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Damos por sentado el modo en que se financian los programas sanitarios, y a menudo olvidamos que existen sesgos en las funciones de financiación que socavan el acceso equitativo a la atención sanitaria.

Por ejemplo, gracias a los avances en materia de género, las mujeres deciden ahora sobre el uso de anticonceptivos y la maternidad. Sin embargo, la financiación sanitaria relacionada con esos servicios tiende a hacer hincapié en la mejora de la eficiencia y la optimización de los recursos, sin alinear necesariamente sus objetivos con la equidad de género o la inclusividad.

La financiación sanitaria comprende tres funciones: movilización de recursos, puesta en común y compra. En cada función existen barreras basadas en el género. El examen de cada una de estas áreas pone de manifiesto que la financiación sanitaria no es un proceso fluido. Debe cuestionar los prejuicios y las desigualdades en esas funciones planteando preguntas que inviten a la reflexión.

Los sistemas sanitarios generan y recaudan ingresos para pagar los servicios mediante la movilización de recursos. Entre las fuentes de financiación se encuentran los impuestos, los seguros de enfermedad y las tarifas, y cada una de ellas ofrece ventajas y dificultades para un acceso equitativo entre hombres y mujeres.

Aunque los impuestos son una fuente primordial de ingresos públicos para el sistema sanitario, por ejemplo, un impuesto de porcentaje fijo afecta de forma diferencial a los pobres y a las mujeres, grupos con niveles de renta más bajos y menos renta disponible que los hombres. Las cuotas de los usuarios son otra fuente habitual de financiación del sector sanitario, pero también son poco equitativas porque las mujeres suelen tener menos control sobre los recursos del hogar, pero tienen una mayor demanda de servicios.

Para abordar las desigualdades de género en la movilización de recursos, estas preguntas pueden ayudarnos a pensar en cómo generar los fondos necesarios de forma diferente:

• ¿Cuáles son las pautas de financiación pública y privada? ¿De qué manera afectan estas pautas a las mujeres y las niñas, a los hombres y los niños, y a las personas con diferencias de género? ¿Son equitativas y justas las aportaciones económicas con las que se financia la asistencia sanitaria?
• ¿Se moviliza la financiación pública de los servicios sanitarios a partir de impuestos progresivos? ¿Pueden recaudarse impuestos más progresivos para financiar la sanidad? ¿Cómo se puede reducir la carga de los impuestos regresivos sobre las mujeres y las personas más pobres?

Los sistemas sanitarios comparten el riesgo financiero de pagar la asistencia sanitaria entre un conjunto más amplio de personas mediante la puesta en común de las contribuciones. La mancomunación ayuda a promover la equidad, ya que los que tienen mayor capacidad de pago, mientras que los que tienen menor riesgo de enfermedad subvencionan a los individuos más pobres y de mayor riesgo. Los regímenes de seguro de enfermedad que agrupan las cotizaciones de los afiliados son un mecanismo habitual para lograrlo.

Sin embargo, cuando el acceso al seguro de enfermedad está vinculado a la situación laboral de una persona, se produce una discontinuidad en la cobertura y las prestaciones cuando cambia la situación laboral. Los regímenes basados en el empleo también tienden a ser desiguales para las mujeres en un sentido más profundo, ya que trabajan con menos frecuencia en el sector formal y es más probable que experimenten una cobertura fragmentada al entrar y salir del sector laboral formal por motivos personales.

Del mismo modo, los regímenes que incluyen a grupos en función de criterios específicos, como la situación de pobreza o el embarazo, intentan promover la equidad, pero también pueden dar lugar a un acceso desigual a la asistencia sanitaria a medida que las personas entran y salen de las condiciones que dan derecho a recibirla.

Para que la mancomunación de riesgos sea más equitativa es necesario identificar una combinación adecuada de personas de mayor y menor riesgo, así como de personas con capacidad de pago y de personas que no la tienen. Algunos países están avanzando hacia regímenes públicos obligatorios que combinan las cotizaciones del sector formal y los ingresos fiscales para subvencionar las cotizaciones de las personas económicamente vulnerables. Sin embargo, la puesta en práctica de este tipo de mecanismo y puesta en común de recursos sigue planteando problemas, como la inadecuada dotación de recursos a los servicios dirigidos a las mujeres y la incapacidad de abordar los factores subyacentes que determinan el uso de los servicios sanitarios.

Entre las cuestiones a tener en cuenta para promover la igualdad de género en la puesta en común de recursos figuran:

• ¿Quién toma las decisiones y quién influye en las decisiones de puesta en común? ¿Están adecuadamente representados todos los sexos? ¿Cómo incluir explícitamente a las poblaciones infrarrepresentadas en el sector formal y en el diálogo político?
• ¿Cómo pueden estructurarse los programas para garantizar que las personas que pasan de una categoría de derecho a otra (por ejemplo, empleo, estado de embarazo) sigan teniendo acceso a la asistencia sanitaria a lo largo de su vida?
• ¿Cómo puede la puesta en común abordar los prejuicios de género, por ejemplo valorando el trabajo de cuidados no remunerado y las responsabilidades relacionadas con la salud reproductiva del mismo modo que el trabajo remunerado?
• ¿Existe algún modo de pasar de los regímenes voluntarios o contributivos (como los seguros basados en el empleo) a los regímenes públicos nacionales, garantizando al mismo tiempo que los servicios incluidos reflejen las necesidades sanitarias de las mujeres y los niños?

La compra de servicios sanitarios es el proceso mediante el cual se transfieren recursos a los proveedores de asistencia sanitaria. A través de las compras, los fondos comunes llegan a los proveedores mediante diversos mecanismos de pago. Sus objetivos comunes son equilibrar la contención de costes con la mejora de los resultados sanitarios de la población, la reducción de las disparidades en esos resultados y la mejora de la calidad de la atención.

Sin embargo, los prejuicios en la compra pueden dar lugar a disparidades entre hombres y mujeres. Por ejemplo, un paquete de prestaciones del seguro puede no cubrir totalmente los servicios anticonceptivos, obligando a las mujeres a comprarlos de su bolsillo. Las prestaciones del seguro tampoco cubren los cuidados de reafirmación de género, lo que niega a las personas transgénero el acceso a la atención sanitaria básica.

Los mecanismos de pago también incentivan a los proveedores a ofrecer unos servicios más que otros en muchos casos, sin respetar las necesidades y deseos del cliente. Estos incentivos pueden exacerbarse aún más cuando los comportamientos de los proveedores disuaden a las mujeres -especialmente a las jóvenes- de utilizar los servicios de salud reproductiva que puedan necesitar. El uso creciente de intervenciones de financiación de la demanda, como los vales o los programas de transferencia de efectivo, puede mejorar el acceso a los servicios sanitarios para necesidades específicas de la población, pero no abordan necesariamente los problemas de calidad que afectan a la demanda de servicios.

Por lo tanto, a la hora de identificar los mecanismos de compra, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos para promover la igualdad de género:

• ¿Cómo pueden definirse los paquetes de prestaciones para reflejar por igual las necesidades y preferencias de los distintos géneros?
• ¿Qué facilitadores deben existir para garantizar que los distintos géneros puedan acceder a las prestaciones sin estigma ni discriminación?
• ¿Cómo pueden diseñarse los mecanismos de pago para incentivar la combinación adecuada de personal y servicios a fin de prestar una atención equitativa y de calidad a personas de todos los sexos?

El número de preguntas que surgen de cualquier encuesta sobre las prácticas actuales sugiere que ha llegado el momento de abordar el sesgo de género inherente a la financiación sanitaria. Una financiación sanitaria que transforme la perspectiva de género no puede seguir siendo difícil de alcanzar. La mejora de los resultados sanitarios depende de que se aborden los prejuicios de género que reducen el acceso y el uso de los servicios sanitarios. Al centrarse en las funciones de la financiación sanitaria, los responsables de la toma de decisiones pueden pensar sistemáticamente en las barreras basadas en el género y en cómo eliminarlas, haciendo posible una financiación sanitaria transformadora desde el punto de vista del género.