema de prestación de servicios para ampliar el espacio fiscal mediante la introducción de prácticas modernas de gestión clínica y profesional respaldadas por una fuerte digitalización y la supervisión del rendimiento para utilizar los limitados recursos de forma más eficiente.
El estudio concluye que la fiscalidad general ofrece la forma más eficaz de apoyar el avance hacia la cobertura sanitaria universal, y que un impuesto sobre las nóminas generaría recursos adicionales limitados, sería incoherente con los objetivos de la reforma del impuesto sobre la renta y de las cotizaciones a la seguridad social de 2019, y correría el riesgo de perjudicar al mercado laboral. Se señala que Uzbekistán puede buscar fuentes de ingresos complementarias a partir de alternativas (por ejemplo, impuestos sobre el pecado), y ampliar aún más el espacio fiscal para la sanidad centrándose en la mejora de la eficiencia del sistema de prestación de servicios.
El estudio se presentó y debatió en un diálogo político de alto nivel en Tashkent, Uzbekistán, del 25 al 26 de abril de 2019, en el que las partes interesadas contribuyeron con presentaciones y comentarios.
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