Contexto
El Seminario Internacional sobre Cobertura Sanitaria Universal, organizado por la Caisse nationale d’assurance maladie de Côte d’Ivoire (CNAMCI) del 7 al 10 de noviembre, da testimonio de la importancia de la cuestión de la cobertura sanitaria, así como de la necesidad de garantizar la satisfacción de la demanda, el acceso a los cuidados y la protección contra los riesgos financieros. El apoyo político a este tema prioritario quedó patente con la presencia en la inauguración del seminario del Primer Ministro, el Ministro de Sanidad, el Ministro de Protección Social, el Representante del Presidente de la República para Asuntos Sanitarios y el Ministro de Asuntos Sociales de la República de Benín. Estas dos últimas figuras también participaron en todos los debates y discusiones.
Cuestiones
La CNAMCI se creó recientemente (hace menos de dos años) y actualmente está llevando a cabo un programa piloto de inscripción de estudiantes, con el fin de poner a prueba sus procesos de gestión de la inscripción en el régimen y de pago de las prestaciones correspondientes a una cesta de cuidados aún por determinar con precisión. Cabe señalar que la cotización única está fijada en 1.000 CFA por persona y mes, a tanto alzado, sin progresión en función de los ingresos. Además, la muestra de la población de prueba no cotiza. Por último, la recaudación de cotizaciones no exigirá a priori la duplicación del sistema ya existente en el marco de la caja nacional de la seguridad social (IPS-CNPS), lo que ampliará la base de recaudación para otras prestaciones sociales.
La puesta en marcha de la cobertura del seguro se enfrenta a una serie de retos que deberán resolverse para permitir un aumento de la actividad y del volumen de cotizantes y beneficiarios de la CNAMCI:
– costes de gestión y recaudación, dadas las bajas cuotas
– definición de la cesta asistencial de forma evolutiva, basada en la comprensión de los costes ;
– ampliación de los mecanismos de protección social a los segmentos de la población incluidos en la economía informal;
– riesgos de fragmentación al multiplicarse los organismos de gestión y cobertura de los distintos segmentos de población (por ejemplo, gestión del régimen de autónomos, asalariados e indigentes en Marruecos).
En Costa de Marfil hay muchos niveles diferentes de prestación sanitaria:
– 4 hospitales universitarios regionales (CHUR) e institutos especializados
-17 hospitales regionales
– 84 hospitales generales
– 1948 establecimientos sanitarios
– 1 distribuidor mayorista
En cuanto a la distribución de los profesionales sanitarios (y más concretamente médicos, farmacéuticos, enfermeros y matronas), en el sector público se cumplen las normas internacionales. El sector sanitario privado está en continua expansión.
El Ministerio de Sanidad ha identificado las necesidades prioritarias en términos de refuerzo de la oferta sanitaria, y ha compartido las siguientes conclusiones durante el seminario, clasificadas por orden de importancia:
– refuerzo de infraestructuras y equipamientos ;
– Mejora cuantitativa y cualitativa de los recursos humanos (con la introducción de programas de formación adecuados);
– puesta en red de los establecimientos e inversión en sistemas de información, apoyo a la implantación de un expediente médico del paciente;
– disponibilidad y gestión del circuito de medicación ;
– apoyo a la integración de los requisitos reglamentarios, en particular en materia de codificación y normalización para los centros sanitarios (incluida la adecuación de las infraestructuras y los equipos a las normas)
Posición de la CNAMCI
En respuesta a las necesidades expresadas, la CNAMCI tiene previsto intensificar sus esfuerzos para poner en común herramientas de gestión y beneficiarse de apoyo externo (peritaje jurídico) en materia de contractualización, codificación y normalización.
En términos más generales, los responsables de Costa de Marfil, así como los representantes de Benín, Marruecos, Níger y Senegal, pidieron apoyo institucional y jurídico para definir modelos de contractualización y de APP en el sector de la sanidad y la protección social, con el fin de responder con visión de futuro a las necesidades de más infraestructuras y equipamientos, así como de servicios de calidad.
Por otra parte, el Director General de la CNAMCI insistió en la introducción de herramientas de gestión eficaces para financiar y anticipar la evolución de los costes sanitarios, y expresó su deseo de contar con el apoyo de la OMS, y más concretamente de la unidad EAE, para conocer las posibilidades de las herramientas de gestión de la eficacia y optimizar las intervenciones.
Otras cuestiones, como la constitucionalización de un derecho a la salud, o la exigibilidad de este derecho frente a terceros, mientras que la mayoría de las normas supralegislativas que prevén el establecimiento de una respuesta a las necesidades sanitarias como obligación que incumbe a la entidad pública no mencionan un derecho a la salud como tal.
El Banco Mundial y el Ministro de Asuntos Sociales de Benín insistieron también en la necesidad de anticipar el aumento de las enfermedades crónicas, su impacto en el gasto sanitario y el equilibrio de los regímenes de seguro de enfermedad, así como en la necesidad de redimensionar la oferta asistencial para integrar nuevos servicios y profesiones en el sector médico-social.
En este ámbito, la presentación del sistema de asistencia sanitaria y social de Japón llevó a la conclusión de que la disponibilidad de una asistencia adecuada y de alta calidad es la mejor inversión para animar a la gente a suscribir planes de seguro médico.
En cuanto a las complejas herramientas de contractualización y las asociaciones público-privadas, la presentación de la OMS/P4H puso de relieve la estrategia FIT (Fundaciones, Instituciones, Transformación) y el apoyo jurídico y técnico ofrecido para adaptar los marcos legislativos, reglamentarios y contractuales a las necesidades de los responsables sanitarios;
Así pues, la presentación se centró en la presentación operativa de los distintos modelos complejos de contractualización en el ámbito de la asistencia sanitaria (concesiones, arrendamientos y delegaciones de servicio público, por una parte, acuerdos de infraestructura y servicios auxiliares, por otra), la eficacia contractual de estos modelos en términos de control de costes y los objetivos de rendimiento asignados a estos acuerdos.
Los participantes, entre los que se encontraban el Director General de la CNAMCI, el Representante del Presidente de la República, el Ministro de Asuntos Sociales de Benín y el Representante del Banco Mundial (así como representantes de los ministerios de Sanidad de Costa de Marfil, Marruecos, Níger y Senegal), formularon numerosas preguntas. Estas preguntas, seguidas de una solicitud de apoyo jurídico, se centraban en los siguientes aspectos:
– la modelización de los contratos de CPP y las prerrogativas de derecho público exorbitantes al derecho común (como las facultades de modificación y resolución unilateral del contrato sin culpa de la parte contratante de la entidad pública, generalmente reconocidas por la jurisprudencia administrativa);
– la posibilidad de ofrecer programas de apoyo para el desarrollo de capacidades institucionales en el ámbito de la gestión de contratos complejos y a largo plazo;
– la aportación de estudios de casos internacionales para evaluar la capacidad de las asociaciones público-privadas de satisfacer la diversidad de las necesidades sanitarias;
– el abanico de competencias en materia de negociación y gestión de contratos que necesitan los responsables de la dirección del sistema sanitario para optimizar el recurso a la CPP;
– la oportunidad de cartografiar el sector sanitario privado y deducir una serie de opciones contractuales basadas en las prioridades seleccionadas por los responsables públicos;
– Apoyo jurídico para definir una normativa adaptada a las necesidades específicas del sector sanitario, derivada de la legislación generalmente genérica sobre CPP;
– Mecanismos de prevención de litigios contractuales relacionados con la colaboración público-privada y los contratos complejos en los sectores de la sanidad y la protección social;
– la articulación de funciones y responsabilidades entre organismos públicos, y en particular entre el nivel nacional y las autoridades locales y regionales, así como los establecimientos sanitarios cuando éstos tengan personalidad jurídica.
La alta calidad de los debates dio fe del dominio que los participantes tienen de los temas de las políticas y los sistemas sanitarios, y sin duda dará lugar a una estrecha y continua colaboración con la red P4H, que muchas partes interesadas han reclamado.
