La crisis COVID-19 afecta a todas las formas de acción gubernamental, incluidas las políticas y procesos de gestión de las finanzas públicas (GFP). En este blog, presentamos nuestra comprensión compartida de las lecciones en materia de gestión de las finanzas públicas derivadas de la respuesta sanitaria a la COVID-19 y ofrecemos perspectivas para apoyar el desarrollo de un programa coordinado de reforma de la gestión de las finanzas públicas en el ámbito de la salud a medida que los países avanzan hacia la recuperación de esta crisis. Esta contribución se basa en un examen rápido de los procesos de GFP en los países, diseñado y administrado por la OMS en abril-mayo de 2020. El estudio recopiló y analizó datos de 183 países sobre diversos temas relacionados con la gestión de las finanzas públicas, como las medidas de gasto de emergencia, las leyes de revisión financiera, la formulación de planes de gasto, las modalidades de gasto y los mecanismos de información. Este trabajo también se basa en las lecciones aprendidas de un corpus cada vez mayor de trabajos sobre la gestión de las finanzas públicas en la sanidad y a través de una serie de proyectos e iniciativas coordinadas emprendidas en la última década para reforzar y adaptar los sistemas de gestión de las finanzas públicas en el sector sanitario.
Principales enseñanzas extraídas de la respuesta sanitaria a COVID-19 en materia de gestión de las finanzas públicas
La financiación de la respuesta sanitaria al COVID-19 ha sido un reto para todos los países. Muchos analistas de la gestión de las finanzas públicas coinciden en que la forma en que se asignan y gestionan los presupuestos públicos ha sido tan importante para la respuesta de un país a la COVID-19 como el nivel global de financiación dedicado al esfuerzo. Los países se han encontrado con una serie de problemas comunes de gestión de las finanzas públicas durante la crisis actual: i) cómo reprogramar las asignaciones presupuestarias ; ii) cómo acelerar el gasto en instalaciones sanitarias de primera línea; iii) cómo establecer mecanismos de información para garantizar la transparencia financiera y la rendición de cuentas. Aunque los problemas encontrados eran comunes a todos los países, la rapidez y eficacia de la respuesta sanitaria de cada uno de ellos varió mucho, debido a las deficiencias y cuellos de botella preexistentes en los sistemas de gestión de las finanzas públicas. A continuación describimos algunos de estos retos.
Aunque la mayoría de los sistemas de gestión de las finanzas públicas incorporan procedimientos de gastos excepcionales en sus marcos jurídicos (por ejemplo, políticas de transferencias y reasignación, activación de fondos de reserva), ciertas características presupuestarias han impedido una respuesta eficaz. Por ejemplo, en los países en los que los presupuestos se desglosan por partidas presupuestarias/insumos, el proceso de reasignación de fondos a medidas preventivas, pruebas y COVID-19 tratamientos ha sido tedioso. Los países con programas presupuestarios sanitarios bien definidos y flexibles -en los que los enfoques de asignación presupuestaria permiten una rápida reprogramación del gasto- no se han enfrentado a estos retos en la misma medida. Esto se ha observado en países como Nueva Zelanda, Francia y, en cierta medida, Sudáfrica.
La crisis de COVID-19 puso de manifiesto otro reto importante, relacionado con la promulgación de presupuestos para la respuesta sanitaria. La transición de una respuesta dirigida por el ejecutivo (es decir, la adopción de reglamentos de emergencia para reorientar los recursos existentes) a la acción legislativa para perfeccionar y adoptar nuevas leyes de finanzas o presupuestos suplementarios ha sido desigual en los países examinados. Aunque la adopción de planes de gasto es, desde el punto de vista de la gestión de las finanzas públicas, esencial para garantizar la asignación del gasto y hacer un seguimiento del mismo, nuestro examen ha puesto de manifiesto que sólo la mitad de los países afectados por la crisis han adoptado nuevos planes de gasto. Varios países de renta baja y media (PRMB) han tenido dificultades para elaborar y aprobar rápidamente planes de gasto debido a deficiencias sistémicas en los procesos de elaboración y aprobación de presupuestos. La confusión en torno a las funciones y responsabilidades en la presupuestación sanitaria, especialmente en contextos descentralizados (por ejemplo, entre los niveles central, subnacional y de proveedores), también ha sido una fuente de retrasos y ha añadido una complejidad innecesaria que ha impedido una respuesta presupuestaria ágil a la crisis.
En algunos países en los que se han desarrollado y adoptado nuevos planes de gasto, éstos se han formulado utilizando un enfoque basado en los resultados. Algunos países han introducido nuevos programas, subprogramas o actividades presupuestarias y los han formulado en torno al objetivo político primordial de responder eficazmente al COVID-19. Otros, como Nigeria, han creado programas temporales insertando nuevas líneas presupuestarias en sus presupuestos existentes basados en insumos. Ambos enfoques pretendían flexibilizar el uso de los recursos para la respuesta, al tiempo que se creaba un marco para supervisar el rendimiento de los programas presupuestarios recién definidos.
al tiempo que se crea un marco para supervisar el rendimiento de los programas presupuestarios recién definidos.
Otra lección interesante de la gestión de las finanzas públicas que se desprende del examen de las experiencias de los países durante la epidemia es el uso de modalidades de gasto alternativas para acelerar la entrega de fondos públicos a los niveles subnacionales y/o a los organismos de adquisición (dependiendo de los acuerdos institucionales para la financiación de la sanidad), y/o directamente a los proveedores de servicios sanitarios de primera línea. Los países han probado diferentes enfoques para equilibrar la flexibilidad con los requisitos de control. Los ejemplos de Australia, Bélgica, Ghana, India y Filipinas demuestran la eficacia de estos enfoques a la hora de canalizar los recursos hacia donde más se necesitaban, incluyendo autorizaciones de gasto aceleradas a nivel central, procedimientos acelerados para las transferencias presupuestarias a los niveles subnacionales y anticipos a los proveedores de servicios sanitarios para complementar los reembolsos retrospectivos.
En todos los países, la transparencia financiera y la rendición de cuentas fueron también retos comunes. Algunos mecanismos de información pueden haber facilitado un seguimiento integrado y transparente durante la crisis más que otros. Por ejemplo, los ajustes realizados en el Sistema Integrado de Información de Gestión Financiera (IFMIS) en Italia, Malawi y Timor-Leste parecen haber sido un enfoque eficaz para obtener informes de gastos simples e integrados para COVID-19. Sin embargo, la creación de fondos COVID-19 en unas cuarenta IFPRI para recaudar recursos externos y, en algunos casos, donaciones privadas, suscita preocupación en cuanto a la transparencia y la rendición de cuentas. Un examen somero de las disposiciones legislativas relativas a los mecanismos de información de estos fondos sugiere que no existe ninguna garantía de transparencia. Además, la creación de fondos o entidades independientes para canalizar los recursos destinados a COVID-19 corre el riesgo de aumentar la fragmentación financiera de la sanidad, un sector que ya suele caracterizarse por la multiplicidad de fuentes de financiación. Cuando se introducen disposiciones paralelas de información para COVID-19 fuera de los límites de los sistemas de información financiera existentes, es probable que añadan una carga administrativa innecesaria a las primeras líneas, sin garantizar la rendición de cuentas.
Mirando al futuro: la nueva agenda sanitaria de la GFP
Antes de la crisis de COVID-19, muchos países llevaron a cabo intervenciones piloto para mejorar la adaptabilidad y la capacidad de respuesta de los sistemas de gestión de las finanzas públicas, pero su transición a menudo sólo se completó parcialmente. La crisis actual ofrece una oportunidad histórica para que los países aceleren e intensifiquen la reforma de la gestión de las finanzas públicas en la sanidad. El precio de la inacción es demasiado alto: la lentitud de los flujos de financiación, la mala orientación de los recursos y el uso ineficiente de los recursos públicos tienen un alto coste para la salud pública y la economía. A partir de nuestro análisis, hemos elaborado una serie de recomendaciones clave basadas en tres acciones complementarias:
1- Reconfigurar el papel del sector sanitario en la reforma de la gestión de las finanzas públicas :
Los especialistas en financiación sanitaria llevan tiempo reclamando una mayor flexibilidad del gasto sanitario en los sistemas de gestión de las finanzas públicas, sugiriendo que se relajen los controles en los momentos críticos del ciclo presupuestario para dar a los agentes del sector sanitario más autonomía en el uso de los recursos. Aunque las preocupaciones tradicionales sobre la disciplina presupuestaria general y la eficiencia del gasto son válidas, los sistemas de gestión de las finanzas públicas deben ajustarse a los requisitos fundamentales de la prestación de servicios para los distintos sectores. En sanidad, esta flexibilidad es necesaria para gestionar las necesidades cambiantes de los servicios sanitarios a lo largo del año y los retos que se plantean cuando unos controles rígidos y excesivos basados en los insumos pueden provocar ineficiencias en la prestación de servicios. La crisis del COVID-19 nos enseñó que estos especialistas a menudo tenían razón. Los países con mecanismos de gasto más flexibles pudieron liberar fondos más rápidamente durante la crisis, creando un entorno financiero favorable para la prestación de asistencia. La crisis también ha puesto de manifiesto deficiencias sistémicas en los procesos de elaboración, aprobación y contabilización del presupuesto en algunas IFPRI que aún no cuentan con los fundamentos de la gestión de las finanzas públicas. De cara al futuro, el debate ya no es si hay que reforzar los cimientos o flexibilizar los sistemas de gestión de las finanzas públicas; por el contrario, los sistemas de gestión de las finanzas públicas deben reforzarse Y flexibilizarse simultáneamente, de modo que haya suficiente flexibilidad cuando y donde se necesite y un control adecuado del uso de los recursos. El ajuste de los enfoques de la gestión de las finanzas públicas debe reflejar un nuevo equilibrio entre cumplimiento, control, flexibilidad y responsabilidad para fomentar que los sistemas nacionales sean más receptivos y resistentes a las necesidades de los servicios sanitarios. Estos esfuerzos deben llevarse a cabo con un enfoque consolidado, en estrecha colaboración con los especialistas del sector sanitario y las partes interesadas a nivel subnacional, para garantizar que la descentralización de las funciones de presupuestación y gasto sanitario a las entidades subnacionales no limite el papel y las responsabilidades de los proveedores de servicios sanitarios.
2 – Reducir el uso de sistemas paralelos de gestión financiera en la sanidad.
El sector sanitario ya sufre una proliferación de mecanismos paralelos de gestión financiera para presupuestar los recursos y/o gastar los fondos asignados y/o informar de los gastos. Como resultado, la organización de la financiación sanitaria en las IFPRI suele ser una mezcla de mecanismos presupuestarios y extrapresupuestarios que a menudo se solapan, lo que exige informes adicionales y no garantiza la rendición de cuentas sobre el gasto en el sector sanitario. Demasiadas fuentes de financiación impiden informar detalladamente sobre la ejecución del presupuesto, lo que socava la posición de liderazgo del Ministerio de Sanidad y su capacidad para garantizar la eficiencia de la asignación. También complica la gestión de los recursos en las instalaciones, lo que hace casi imposible que los gestores de primera línea actúen con eficacia. La respuesta a la crisis de COVID-19 no hizo sino agravar el problema con la creación de fondos especiales, incluso a nivel subnacional (por ejemplo, en Kenia y Nepal). En lugar de alimentar la polémica entre respuestas presupuestarias y extrapresupuestarias, creemos que es necesario explorar nuevas formas de integrar progresivamente los fondos externos en los procesos y cuentas nacionales de gestión de las finanzas públicas. Pueden desarrollarse modelos eficaces de riesgo fiduciario con las contrapartes nacionales de manera que no se socaven los sistemas nacionales de gestión de las finanzas públicas y de información financiera actualmente en desarrollo. Entre los nuevos enfoques para utilizar eficazmente los sistemas nacionales y apoyar la rendición de cuentas podrían figurar: la racionalización de los mecanismos de notificación de información financiera (por ejemplo, para enfermedades específicas); la consolidación de la información sobre resultados financieros y no financieros en un marco consolidado del sector sanitario; la simplificación y facilitación del uso de los IFMIS para el gasto sanitario; la redefinición de las funciones, responsabilidades y capacidades de los proveedores en la gestión financiera; y el refuerzo de los incentivos para una supervisión financiera eficaz, incluso en los niveles más bajos del sistema sanitario.
3 – Integrar la GFP en los futuros diálogos entre finanzas y sanidad.
Históricamente, la gestión de las finanzas públicas se ha pasado por alto en los debates sobre la disponibilidad de recursos en el sector sanitario y, por lo general, ha sido desatendida por los responsables de la toma de decisiones en este sector. Esto se debió en parte a la forma en que los responsables políticos y los expertos sanitarios consideraban la gestión de las finanzas públicas como un capítulo de la reforma independiente de la financiación sanitaria y la prestación de servicios. Antes de la crisis de COVID-19, los presupuestos sanitarios eran crónicamente infrautilizados en algunas IFPRI debido también a la formulación de presupuestos y a los cuellos de botella en el gasto, pero esto no se abordaba sistemáticamente como una cuestión prioritaria. Durante décadas, esto ha obstaculizado la dotación de recursos del sector y su capacidad para operar con eficacia, así como su capacidad para negociar mayores asignaciones presupuestarias. La crisis de COVID-19 demostró que la gestión de las finanzas públicas tiene una influencia decisiva en el nivel de fondos disponibles para los proveedores, así como un impacto directo en la eficacia general de la respuesta sanitaria: unos mecanismos de gestión de las finanzas públicas bien desarrollados pueden proporcionar financiación específica con rapidez y con el nivel necesario de rendición de cuentas de los gastos. A medida que las autoridades financieras y sanitarias inician los debates presupuestarios para 2021 y años sucesivos, se hace necesario un enfoque mucho más integrado de su diálogo. La gestión de las finanzas públicas debe formar parte integrante de los debates presupuestarios y de los programas de reforma sanitaria. Abordar los problemas de formulación y ejecución presupuestaria en el sector sanitario contribuirá a aumentar el espacio presupuestario para la sanidad y a resolver las ineficiencias en el uso de los recursos en un mundo de ingresos limitados. Más dinero sin mejores sistemas de gestión de las finanzas públicas no mejorará los resultados sanitarios.
En resumen, la crisis de COVID-19 ha puesto de manifiesto la persistencia de deficiencias en los sistemas de gestión de las finanzas públicas y los cuellos de botella que dificultan la eficiencia del gasto sanitario y la prestación puntual de los servicios de salud. Este periodo de tiempo único ofrece la oportunidad de salvar el tradicional debate sobre la gestión de las finanzas públicas entre flexibilidad y control. La experiencia de los países que atraviesan esta crisis ha demostrado que hay formas de agilizar el gasto sanitario mediante un enfoque más consolidado, sensible al sector y con capacidad de respuesta. Esperamos trabajar en nuestras respectivas organizaciones, con los socios del sector y, lo que es más importante, con los dirigentes de los países, para definir y aplicar un nuevo enfoque de la gestión de las finanzas públicas en la asistencia sanitaria.
Helene Barroy (Organización Mundial de la Salud, Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud), Srinivas Gurazada (Grupo del Banco Mundial, Práctica Global de Gobernanza), Moritz Piatti-Fünfkirchen (Grupo del Banco Mundial, Práctica Global de Salud, Nutrición y Población) y Joseph Kutzin (Organización Mundial de la Salud, Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud).
Agradecemos el excelente apoyo y las contribuciones de Federica Margini (consultora de la OMS) para el desarrollo de la base de datos GFP COVID-19 y damos las gracias a todos los colaboradores de la encuesta GFP COVID-19 de la OMS.
(Crédito de la foto: John D Sirlin / Shutterstock)
