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Universal health coverage (UHC) and universal social protection (USP) are complementary objectives embedded in the 2030 Agenda for Sustainable Development. With only few years left to meet the SDG targets, it is urgent to strengthen those synergies. Health and wellbeing should not be the privilege of a few. Equitable and solidarity-based social protection is central to facilitate financial access to health care services and address the socio-economic inequalities that impact on health outcomes.

Mensajes clave:

• Social protection is a redistributive mechanism to protect people against social and economic risks, as such it can make an important contribution to a broader shift towards an economy that promotes human health and well-being within planetary boundaries.
• Comprehensive protection throughout the life cycle and adequate benefit levels are needed to maximize the health impact of social protection policies.
• Social health protection can and should support levelling the playing field when it comes to equity in access to healthcare services, lifting financial barriers and supporting primary health care.
• Social health protection policies are an empty promise if healthcare services are not accessible, available, acceptable and of good quality. Greater coordination with the health sector and joint advocacy for investments in healthcare and the health workforce are needed.

The United Nations General Assembly recalled in September 2023 the fundamental importance of social protection mechanisms to meet the objective of Universal Health Coverage (UN, 2023). Social protection systems, including floors, support health and wellbeing by providing:

• access to healthcare without hardship – addressing financial barriers and promoting care seeking; and
• income security throughout the life course – addressing some of the social determinants of health equity.

Social health protection refers to government-led measures to secure affordable healthcare services and adequate cash benefits for all in case of sickness (ILO, 2020b). Countries such as Rwanda or Lao PDR have shown that extending social health protection is achievable even in low-income settings (ILO, 2021c). Their experience demonstrates that a sustained political and financial commitment embedded in a rights-based approach is indispensable to leave no one behind.

While social health protection has expanded over the last decades, important inequalities persist across and within countries.

The data we are currently compiling for the forthcoming World Social Protection Report, which will be released in September 2024, puts it in sharp focus. A review of legal frameworks shows that globally eight in ten people have a right to access healthcare services for free or with limited co-payments (ILO forthcoming). However, in low-income countries, only six in ten people have this right according to their national legislation. There is a further gap between those legal entitlements and their implementation in practice, resulting in a situation where less than a fifth of the population is effectively protected by a social health protection scheme in low-income countries.

Figura 1: Porcentaje de la población cubierta por un régimen de protección social sanitaria (personas protegidas), por región, subregión y nivel de ingresos, 2020 o último año disponible.

Fuente: OIT (2021) y Estadísticas Sanitarias de la OCDE (2020); datos administrativos nacionales publicados en informes oficiales; información procedente de encuestas nacionales periódicas a las poblaciones destinatarias sobre el conocimiento de los derechos.

En este contexto, no es de extrañar que aumente el gasto de bolsillo en asistencia sanitaria, con 1.000 millones de personas enfrentadas a gastos catastróficos y casi 1,3 millones empujadas a la pobreza en 2019 (OMS y Banco Mundial, 2023). Sin protección sociosanitaria, es posible que los más vulnerables ni siquiera busquen atención médica. Las barreras económicas siguen siendo una de las principales razones para renunciar a la atención sanitaria (OMS y Banco Mundial, 2023). El acceso efectivo se ve aún más limitado por la escasez de servicios sanitarios y su distribución desigual. La mayoría de la población mundial no puede acceder al paquete mínimo de servicios sanitarios que garantizan las normas internacionales de seguridad social, y los mayores déficits se registran en África y Asia (OIT, 2021c).

Estas cifras ocultan importantes desigualdades dentro de los países. Por ejemplo, la falta de recursos para pagar los servicios sanitarios se identifica como la principal razón para renunciar a la atención entre las mujeres en edad reproductiva en 58 países de ingresos bajos y medios, siguiendo un claro gradiente social: dos tercios de las mujeres del quintil de ingresos más bajos renuncian a la atención por este motivo, mientras que esto ocurre en menos de un tercio del quintil más rico (OMS y Banco Mundial, 2023).

Es necesario actuar urgentemente en cuatro áreas prioritarias de cara a 2030:

• Extender universalmente la protección sociosanitaria. Varios países de África, como Comoras, Costa de Marfil, Marruecos y Sierra Leona, demostraron su compromiso al respecto mediante la reciente adopción de legislación sobre cobertura sanitaria universal y la posterior ratificación del Convenio nº 102 de la OIT. La aplicación efectiva no es fácil. Los países deben aprovechar las oportunidades creadas por las herramientas digitales, apoyar los registros compartidos en todas las políticas sociales y reforzar una cultura de cobertura obligatoria (OIT, 2021a). A su vez, los acuerdos de financiación no deben utilizarse como criterios de elegibilidad. Cuando se utilicen cotizaciones sociales o primas reguladas para financiar la protección social sanitaria, deben existir mecanismos no contributivos que garanticen la cobertura de las personas con capacidad contributiva insuficiente y alcancen la universalidad.
• Garantizar la equidad. La protección sociosanitaria puede y debe apoyar la igualdad de condiciones para garantizar la equidad en el acceso a unos servicios sanitarios adecuados, sobre todo en los centros de atención primaria. Las mujeres, las personas con enfermedades crónicas, enfermedades de larga duración o discapacidades, las personas mayores, los trabajadores con empleos vulnerables y los inmigrantes suelen enfrentarse a múltiples obstáculos para acceder a la protección social sanitaria. Sus necesidades deben estar en el centro de las modalidades de diseño, ejecución, financiación y participación de la extensión. La protección social de la salud también puede aportar más equidad en entornos frágiles y contribuir a salvar el nexo entre la ayuda humanitaria y el desarrollo (OIT y ACNUR, 2020b). Países como Ruanda y Kenia se comprometieron a incluir a los refugiados en pie de igualdad con los nacionales en sus regímenes de protección sociosanitaria, con vistas a garantizar un mayor acceso a los servicios sanitarios y mejorar el estado de salud tanto de los refugiados como de las comunidades de acogida (OIT y ACNUR, 2020a).
• Mejorar la adecuación. Las políticas de protección social de la salud son una promesa vacía si los servicios sanitarios no son accesibles, disponibles, aceptables y de buena calidad. Es necesaria la colaboración entre las instituciones responsables bajo la dirección del Ministerio de Sanidad. Garantizar el suministro de servicios sanitarios requiere asegurar un trabajo digno para el personal sanitario en línea con las normas internacionales del trabajo
  ^[1]
  (Comisión de Alto Nivel sobre Empleo Sanitario y Crecimiento Económico, 2017). Desde un punto de vista operativo, es crucial que en los centros sanitarios fluya una financiación acorde con la demanda de servicios. Se necesitan sistemas de información de gestión robustos que sean asequibles y ofrezcan una buena interfaz en los centros sanitarios.
• Garantizar una financiación sostenible basada en el principio de solidaridad. La OIT, en colaboración con la OMS, ha realizado una estimación del déficit de financiación de los pisos de protección social, incluida la sanidad, que se dará a conocer este mes de abril en el foro Financiación para el Desarrollo. En este contexto, se necesitan soluciones innovadoras para dar prioridad a la protección social y a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales, pero también para ampliar el espacio fiscal mediante una combinación diversificada (OIT, 2021a). Al hacerlo, los gobiernos deben prestar atención a la equidad y asegurar fuentes progresivas de ingresos públicos (Durán Valverde et al., 2019).

Health and wellbeing should not be the privilege of a few. La financiación colectiva, la amplia mancomunación de riesgos y los derechos basados en los derechos son elementos clave de unos sistemas sólidos de protección social de la salud orientados a la justicia social. Existen herramientas prácticas para ampliar la cobertura. En términos más generales, la superación de las desigualdades exige abordar de forma integral la protección financiera frente a los costes de la enfermedad, cubriendo no sólo los costes de los servicios, sino también los costes no médicos, como el transporte y la pérdida de ingresos durante la recuperación, que son determinantes clave de la equidad sanitaria (OIT 2021b; 2020a).

La salud y el bienestar están fuertemente determinados por las condiciones en que las personas viven, trabajan, crecen y envejecen (Marmot, 2001). La inseguridad de ingresos, la pobreza, la vulnerabilidad y la exclusión social tienen importantes repercusiones negativas en la salud, que afectan a la seguridad alimentaria, la educación, la vivienda, los comportamientos de búsqueda de atención sanitaria y otros determinantes sociales de la salud. Los resultados sanitarios, como las tasas de mortalidad infantil, los riesgos de muerte materna a lo largo de la vida durante el embarazo y el posparto, así como el riesgo de discapacidad a largo plazo a lo largo de la vida, son más elevados en los PIBM que en los PIBH, pero también tienden a ser más elevados para los grupos sociales con bajos niveles educativos y en el extremo inferior de la distribución de ingresos dentro de los países (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008). Los datos indican que los determinantes sociales de la salud pueden ser responsables de hasta el 50% de los resultados sanitarios, con importantes desigualdades (OMS, 2024). Las megatendencias mundiales, como el cambio climático y las amenazas a la seguridad sanitaria, están reforzando las desigualdades sociales y económicas existentes, responsables de la inequidad en salud y bienestar a escala mundial y local (Jay y Marmot 2009).

La protección social contribuye a abordar los determinantes sociales de la equidad sanitaria, con un papel importante para la protección social adaptativa en el contexto actual de crisis climática. Las evaluaciones de impacto han demostrado el efecto positivo de la protección social tanto en el comportamiento de búsqueda de asistencia sanitaria como en los resultados sanitarios, por ejemplo en el caso de prestaciones familiares como Bolsa Familia en Brasil (de Andrade et al., 2015). Además, el seguro de desempleo tiene efectos positivos sobre la salud, incluida la salud mental (Kuka, 2020). El apoyo a los ingresos ha demostrado su impacto en la prevención, la detección y la adherencia al tratamiento en el contexto del VIH y la tuberculosis (OMS y OIT, 2024; OIT, 2021b). En términos más generales, en la región EURO de la OMS, el 35% de la desigualdad en la salud autodeclarada entre los más y los menos ricos se debe a “diferencias sistemáticas en el riesgo y la exposición a la inseguridad de ingresos y a la falta o insuficiencia de protección social” (OMS, 2019).

Para maximizar el impacto de la protección social en la salud y el bienestar, proponemos dos prioridades de actuación:

• Extender a todos la protección integral contra los riesgos del ciclo de vida. Los sistemas de protección social que alcanzaron una elevada cobertura de la población antes del inicio de la COVID-19 fueron más eficaces para responder a la pandemia y a otras epidemias que los que tenían una cobertura reducida (OIT, 2021c). Hay que dar prioridad a algunos tipos de prestaciones, como las de enfermedad y maternidad, ya que van a la zaga a nivel mundial. Con más de la mitad de la población mundial sin cobertura de ninguna prestación de protección social, necesitamos urgentemente cambiar de rumbo hacia una agenda política centrada en el ser humano (OIT, 2021c).
• Garantizar niveles de prestaciones adecuados para apoyar eficazmente la seguridad de los ingresos. Una revisión global de las pruebas sobre la respuesta al COVID-19 ha demostrado que los programas de protección social desempeñan un papel positivo a la hora de amortiguar las repercusiones socioeconómicas de las medidas sanitarias y sociales públicas (MSSP), especialmente cuando ofrecen un nivel adecuado de prestaciones (OMS de próxima publicación). Las estrategias de PPR deben incluir la protección social y apoyar sistemas de protección social sostenibles que proporcionen niveles adecuados de prestaciones (USP2030, 2023).

Lograr una protección social universal que fomente la resiliencia individual y social requiere un enfoque basado en los derechos. Estos enfoques apoyan la previsibilidad, la transparencia y la responsabilidad en la entrega de derechos para los titulares de los mismos, promoviendo derechos sostenibles en el tiempo que sean resistentes al cortoplacismo. Los sistemas de protección social son de vital importancia para abordar los determinantes sociales de la salud, al tiempo que evitan que las personas se enfrenten a dificultades económicas cuando acceden a los servicios sanitarios, o que renuncien por completo a la asistencia. Como mecanismo redistributivo orientado a proteger a las personas contra los riesgos sociales y económicos, las políticas de protección social pueden contribuir de forma importante a un cambio más amplio hacia una economía que promueva el bienestar humano y se mantenga dentro de los límites planetarios.

Andrade, Luiz Odorico Monteiro de, Alberto Pellegrini Filho, Orielle Solar, Félix Rígoli, Lígia Malagon de Salazar, Pastor Castell-Florit Serrate, Kelen Gomes Ribeiro, Theadora Swift Koller, Fernanda Natasha Bravo Cruz y Rifat Atun. 2015. Determinantes Sociales de la Salud, Cobertura Sanitaria Universal y Desarrollo Sostenible: Estudios de casos de países latinoamericanos”. The Lancet 385 (9975): 1343-51.

Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, OMS. 2008.Closing the Gap in a Generation – Health Equity through Action on the Social Determinants of Health – Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud”. OMS.

Durán Valverde, Fabio, José Pacheco-Jimenez, Taneem Muzaffar y Hazel Elizondo-Barboza. 2019. Medición de los déficits de financiación de la protección social para alcanzar la meta 1.3 de los ODS: estimaciones globales y estrategias para los países en desarrollo”. Documento de Trabajo nº 73 del SEE.

Comisión de Alto Nivel sobre Empleo Sanitario y Crecimiento Económico. 2017. Comisión de Alto Nivel sobre Salud, Empleo y Crecimiento Económico”. OMS.

OIT. 2020a. Las prestaciones por enfermedad: Introducción”. Ginebra: Organización Internacional del Trabajo.

OIT. 2020b.Hacia la cobertura sanitaria universal: Principios de protección social de lasalud’. La protección social en el punto de mira. Ginebra: OIT.

OIT. 2021a.Ampliación de la protección social de la salud: Acelerar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal en Asia yel Pacífico’. Informe Regional. Bangkok y Ginebra: OIT.

OIT. 2021b.Hacer realidad la protección social universal para las personas que viven con el VIH o la tuberculosis, o que corren el riesgo de contraerlos o están afectadas porellos.

OIT. 2021c. Informe sobre la protección social en el mundo 2020-22: La protección social en la encrucijada: en pos de un futuro mejor. Ginebra.

OIT. De próxima publicación. Informe sobre la protección social en el mundo 2024-26.

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Kuka, Elira. 2020. Cuantificación de los beneficios de la Seguridad Social: El Seguro de Desempleo y la Salud’. Revista de Economía y Estadística 102 (3): 490-505.

Marmot, Michael 2001. Determinantes Económicos y Sociales de la Enfermedad”. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 79: 988-89.

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OMS. De próxima publicación. Reducción de la carga socioeconómica de la salud pública y las medidas sociales en los hogares durante la pandemia de COVID-19: Panorama de las pruebas sobre el papel de las políticas y programas de protección social”. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

OMS y OIT. De próxima publicación. “Orientaciones sobre la protección social de las personas afectadas por la tuberculosis”. Ginebra.

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