André Medici es consultor sénior internacional en economía de la salud y estrategia de desarrollo sanitario – Autor en el blog Monitor de Saude | Doctor en Historia Económica.
En el Congreso Latinoamericano de Valor en Salud (CLAVS 2025), realizado en Río de Janeiro entre 25 y 26 de agosto de 2025, tuve el honor de coordinar la presentación del artículo que elaboramos para el Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (IBRAVS) sobre el tema de pagos por episodio – un modelo que se consolida como pieza clave en la transición hacia sistemas de salud más eficientes, integrados y centrados en el paciente en América Latina.
El trabajo parte de un diagnóstico claro: el predominio de los modelos de fee-for-service (FFS), tanto en la salud suplementaria como en el sistema público, ha fomentado la fragmentación del cuidado, el sobreuso de recursos y el aumento constante de los costos, sin que ello se traduzca en mejoras significativas en los resultados para los pacientes. Ante este escenario, los pagos por episodio emergen como una alternativa intermedia entre el FFS y la capitación, ofreciendo un marco que busca integrar el cuidado y alinear los incentivos en favor de la calidad y de la eficiencia.
El artículo define este modelo como un mecanismo en el cual los financiadores reembolsan a los prestadores de servicios de salud con un monto predefinido por la atención de un conjunto de procedimientos y cuidados relacionados con un episodio clínico específico —por ejemplo, una cirugía ortopédica, un tratamiento oncológico o una rehabilitación post-AVC. Los elementos centrales de esta propuesta incluyen el agrupamiento de servicios, la compartición de riesgos entre financiador y prestador con mecanismos de stop-loss y ajustes de severidad, la incorporación de métricas de calidad y seguridad, así como la inclusión de resultados reportados por los pacientes (PROMs y PREMs). Además, el modelo se articula con el Escore de Valor em Saúde (EVS) desarrollado por la empresa 2iM y cedida al IBRAVS, que constituye un parámetro innovador para la evaluación de desempeño.
El documento también presenta evidencia internacional, en especial de Estados Unidos y Europa, además de experiencias piloto brasileñas. Estos casos muestran que los pagos por episodio pueden reducir entre un 5% y un 20% los costos en comparación con el fee-for-service, mejorar la coordinación entre los distintos niveles de atención y reforzar la transparencia en la gestión, gracias al uso de indicadores estandarizados. El IBRAVS, en este sentido, propone un marco metodológico robusto basado en scorecards clínicos aplicados a diversas condiciones como diabetes, trastorno del espectro autista, cánceres, esclerosis múltiple y accidentes cerebrovasculares, entre otros.
No obstante, el trabajo también reconoce los desafíos de implementación: la limitada disponibilidad de datos clínicos y administrativos de calidad, la resistencia cultural de prestadores acostumbrados a la lógica del FFS, la necesidad de regulaciones claras por parte de la Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de Brasil y la creación de incentivos adecuados, además del riesgo de selección adversa y subprestación de servicios que requiere sistemas de auditoría y salvaguardas contractuales sólidas.
Las contribuciones del IBRAVS en este documento son significativas, ya que ofrece una tipología priorizada de episodios clínicos, un manual metodológico detallado para definición de precios, métricas y contratos, así como recomendaciones estratégicas para escalar el modelo tanto en la salud suplementaria como en su potencial integración con el Sistema Único de Saúde (SUS).
La conclusión central del artículo es que los pagos por episodio no son la solución única, pero sí una estrategia crucial para avanzar hacia un sistema de salud sostenible, transparente y centrado en resultados que realmente importan para los pacientes. Constituyen, en definitiva, un paso de transición estructural que prepara el camino hacia una atención plenamente basada en valor.
Quisiera, finalmente, expresar mi profundo agradecimiento a César Abicalaffe y a los organizadores del CLAVS 2025, quienes hicieron posible este espacio de debate y construcción colectiva en torno a un tema tan estratégico para el futuro de la salud en nuestra región. El artiulo, por ahora esta en portugués, pero si tienen interés en conocer mejor, entre en contacto comigo o con el equipo del IBRAVS. Es una solución para muchos de los seguros de salud públicos y privados en America Latina.
