La crisis COVID-19 está afectando a todas las formas de acción gubernamental, incluidas las políticas y procesos en torno a la gestión de las finanzas públicas (PFM). En este blog, presentamos nuestro entendimiento común de las lecciones de la GFP derivadas de la respuesta sanitaria a la COVID-19 y ofrecemos perspectivas para apoyar el desarrollo de una agenda coordinada de reforma de la GFP en salud a medida que los países avanzan hacia la recuperación de esta crisis.Esta contribución se basa en una revisión rápida de los procesos de GFP de los países, diseñada y administrada por la OMS en abril-mayo de 2020. La revisión recopiló y analizó datos de 183 países sobre diversos temas relacionados con la gestión de las finanzas públicas, como las medidas de gasto de emergencia, la revisión de las leyes de finanzas, la formulación de planes de gasto, las modalidades de gasto y los mecanismos de información. Este trabajo también se basa en las lecciones que han surgido a través de un conjunto cada vez mayor de trabajos sobre la gestión de las finanzas públicas y la sanidad y a través de una serie de proyectos e iniciativas coordinadas emprendidas en la última década para reforzar y adaptar los sistemas de gestión de las finanzas públicas en el sector sanitario.
Lecciones clave de la gestión de las finanzas públicas en la respuesta sanitaria a COVID-19
La financiación de la respuesta sanitaria al COVID-19 es un reto para todos los países. Muchos analistas de la gestión de las finanzas públicas coinciden en que la forma en que se asignan y gestionan los presupuestos públicos ha sido tan importante para la respuesta de un país a COVID-19 como el nivel general de financiación dedicado a la iniciativa. Los países se han encontrado con una serie de problemas comunes de gestión de las finanzas públicas durante la crisis actual: i) cómo reprogramar las asignaciones presupuestarias; ii) cómo acelerar el gasto en primera línea; iii) cómo establecer mecanismos de información para garantizar la transparencia financiera y la rendición de cuentas. Aunque los problemas son comunes a todos los países, la rapidez y eficacia de la respuesta sanitaria de cada uno de ellos ha variado mucho, debido a las deficiencias y cuellos de botella preexistentes en los sistemas de gestión de las finanzas públicas. A continuación describimos algunos de estos retos.
Aunque la mayoría de los sistemas de gestión de las finanzas públicas contemplan procedimientos de gasto excepcionales en sus marcos jurídicos (por ejemplo, políticas de transferencias y reasignaciones, activación de fondos de contingencia), algunas características presupuestarias han obstaculizado una respuesta eficaz. Por ejemplo, en países con presupuestos rígidos, el proceso de reasignación de fondos a medidas preventivas, pruebas y tratamiento del COVID-19 ha sido engorroso. Los países con programas presupuestarios bien definidos y flexibles en materia de salud -donde los enfoques de asignación presupuestaria permiten la rápida reprogramación de los gastos- no se enfrentaron a estos retos en la misma medida. Esto se observó en países como Nueva Zelanda, Francia y, en cierta medida, en Sudáfrica.
La crisis de COVID-19 puso de manifiesto otro reto importante, relacionado con la promulgación de presupuestos para la respuesta sanitaria. La transición de una respuesta liderada por el poder ejecutivo (es decir, la adopción de reglamentos de emergencia para reorientar los recursos existentes) a la acción legislativa para perfeccionar y adoptar nuevas leyes de finanzas o presupuestos suplementarios ha sido desigual en los países examinados. Aunque la promulgación de planes de gasto es, desde la perspectiva de la gestión de las finanzas públicas, esencial para garantizar la asignación de los gastos y hacer un seguimiento de los mismos, nuestro examen mostró que sólo la mitad de los países afectados por la crisis han adoptado nuevos planes de gasto. Varios países de renta baja y media (PRMB) han tenido dificultades para elaborar y aprobar rápidamente planes de gasto debido a deficiencias sistémicas en los procesos de elaboración y aprobación de presupuestos. La confusión en torno a las funciones y responsabilidades del presupuesto sanitario, especialmente en contextos descentralizados (por ejemplo, entre los niveles central, subnacional y de proveedores), también ha sido fuente de retrasos y ha añadido una complejidad innecesaria que ha impedido una respuesta presupuestaria ágil a la crisis.
En algunos países en los que se han desarrollado y adoptado nuevos planes de gasto, los planes se formularon siguiendo un enfoque orientado a los resultados. Algunos países introdujeron nuevos programas presupuestarios, subprogramas o actividades, y los formularon en torno al objetivo político general de responder eficazmente al COVID-19. Otros, como Nigeria, crearon programas temporales insertando nuevas líneas presupuestarias en sus presupuestos existentes basados en insumos. Ambos enfoques pretendían flexibilizar el uso de los recursos para la respuesta, al tiempo que se creaba un marco para supervisar el rendimiento de los programas presupuestarios recién definidos.
Otra lección interesante en materia de gestión de las finanzas públicas que se desprende del estudio de las experiencias de los países durante el brote es el uso de modalidades de gasto alternativas para acelerar la entrega de fondos públicos a los niveles subnacionales y/o a los organismos compradores (dependiendo de los acuerdos institucionales de financiación sanitaria), y/o directamente a los proveedores de servicios sanitarios en primera línea. Los países han probado diferentes enfoques para equilibrar la flexibilidad con los requisitos de control. Los ejemplos de Australia, Bélgica, Ghana, India y Filipinas demuestran la eficacia de estos enfoques para hacer llegar los recursos allí donde más se necesitan, incluidas las autorizaciones de gasto por vía rápida a nivel central, los procedimientos acelerados para las transferencias fiscales a los niveles subnacionales y los pagos por adelantado a los proveedores de servicios sanitarios como complemento de los reembolsos retrospectivos.
En todos los países, la transparencia financiera y la rendición de cuentas también han sido retos comunes. Algunos mecanismos de información pueden haber facilitado un seguimiento integrado y transparente durante la crisis más que otros. Por ejemplo, los ajustes del Sistema Integrado de Información de Gestión Financiera (IFMIS) en Italia, Malawi y Timor Leste parecen haber sido un enfoque eficaz para garantizar la presentación de informes de gastos sencillos e integrados para COVID-19. Sin embargo, la creación de fondos COVID-19 en unos 40 PIBM para recaudar recursos externos y, en ocasiones, donaciones privadas, suscita preocupación en torno a la transparencia y la rendición de cuentas. Un rápido examen de las disposiciones legislativas relacionadas con los mecanismos de información de estos fondos sugiere que no hay garantías de transparencia. Además, la creación de fondos o entidades independientes para canalizar los recursos destinados a COVID-19 corre el riesgo de aumentar la fragmentación financiera en la sanidad, un sector que a menudo ya se caracteriza por la multiplicidad de flujos de financiación. Cuando se introducen modalidades paralelas de presentación de informes para COVID-19 fuera de los límites de los sistemas de información financiera existentes, es probable que añadan una carga administrativa innecesaria a la primera línea, al tiempo que no garantizan la rendición de cuentas.
De cara al futuro: la nueva agenda de gestión de las finanzas públicas en sanidad
Antes de la crisis de COVID-19, muchos países llevaron a cabo intervenciones piloto para mejorar la adaptabilidad y la capacidad de respuesta de los sistemas de gestión de las finanzas públicas, pero a menudo su transición sólo se completó parcialmente. La crisis actual ofrece una oportunidad histórica para que los países aceleren y amplíen las medidas de reforma de la gestión de las finanzas públicas en el sector sanitario. El precio de la inacción es demasiado alto: la lentitud de los flujos de financiación, la mala orientación de los recursos y la ineficacia en el uso y la notificación de los mismos suponen un elevado coste tanto para la salud pública como para la economía. Basándonos en nuestro análisis, hemos elaborado una serie de recomendaciones clave en torno a tres acciones complementarias:
1. Reconfigurar el papel del sector sanitario en la reforma de la gestión de las finanzas públicas: Los especialistas en financiación sanitaria llevan mucho tiempo reclamando más flexibilidad para el gasto sanitario en los sistemas de gestión de las finanzas públicas, sugiriendo que se relajen los controles en puntos críticos del ciclo presupuestario para dar a las partes interesadas del sector sanitario más autonomía sobre el uso de los recursos. Aunque las preocupaciones tradicionales por la disciplina fiscal general y la eficiencia del gasto son válidas, los sistemas de gestión de las finanzas públicas deben ajustarse a los requisitos básicos de la prestación de servicios para los distintos sectores. En el ámbito de la sanidad, esta flexibilidad es necesaria para gestionar las necesidades cambiantes de los servicios sanitarios a lo largo del ejercicio fiscal y los retos que se plantean cuando unos controles rígidos y excesivos basados en los insumos pueden dar lugar a ineficiencias en la prestación de servicios. La crisis del COVID-19 nos enseñó que estos especialistas a menudo tenían razón. Los países con mecanismos de gasto más flexibles pudieron liberar fondos más rápidamente para la primera línea, creando un entorno financiero propicio para la prestación de asistencia. La crisis también puso de manifiesto deficiencias sistémicas en la elaboración de los presupuestos, los procesos de aprobación y los procesos contables que proliferan en algunos PBMI que aún carecen de los fundamentos básicos de la gestión de las finanzas públicas. De cara al futuro, el debate ya no se centra en si hay que reforzar lo básico o flexibilizar los sistemas de gestión de las finanzas públicas, sino que los sistemas de gestión de las finanzas públicas deben reforzarse Y flexibilizarse simultáneamente, para que haya suficiente flexibilidad cuando y donde sea necesaria y un control adecuado del uso de los recursos. El ajuste de los enfoques hacia la gestión de las finanzas públicas debe reflejar un nuevo equilibrio entre cumplimiento, control, flexibilidad y responsabilidad para incentivar a los sistemas nacionales a ser más receptivos y resistentes a las necesidades de los servicios sanitarios. Estos esfuerzos deben realizarse mediante un enfoque consolidado, en estrecha colaboración con los especialistas del sector sanitario y con los de los niveles subnacionales, para garantizar que la descentralización de las funciones de presupuestación y gasto sanitario a las entidades subnacionales no limite el papel y las responsabilidades de los proveedores de servicios sanitarios.
2. Reducir el uso de sistemas paralelos de gestión financiera en la sanidad. El sector sanitario ya sufre una proliferación de mecanismos paralelos de gestión financiera para presupuestar los recursos, y/o gastar los fondos asignados y/o informar de los gastos. En consecuencia, los mecanismos de financiación de la sanidad en los PBI y los PIM son a menudo una mezcla de mecanismos presupuestarios y extrapresupuestarios que a menudo se solapan, lo que exige informes adicionales y no garantiza la rendición de cuentas sobre el gasto del sector sanitario. El exceso de fuentes de financiación impide la presentación de informes exhaustivos sobre la ejecución del presupuesto, lo que socava la posición de rectoría del Ministerio de Sanidad y su capacidad para garantizar la eficiencia de la asignación. También complica la gestión de los recursos a nivel de los proveedores, lo que hace prácticamente imposible que los gestores de primera línea actúen con eficacia. La respuesta a la crisis de COVID-19 no ha hecho sino agravar el problema allí donde se han creado fondos especiales, incluso a nivel subnacional (por ejemplo, Kenia y Nepal). En lugar de profundizar en el debate entre respuestas presupuestarias o extrapresupuestarias, creemos que es necesario explorar nuevas formas de integrar progresivamente los fondos externos en los procesos y cuentas nacionales de gestión de las finanzas públicas. Se pueden desarrollar modelos de riesgo fiduciario eficaces con las contrapartes de los países, de manera que se evite socavar los sistemas existentes de gestión de las finanzas públicas y los sistemas de información financiera actualmente en desarrollo. Entre los nuevos enfoques para utilizar los sistemas nacionales y respaldar la rendición de cuentas de forma eficaz podrían incluirse: la racionalización de los mecanismos de información financiera existentes (por ejemplo, para enfermedades específicas); la consolidación de la información sobre el rendimiento financiero y no financiero en un marco consolidado del sector sanitario; la simplificación y facilidad de uso de los IFMIS para el gasto sanitario; la redefinición de las funciones, responsabilidades y capacidades de los proveedores en la gestión financiera; y la mejora de los incentivos para una supervisión financiera eficaz, incluso en los niveles más bajos del sistema sanitario.
3. Integrar la gestión de las finanzas públicas en los futuros diálogos entre finanzas y sanidad. Históricamente, la gestión de las finanzas públicas se ha pasado por alto en los debates sobre la disponibilidad de recursos en el sector sanitario y, en general, los responsables políticos del sector la han descuidado. Esto se debió, en parte, a la forma en que los responsables políticos y los expertos sanitarios consideraban la gestión de las finanzas públicas como una corriente de reforma independiente, al margen de la financiación sanitaria y la prestación de servicios. Antes de la crisis de COVID-19, los presupuestos sanitarios eran crónicamente infrautilizados en algunos PBI y PIM debido también a la formulación de presupuestos y a los cuellos de botella en el gasto, pero esto no se ha abordado sistemáticamente como una cuestión prioritaria. Durante décadas, esto ha obstaculizado la dotación de recursos del sector y su capacidad para operar con eficacia, además de debilitar su capacidad para negociar mayores asignaciones presupuestarias. La crisis de COVID-19 ha demostrado que los mecanismos de gestión de las finanzas públicas tienen una influencia decisiva en el nivel de fondos disponibles para los proveedores, así como un impacto directo en la eficacia general de la respuesta sanitaria: bien gestionados, los mecanismos de gestión de las finanzas públicas pueden proporcionar financiación específica con rapidez y con los niveles necesarios de rendición de cuentas sobre el gasto. A medida que las autoridades financieras y sanitarias inician los debates presupuestarios para 2021 y años posteriores, es necesario adoptar un enfoque mucho más integrado en su diálogo. La gestión de las finanzas públicas debe formar parte integrante de los debates presupuestarios y de los programas de reforma sanitaria. Abordar los problemas de formulación y ejecución presupuestaria en sanidad contribuirá a aumentar el espacio presupuestario para la sanidad y a abordar las ineficiencias en el uso de los recursos en un mundo de ingresos limitados. Más dinero sin mejores sistemas de gestión de las finanzas públicas no mejorará los resultados sanitarios.
En resumen, la crisis de COVID-19 ha arrojado luz sobre las persistentes deficiencias de los sistemas de gestión de las finanzas públicas y los cuellos de botella que impiden un gasto sanitario eficaz y la prestación puntual de los servicios sanitarios. Este periodo único ofrece la oportunidad de abordar la tradicional división de la gestión de las finanzas públicas entre flexibilidad y control. Las experiencias de los países que atraviesan esta crisis han demostrado que hay formas de agilizar el gasto sanitario mediante un enfoque más consolidado, sensible al sector y con capacidad de respuesta. Esperamos con interés trabajar en nuestras respectivas organizaciones, con los socios del sector y, lo que es más importante, con los dirigentes de los países, para seguir definiendo y aplicando un nuevo enfoque de la gestión de las finanzas públicas en el ámbito de la salud.
Helene Barroy (Organización Mundial de la Salud, Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud), Srinivas Gurazada (Grupo del Banco Mundial, Práctica Global de Gobernanza), Moritz Piatti-Fünfkirchen (Grupo del Banco Mundial, Práctica Global de Salud, Nutrición y Población) y Joseph Kutzin (Organización Mundial de la Salud, Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud).
Agradecemos el excelente apoyo y las aportaciones de Federica Margini (consultora de la OMS) para el desarrollo de la base de datos PFM COVID-19, y damos las gracias a todos los que han contribuido a la encuesta web de la OMS sobre PFM.
(Crédito de la foto: John D Sirlin / Shutterstock)
