-Sr. Kharazyan, el 2 de febrero de 2023, el Consejo de Ministros armenio aprobó el Concepto de Seguro Sanitario Universal (SSU) presentado por el Ministerio de Sanidad, que esbozaba un plan de implantación de cuatro años. El año 2023 se designó como periodo “preparatorio”, los años 2024-2026 como “fase de prueba” y la plena implantación prevista para 2027. Según el calendario, se espera que la fase de implantación del sistema comience este mes de julio, con unos 18.000 millones de drams asignados en el presupuesto estatal de 2024. ¿Estamos preparados para proceder a la puesta en marcha del sistema UHI en julio?
– En el marco del Concepto aprobado, se suponía que se introduciría el SSI a partir de julio de 2024, pero, desgraciadamente, la Ley de la RA “Sobre el Seguro Sanitario Integral” aún no se ha aprobado, a pesar de que el propio borrador del documento estaba listo en abril de 2023, se puso en circulación y se recibieron varias propuestas al respecto. El retraso en la adopción del acto jurídico se debe principalmente a la determinación de la “capacidad” del tesoro estatal para subvencionar totalmente las primas de seguro del primer grupo de beneficiarios ya en 2024.
Y sin este documento no podremos aprobar los estatutos correspondientes, formar el Fondo del Seguro Integral de Salud, que proporcionará un seguro subvencionado por el Estado para los grupos de población en su totalidad. A este respecto, en este momento el gobierno está debatiendo la revisión tanto del calendario como de la estrategia de implantación del sistema.
– ¿Has calculado ya el importe de las primas del seguro?
– El coste del seguro médico obligatorio en Armenia será de unos 164.400 drams al año. Los pagos mensuales a la persona asegurada serán de 13.700 drams.
Al mismo tiempo, entrará en vigor un sistema de subvenciones para las personas con bajos ingresos: el Estado está dispuesto a subvencionar las primas del seguro por un importe de hasta el 60% del coste de la póliza para las personas con unos ingresos mensuales no superiores al doble del salario mínimo. La subvención para las personas con unos ingresos mensuales de entre 150 y 300 mil drams (salario bruto) será del 40%. Y las personas con ingresos superiores tendrán que pagar ellas mismas la totalidad de las primas. También se prevé una subvención del 20% para cada persona afiliada al asegurado (familiares), en caso de afiliación al sistema.
– ¿Qué recibe el asegurado en virtud de esta póliza?
– El paquete de asistencia médica incluye servicios médicos en el marco de la asistencia hospitalaria y ambulatoria (ambulatoria y policlínica), un paquete de medicamentos gratuitos para enfermedades crónicas, que se entregarán al paciente en la farmacia. El paquete también incluye servicios caros de cirugía cardiaca, tratamiento de enfermedades oncológicas -tanto quimioterapia (con algunas restricciones de precio) como radioterapia. El paquete cubrirá casi todos los tipos de operaciones, si no se realizan con los métodos más modernos. También incluirá métodos de diagnóstico como la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC). La cirugía plástica y algunos procedimientos de rehabilitación quedarán excluidos del paquete del seguro estatal.
– La cuestión que percibieron con especial dolor los ciudadanos trabajadores fue si pagarían el seguro de los ciudadanos no trabajadores ?
– El seguro de enfermedad en Armenia cubrirá tanto a los ciudadanos del país como a los residentes en la RA (desde el punto de vista del seguro de enfermedad, serán personas que se encuentren efectivamente en el país al menos 183 días durante los 12 meses consecutivos anteriores al momento del seguro).
Sin embargo, los ciudadanos que trabajen no pagarán las cotizaciones obligatorias al seguro de enfermedad para desempleados. En concreto, si un ciudadano no trabaja -no está dado de alta en Hacienda y no tiene ingresos- ni está incluido en ningún grupo de asistencia social, tendrá derecho a un paquete mínimo, que incluirá servicios de urgencia, servicios para enfermedades que supongan un peligro para la sociedad y los que sean necesarios en caso de enfermedades infecciosas: tuberculosis, servicios infecciosos, el mismo hospital de maternidad, algunos servicios ambulatorios. Los demás servicios los tendrá que pagar de su bolsillo.
– ¿Cómo se ha llegado a la cifra de 164.400 drams anuales? Al fin y al cabo, durante el primer intento de introducir el seguro médico obligatorio en Armenia -en 2017-, se informó de que el coste de la póliza sería de 6,000 drams al mes – con la condición de que el ciudadano pague el seguro en su totalidad o que el 50% lo pague el ciudadano y el otro 50% el empresario. Ya durante el “intento número 2” de 2019, el Ministerio de Sanidad propuso una opción de deducciones de los salarios del 4-6% a partir de 2022.
– La cifra se formó a partir de cálculos actuariales. Es decir, tomamos los grupos de población previstos que se incluirán en el sistema y evaluamos los riesgos asociados a su salud.
Existen dos métodos de cálculo: descendente y ascendente. El método descendente toma todos los gastos, en este caso de una familia, y luego los divide entre todos los miembros de la familia. Este método no tiene en cuenta las necesidades individuales de cada miembro de la familia. El método ascendente calcula los gastos específicos de cada persona por separado, y luego suma las cifras para obtener el presupuesto familiar anual. Nosotros utilizamos este método: tomamos determinados grupos de población con enfermedades similares y tuvimos en cuenta los gastos necesarios para su tratamiento, de acuerdo con la “normativa”, y no en función de los gastos que proporcionaba el médico, según la solvencia del paciente y otros muchos factores. Si hubiéramos “retomado” las estadísticas de pruebas y estudios prescritos y realizados, incluido el número de resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, la cantidad habría ascendido a 250 mil drams.
Basándonos en el esquema anterior, calculamos el volumen necesario de investigación para este grupo, la lista de medicamentos necesarios para tratar esta enfermedad, añadimos allí el salario del médico y llegamos al presupuesto estimado. Por ejemplo, en un grupo reunimos a personas menores de 18 años, que, como era de esperar, tienen gastos sanitarios casi idénticos, a menos, claro está, que tengan una discapacidad y otros problemas graves, y basándonos en ello calculamos el coste de la póliza.
– ¿Qué explica la actual transición a los seguros fijos ? ¿Y por qué el Ministerio de Sanidad abandonó la idea de introducir una escala progresiva -cuanto más ganas, más pagas por tu salud ?
– El bloque financiero del país se opuso a la introducción de un sistema de pago de cotizaciones como porcentaje de los salarios, ya que podría dar lugar a un nuevo tipo de impuesto “sanitario”. La política del gobierno está encaminada a reducir los impuestos directos (en 2019, el entonces ministro de Finanzas, Atom Janjughazyan, dijo que el “impuesto sanitario” propuesto es una carga adicional para el trabajador, y de hecho recaerá sobre los hombros de la economía del país – Ed.). Se trata de un seguro y debería adoptar la forma de una prima de seguro.
En cualquier caso, resulta que el principio sigue siendo el mismo: cuanto más gane una persona, más pagará, ya que pretendemos aplicar una cierta escala, en la que las personas con menores ingresos pagarán menos, y el Estado subvencionará más.
– ¿Hasta qué punto es eficaz un sistema así en ausencia de protocolos clínicos, las llamadas normas para el tratamiento de enfermedades, en relación con las cuales los expertos han expresado repetidamente su preocupación, cuestionando también la productividad del futuro seguro médico obligatorio? ¿No conducirá esto a la “promoción” de pacientes para exámenes adicionales de pago?
– Los protocolos clínicos siempre han existido. Y no son la panacea para resolver todos nuestros problemas. Se abusa de su “presencia-ausencia” entre nosotros.
Hoy tenemos protocolos para casi todas las enfermedades. También hemos elaborado un plan para desarrollar protocolos de tratamiento, según el cual a finales de año tendremos protocolos para casi 600 enfermedades, que cubrirán el 70-80% de todas las enfermedades importantes. Estarán aprobados antes de la introducción del DIU.
– ¿Cómo será el proceso?
– Por ejemplo, te conviertes en beneficiario del seguro médico obligatorio a partir de 2027, entonces recibes una notificación de la autoridad fiscal de que estás asegurado y eres pagador de primas de seguro, luego te inscribes en el registro de seguros, donde se genera tu certificado electrónico (si lo deseas, también se puede facilitar una póliza de plástico). Si se produce un evento asegurado, el paciente se pone en contacto con el médico de familia del ambulatorio, quien, basándose en sus dolencias, le remite a un especialista. El paciente tendrá la oportunidad de elegir a qué médico acudir, pero deberá elegir una institución médica sólo de la lista propuesta por la Caja. Para ser incluidos en la lista, los centros médicos tendrán que pasar una precalificación según los criterios recopilados por el Fondo.
También se establecerá un límite de indemnización del seguro para un tipo concreto de servicio, y si se supera, el paciente tendrá que pagarlo de su bolsillo.
– ¿Y si ya tengo un seguro médico de una compañía privada?
– Puedes seguir asegurándote voluntariamente con una compañía privada, pero la presencia de un DIU es obligatoria. Las empresas privadas pueden proporcionar a los ciudadanos servicios médicos y de otro tipo adicionales a los establecidos por el paquete de seguro médico obligatorio.
– Se supone que, tras la introducción del DIU, el número de visitas a los centros médicos aumentará considerablemente. ¿Existe alguna estimación de cuánto será este crecimiento y de si los centros médicos podrán hacer frente a tal afluencia de pacientes?
– En el primer año de aplicación del sistema, es decir, a partir de 2025, estarán aseguradas las personas que ya recibían asistencia médica gratuita por orden estatal, de las que estamos bien informados. Para nosotros, los años siguientes son más arriesgados. Así, a partir de 2026, las personas de 63 años o más con problemas graves de salud se afiliarán al seguro médico obligatorio. En 2027, se incluirá en el sistema a los trabajadores contratados del sector privado, cuya información sobre los riesgos para la salud es extremadamente limitada, y esto significa más riesgos y gastos imprevistos para el erario público.
Tras la introducción del sistema DIU, según nuestras previsiones, los casos de atención médica hospitalaria se duplicarán, hasta el 27%. Creo que nuestro sistema sanitario es capaz de “digerir” este volumen y aumentará su potencial a medida que crezca la demanda.
– La colección de fondos para el DIU, la determinación del importe de las contribuciones y los gastos, según el Concepto, correrá a cargo de un solo organismo: el Fondo, cuyo presidente del consejo de administración será el ministro de Sanidad de la República de Armenia. Muchos expertos vieron en ello riesgos de corrupción, sobre todo por el conflicto de intereses. Además, en lugar de crear un Fondo Estatal, se recomendó aplicar el modelo OSAGO de seguro de responsabilidad civil para conductores de vehículos, como ejemplo establecido de cooperación eficaz entre los sectores público y privado. “Es importante excluir la monopolización de las funciones y servicios del sector privado por parte del Estado”, instaron los expertos.
El Fondo tendrá un Consejo de Administración o un Patronato (cuya “carga” de tomar decisiones clave recaerá sobre sus hombros – Ed.). Incluirá representantes del gobierno, incluidos los ministros de Sanidad y Hacienda, y de organizaciones públicas: representantes de sindicatos médicos, empresas y asociaciones especializadas. El procedimiento de elección de los representantes de las ONG será determinado por el gobierno. La composición del Consejo de Administración será nombrada por el Primer Ministro. El titular del Ministerio de Sanidad será el Presidente nato del Consejo de Administración del Fondo. Se trata de una práctica mundial generalmente aceptada. Sin embargo, el Fondo también tendrá el cargo de Director Ejecutivo.
En cuanto a la aplicación del modelo OSAGO en este caso, hemos considerado esta opción, teniendo en cuenta tanto sus aspectos positivos como negativos. Pero consideremos la situación en el marco del modelo “pooling”. Si tienes varias piscinas para regar un jardín, gestionar el proceso es mucho más complicado que si organizas el riego desde una sola fuente. Así, ahorramos tiempo, dinero y recursos.
También cabe señalar que el método de implantar el seguro de enfermedad a través de organizaciones privadas está más justificado en países con una gran población, por ejemplo, como Holanda o Suiza.
– ¿Se autorizará al Fondo Estatal a llevar a cabo actividades de gestión de los activos que se le confíen, por ejemplo, siguiendo el ejemplo de los gestores de los fondos de pensiones obligatorios? ¿O podría ser que – al haber realizado una inversión fallida, el beneficiario se quedará sin fondos para la indemnización?
– Tras la inversión completa, es decir, el pago de las indemnizaciones, el legislador ha dado a la Caja la posibilidad de presentar propuestas al gobierno sobre la gestión de los activos. Estamos debatiendo la posibilidad de transferir la gestión de activos a los fondos de pensiones: se han celebrado reuniones con representantes de los fondos de pensiones obligatorios, existen ciertas ideas sobre las perspectivas de esta cooperación.
Considero que la perspectiva de una inversión fallida es extremadamente improbable. El Consejo de Administración y el Gobierno de la República de Armenia han dotado al Fondo de serios mecanismos de información y control sobre el movimiento de fondos. Las actividades del Fondo Estatal no estarán controladas legalmente por el Banco Central, ya que las normas de las actividades aseguradoras establecidas por el Regulador Financiero son completamente distintas: los principios de formación de las primas de seguro y los importes de las indemnizaciones en nuestro caso están consagrados en la Ley.
– Sr. Kharazyan, me gustaría saber según qué modelo funcionará el sistema de seguro médico obligatorio que se está implantando en la República de Armenia, qué experiencia de qué país se ha tomado como base… Al fin y al cabo, existen los modelos Bismarck y Beveridge, de pago directo y de seguro nacional, probados con éxito en los países desarrollados…
– La división en modelos se adoptó en los años 80-90. Después de la década de 2000, el mundo se ha movido principalmente por un modelo mixto, el llamado modelo nacional-social-asistencial, que estará en sintonía con el modelo armenio de seguro médico obligatorio. Estudiamos la experiencia de Canadá, los países bálticos y muchos otros, y aprovechamos la experiencia acumulada y probada de muchos países.
– En tu opinión, ¿cuándo podemos esperar por fin la introducción del seguro médico obligatorio?
– Creo que la aplicación práctica del VMS se pospondrá hasta principios de 2025. Entonces, según las estimaciones preliminares, se necesitarán 130.000 millones de drams del tesoro público para subvencionar las cotizaciones de los menores de 18 años, los beneficiarios del paquete social, las personas con discapacidad (entre estos últimos pueden incluirse también los pensionistas) y las personas incluidas en el sistema de asistencia social (alrededor de 1,2 millones de personas). A partir de 2026, se espera que otros 600 mil beneficiarios se incorporen al sistema de seguros -personas de 63 años o más, así como empleados de organizaciones presupuestarias-, y las asignaciones presupuestarias ascenderán aproximadamente a 230-240 mil millones de drams.
A partir de 2027, cuando el VMS incluya también a los trabajadores contratados (más otras 500-600 personas), el Estado necesitará unos 260-270.000 millones de drams para financiar las subvenciones a las primas de seguro de unos 2,4 millones de personas.
