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Autores:

1. Grace Achungura, Funcionaria Técnica (Financiación Sanitaria para UHC-HCF), Oficina de País de la OMS, India
2. Rahul Reddy, experto en sistemas sanitarios y financiación, India
3. Mita Choudhury, Profesora Asociada, Instituto Nacional de Finanzas y Políticas Públicas
4. Jaidev Anand, Funcionario Profesional Nacional (Financiación Sanitaria), Oficina de la OMS en India

Para los países de ingresos bajos y medios (PRMB), organizar una respuesta eficaz al brote de COVID-19 fue una tarea de enormes proporciones, debido principalmente a la escasez de recursos, a la debilidad de los sistemas sanitarios, que no estaban preparados para responder adecuadamente, y a medidas de salud pública como los cierres patronales, que exacerbaron las limitaciones macroeconómicas preexistentes. En el momento de escribir estas líneas (14/04/2022), India ha experimentado tres oleadas de la pandemia: la primera se caracterizó por un bloqueo nacional prolongado1, la segunda por una morbilidad grave, una mayor mortalidad y una presión mucho mayor sobre el sistema sanitario (infraestructuras y personal) y, por último, una tercera oleada más atenuada. Como resultado, el país ha tenido 42.894, 345 casos de COVID 19  con 134.235 casos activos, 42.246, 884 casos recuperados y 513, 226 muertes (2).

En India, la sanidad es un asunto estatal y, aunque el Gobierno de la Unión destina una cantidad sustancial de dinero a la sanidad, aproximadamente el 60% del gasto sanitario público se realiza a través de las finanzas estatales (3). Tras la pandemia, las finanzas de la Unión y de los Estados se han visto erosionadas, con un creciente endeudamiento al que habrá que hacer frente en el futuro. Esta situación se vio agravada por una desaceleración más generalizada de la economía, incluso antes de que la pandemia causara estragos en las finanzas públicas. Se prevé que la doble presión de la pérdida de ingresos y la necesidad de aumentar el gasto golpee duramente las finanzas de los gobiernos estatales y de la Unión, lo que la 15ª Comisión de Finanzas ha denominado “efecto tijera” (4). Además, los problemas relacionados con la coordinación entre el centro y el Estado, las deficiencias del sistema sanitario, la escasa regulación del sector privado y los elevados gastos operativos operativos complicaron la capacidad de organizar una respuesta eficaz(5). Sin embargo, de la respuesta de la India y de las repercusiones previstas en sus perspectivas macrofiscales a largo plazo cabe extraer importantes lecciones. Este blog describe algunas de las principales intervenciones de financiación sanitaria puestas en marcha por el Gobierno de la India para responder a la pandemia de COVID-19 y sus implicaciones para la financiación sanitaria en el futuro. Además, el blog también extrae lecciones para la India de otros países en relación con su respuesta de financiación sanitaria a la COVID-19 y ofrece recomendaciones para la CSU en los LMICS.

1 La Comisión de Finanzas es un órgano creado por mandato constitucional que se sitúa en el centro del federalismo fiscal en India y cuya principal responsabilidad es evaluar el estado de las finanzas de la Unión y los Gobiernos estatales, recomendar el reparto de impuestos entre ellos y establecer los principios que determinan la distribución de estos impuestos entre los Estados.

Recaudación de ingresos y puesta en común para COVID-19

Reasignación entre los sectores gubernamentales: La evidencia emergente sugiere que en el primer año pandémico (2020-21), los ingresos agregados del gobierno de la Unión y 26 estados indios disminuyeron alrededor del 5% con respecto al nivel de 2019-20. La mayor parte se debió a una fuerte caída de los ingresos fiscales y no fiscales. El escaso dinamismo de los ingresos a nivel de la Unión se tradujo en una menor devolución de impuestos a los Estados (6). Sin embargo, esto se vio parcialmente compensado por un aumento de las transferencias a los Estados en forma de subvenciones. El crecimiento positivo de las subvenciones garantizó que no se redujera la transferencia de recursos para los principales programas patrocinados por el gobierno central, como la Misión Nacional de Salud (NHM) (7, 8). Además, el gasto del gobierno de la Unión (excluidas las transferencias estatales), creció más de un 30% y un 5% de media en todos los estados en el año de la pandemia, financiado principalmente a través de préstamos, lo que se tradujo en un aumento del déficit fiscal de alrededor del 1% del PIB.

El crecimiento del gasto en los Estados se vio impulsado por un aumento del gasto en servicios sociales, que registró un crecimiento del 6% atribuible principalmente al gasto de capital, que registró una fuerte tasa de crecimiento del 29% en el año de la pandemia(5).

Sin embargo, el aumento del gasto público en sanidad se ha producido a costa de un crecimiento insignificante o muy bajo en varios sectores importantes. El crecimiento en educación y nutrición fue inferior al 0,5%. Curiosamente, el gasto en abastecimiento de agua y saneamiento creció en torno al 9%, probablemente debido a la mayor necesidad de servicios de saneamiento durante la COVID 19 (5).

Múltiples canales presupuestarios para COVID y flexibilidad de asignación: Al principio de la respuesta, antes de que COVID-19 se notificara como catástrofe, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar flexibilizó la transferencia habitual del 10% para permitir a los estados reasignar recursos dentro del sistema sanitario y les dio libertad para utilizar fondos no vinculados para el desarrollo de instalaciones de aislamiento (9). Para facilitarlo, se añadieron nuevos códigos de información financiera al sistema de gestión de la información. Además, la Misión Nacional de Salud concedió flexibilidad a los estados para utilizar los fondos asignados sin la aprobación previa del nivel central. Esto sirvió para reducir los retrasos en el desembolso que afectarían a la puntualidad de la respuesta. Además, los planes de seguro médico financiados con fondos públicos, como el Pradhan Mantri Arogya Yojana (PMJAY), el Plan de Seguro Médico del Gobierno Central (CGHS) para los empleados del sector público y algunos planes de seguro médico estatales, también han utilizado sus presupuestos ordinarios para aportar ingresos adicionales a la respuesta (10, 11).

Fondos de contingencia:  A nivel subnacional, los estados movilizaron colectivamente cerca de 1.500 millones de dólares en el marco del Fondo Estatal de Respuesta a Desastres (SDRF), tras la notificación del COVID como desastre (12, 13). Otros Estados han utilizado las asignaciones rutinarias que la ley les impone para sus fondos de contingencia con el fin de aumentar los fondos del SDRF. Por ejemplo, en Odisha, el gobierno del Estado afectó a un aumento de cinco veces en el corpus del fondo de contingencia de Odisha a 270 millones de dólares estadounidenses a través del Fondo de Contingencia de Odisha (Enmienda) 2020 de la Ley (14). Los fondos se han aplicado a las necesidades no cubiertas de prevención y tratamiento de los casos de COVID (15). Del mismo modo, en Jharkhand, se asignaron 13,6 millones de USD del fondo de contingencia al Departamento de Gestión de Desastres del Estado para la respuesta (16).

Las fuentes de financiación externa se movilizaron a través de préstamos rápidos del Banco Mundial (1.000 millones USD) y del Banco Asiático de Inversión en Infraestructuras (500 millones USD) (17-19). Los fondos movilizados se han priorizado para acciones a corto plazo relacionadas con la respuesta y acciones a largo plazo relacionadas con el fortalecimiento del sistema sanitario.

Fuentes filantrópicas: Otras fuentes de ingresos no gubernamentales movilizadas por el Gobierno de la Unión incluyen un fondo denominado “Fondo del Primer Ministro para Ayuda y Socorro a los Ciudadanos en Situaciones de Emergencia (Fondo PM CARES)” al que ciudadanos, empresas y otras entidades hicieron donaciones para la respuesta (20). El Gobierno destinó 272,5 millones de dólares del fondo a la compra de ventiladores de fabricación local , entre otras cosas (21). Varios estados como Bihar, Kerala y Odisha han obtenido ingresos adicionales utilizando fondos similares para la prevención y el tratamiento del COVID (22-24).

Adquisición de servicios COVID-19

Diseño de prestaciones: En marzo de 2020, el Gobierno de la Unión anunció la gratuidad de las pruebas y el tratamiento del COVID-19 para todos los casos gestionados a través del sector público. El coste de la asistencia solicitada en el sector privado correría a cargo del hogar. En consecuencia, la prestación de servicios para las pruebas y el tratamiento del COVID-19 se ha realizado en gran medida a través de instalaciones públicas. No obstante, algunos estados como Karnataka, Maharashtra, Nueva Delhi, Odisha y Bengala Occidental han recurrido también al sector privado con ánimo de lucro para aumentar la disponibilidad y la capacidad de los servicios (25-27). Los servicios de pruebas y tratamiento del COVID se incluyeron en los paquetes de prestaciones de planes de seguros sanitarios como Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY) (10). Esto amplió el acceso a los servicios a través del sector privado para los beneficiarios de los estados que gestionan el PMJAY. Otros regímenes de seguro médico, como el CGHS, y algunos regímenes de seguro médico estatales, como el Chief Minister’s Comprehensive Health Insurance Scheme (CMCHIS) de Tamil Nadu, también incluyeron paquetes de COVID-19 en el paquete de prestaciones sanitarias (HBP), sin necesidad de copagos para acceder a los servicios (11, 28).

Mecanismos de pago a los proveedores: Mientras que muchos estados involucraron al sector privado en la prestación de servicios para COVID-19, sólo unos pocos como Odisha, Bengala Occidental y NCT Delhi optaron por pagar a los proveedores por los servicios, para reducir las barreras financieras para los hogares. En Odisha, dada la incertidumbre de la situación, el gobierno utilizó pagos globales diarios por cada cama COVID, independientemente de su uso real, y una cantidad global mensual para cubrir los costes fijos (29). Por otro lado, en Bengala Occidental se utilizaron pagos por servicio para reembolsar a los proveedores privados (27). En NCT Delhi, el compromiso del sector privado se limitó a las pruebas de COVID-19. En este caso, el gobierno estableció diferentes porcentajes de pago para los laboratorios privados en función de si recibían o no suministros como kits de pruebas del gobierno. Los pagos se efectuaron en régimen de pago por servicio tras la verificación de la solicitud en papel recibida del laboratorio. Además, en el marco de la PMJAY, los Estados disponían de flexibilidad para desarrollar modelos de pago adecuados a su contexto. (30). Algunos Estados utilizaron otros mecanismos de fijación de precios (25, 26, 31). Otras experiencias importantes de este tipo de compromiso con el sector privado muestran que los Estados que empezaron a negociar pronto pudieron bajar los precios en mayor medida⁴¹. Además, los Estados que adoptaron medidas unilaterales para determinar los precios se enfrentaron a problemas en la actuación de los proveedores privados, ya que algunos de ellos negaron la atención a los pacientes, en algunos casos con resultado de muerte(32-34).

Impacto de COVID-19 en la economía e implicaciones para la financiación sanitaria en India

La pandemia de COVID 19 supuso una sacudida negativa para las economías de todo el mundo, y la India no es una excepción. En todo el mundo, los países han sido testigos de una fuerte contracción de los ingresos tras la pandemia, lo que ha provocado un descenso previsto del gasto público y un aumento de la deuda pública (5). El aumento del gasto en sanidad puede no durar más allá del corto o medio plazo, dada la necesidad de volver a priorizar otros sectores de los que se reasignaron fondos (educación, etc.).

El reciente presupuesto de la Unión para el año fiscal 2022-23 es una muestra de ello. El presupuesto señala una vuelta a las perspectivas anteriores a la COVID 19 en cuanto a las prioridades del Gobierno (ejercicio 2019-20), en las que sectores como la energía, la banca, la aviación, etc. se situaban para impulsar la agenda de desarrollo del país y el sector social se situaba como un sector más complementario. Teniendo en cuenta esta evolución, la marcha de la India hacia la construcción de un sistema sanitario fuerte y resistente y la ampliación del espacio fiscal para la sanidad dependerán en gran medida de la mayor recuperación económica y de la tasa de crecimiento de la economía a corto y medio plazo.

Lecciones para la financiación sanitaria de la CSU en la India y los PIBM

El examen de las respuestas de los países asiáticos en materia de financiación de la sanidad muestra algunos puntos en común que merece la pena destacar. También muestra algunos matices impulsados por el contexto local (histórico, geopolítico, etc.) que pueden ser importantes para la adaptación local de las respuestas de financiación sanitaria en los PIBM y los contextos descentralizados, dada la heterogeneidad a nivel subnacional.

Entre los rasgos comunes de la respuesta de financiación sanitaria a COVID 19 en los países asiáticos se incluyen:

• Medidas gubernamentales de estímulo para hacer frente a la crisis económica y suministro de artículos de primera necesidad durante los cierres patronales
• Aumento de la movilización de fondos nacionales y externos mediante la reasignación de fondos existentes entre sectores y dentro del presupuesto del sector sanitario para la respuesta de emergencia (Japón e Indonesia).
• Modificación o revisión de las leyes y reglamentos de gestión de las finanzas públicas para permitir un gasto flexible.
• Inclusión de los servicios sanitarios relacionados con la COVID en los paquetes de prestaciones de los regímenes de seguro médico financiados con fondos públicos (Tailandia, Indonesia, Corea del Sur, India).
• Compromiso progresivo con el sector privado (especialmente en Asia Meridional). Las medidas van desde la limitación unilateral de los precios hasta los pagos prospectivos para garantizar la prestación de servicios.

Más concretamente, en Tailandia se garantizaron los pagos puntuales a los hospitales y se fijaron las mismas tarifas para los proveedores públicos y privados con el fin de garantizar la calidad del tratamiento (35). Los copagos también se tuvieron en cuenta en los reembolsos. En Corea del Sur se eliminaron por completo los copagos del seguro nacional de enfermedad y se reembolsó a los hospitales la cantidad equivalente con cargo a los presupuestos gubernamentales(36). Un arreglo interesante que vemos en Corea es que la pérdida de ingresos de las instituciones médicas, farmacias y organizaciones afines se compensó con cargo a los presupuestos gubernamentales. La estimación se basó en los salarios mensuales de los profesionales y otros costes fijos. En Filipinas, se utilizó el programa de seguro médico existente – Phil health – para canalizar los fondos (37). Los hospitales eran reembolsados mediante pagos basados en casos que se estimaban en función del valor medio de las reclamaciones anteriores. Se adelantaron los pagos a los hospitales y se amplió automáticamente el periodo de acreditación de los centros sanitarios para facilitar los trámites administrativos y garantizar la disponibilidad de los servicios.

Países como Japón e Indonesia movilizaron fondos adicionales para la respuesta a través de fondos especiales creados para gestionar la respuesta (38). En Japón, el gobierno creó un fondo en el que se agrupaban los presupuestos nuevos y reasignados. A partir de ahí, los presupuestos se asignaron a las prefecturas/gobiernos locales en función de criterios establecidos en torno al número de pacientes de COVID 19 y la gravedad de la respuesta requerida. Este fondo cubría los reembolsos por hospitalizaciones, recompensas al personal sanitario, nuevas tecnologías y medicamentos necesarios. Se mantuvieron los copagos para los asegurados y los cuidados de larga duración. Algunos gobiernos locales también establecen franquicias para los grupos de renta alta con el fin de subvencionar de forma cruzada los tratamientos para los pobres. Todos los pagos de bolsillo de los grupos vulnerables y con rentas bajas se compensaron con fondos públicos. Del mismo modo, en Indonesia, las finanzas se reunieron a través de un fondo especial, el programa PEN, y se canalizaron a través del programa de cobertura universal existente (JKN) (39). A los hospitales se les reembolsaba mediante tarifas per diem diferenciadas. Los hospitales se diferenciaron en función de los criterios de prestación de servicios y del entorno. El gobierno también se comprometió con los empresarios del sector privado a financiar el programa de vacunación para los empleados y las personas a su cargo.

China, singularmente, renunció a cotizar al Seguro de Enfermedad en los regímenes descentralizados de seguro médico que cubren a más del 95% de su población (40). Para garantizar el acceso, los regímenes de seguros fueron compensados por los presupuestos públicos. Los pagos directos por servicios no cubiertos por el seguro se sufragaron con fondos públicos de asistencia médica.

Como puede deducirse de los ejemplos anteriores, las respuestas a las barreras financieras variaron: algunas hicieron que los servicios fueran completamente gratuitos y, en algunos casos, eliminaron los copagos, mientras que otras introdujeron copagos. Para facilitar la compra de servicios y garantizar su disponibilidad, vemos que muchos países recurren al sector privado a través de diversos mecanismos de reembolso a los proveedores. En los países en los que esto no existía, hubo que instituir nuevos mecanismos. En otros, como Tailandia e Indonesia, se utilizaron mecanismos preexistentes de pago a proveedores (35, 39).

Como camino a seguir, parece que para garantizar la financiación de la respuesta a la pandemia es fundamental lo siguiente, no sólo para la India, sino también para otros países de ingresos bajos y medios:

• En primer lugar, la financiación sanitaria de la respuesta a emergencias debe comenzar durante la fase estacionaria y no durante la propia emergencia. El legado de una infrainversión crónica en los sistemas sanitarios crea importantes dificultades a la hora de movilizar ingresos adicionales para la respuesta, incluida la contratación de personal sanitario y proveedores de servicios privados.
• En segundo lugar, es necesario que predomine la financiación pública de la respuesta de emergencia, como se desprende de la experiencia de COVID. Para los PBI y los PIM, esto puede requerir complementar la financiación pública con financiación externa, como ocurrió en el caso de la India. Los países y estados indios que proporcionaron financiación pública para servicios en el sector privado han reducido las barreras financieras en el punto de atención. Estos mecanismos de contratación del sector privado son cruciales para los PBI y los PIM en los que el sector privado domina la prestación de servicios.
• En tercer lugar, la flexibilidad del sistema de gestión de las finanzas públicas (GFP) es fundamental para garantizar que los fondos movilizados estén disponibles en el nivel de ejecución para que los trabajadores de primera línea puedan organizar la respuesta adecuada, como han argumentado otros(41-43). En muchos casos, las rigideces creadas por las normas de gestión de las finanzas públicas suelen afectar a la rapidez con la que pueden movilizarse los recursos para la respuesta. Para que la respuesta sea eficaz y eficiente, es esencial flexibilizar las normas relativas a los créditos y, al mismo tiempo, rendir cuentas de los fondos asignados.
• El proceso y la práctica de fijar los precios de los servicios son fundamentales para garantizar su prestación, especialmente en el sector privado. Fijar los precios en colaboración con los proveedores puede ayudar a lograr un equilibrio entre el objetivo de los compradores de reducir los costes y aumentar la disponibilidad de los servicios y garantizar la viabilidad comercial de los precios para el sector privado, especialmente en vista de la limitación de la demanda, como se vio en el caso de COVID. Los mecanismos de pago a los proveedores que tienen en cuenta los ingresos no percibidos y permiten al proveedor de servicios seguir operando pueden ayudar a resolver este problema. Esta ha sido la experiencia en otros países como Alemania y Bélgica, donde los pagos a los proveedores ayudaron a garantizar un flujo continuo de ingresos (44, 45).
• Otra lección relacionada es la necesidad de fijar los precios con los proveedores al principio del curso y hacerlo negociando con ellos. Es probable que los mecanismos unilaterales de fijación de precios, especialmente en una fase tardía del brote, desincentiven la participación efectiva del sector privado, lo que puede dar lugar a la denegación de servicios o comprometer la calidad de la atención.
• Otra lección que vemos es que la respuesta dependerá necesariamente de factores sistémicos más amplios, como el contexto geopolítico, la dinámica macroeconómica preexistente y la economía política local.

Por último, un entorno jurídico propicio es fundamental para poner en marcha medidas rápidas de movilización y desembolso de recursos. Más aún en un contexto descentralizado, en el que permitir la coordinación de la respuesta entre los distintos niveles de gobierno y entre los diferentes sectores del gobierno sigue siendo un factor determinante de una respuesta sistemática en un contexto de emergencia.

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REFERENCIAS

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5. Choudhury M, Datta P. The “Scissors Effect” of COVID 19 Pandemic on State Finances: Emerging Evidence on Expenditures. 2022.

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8. Gobierno de la India. Desembolso en grandes planes, El presupuesto de un vistazo, Presupuesto de la Unión 2022-23. En: Ministerio de Hacienda, editor. Nueva Delhi2022.

9. Misión Nacional de Salud. Memorándum interno a las Misiones Sanitarias Estatales. En: Mission NH, editor. India 2020.

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19. Banco Mundial. Firma de proyectos: El Banco Mundial y el Gobierno de India firman un acuerdo para el despliegue inmediato de 1.000 millones de dólares de fondos de emergencia para hacer frente al brote de COVID-19 (coronavirus): Comunicado de prensa India2020 [Disponible en: https://www.worldbank.org/en/news/press-release/2020/04/03/world-bank-government-of-india-covid19-coronavirus-emergency-funds-tackle-pandemic.

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