Los autores:
\nDr. Anooj Pattnaik (ThinkWell Global, Director Adjunto de Aprendizaje), Ryan Nugraha (ThinkWell Indonesia), Prof. Hasbullah Thabrany (ThinkWell Indonesia), y Catherine Connor (Directora de Programas en ThinkWell). <\/p>\n
La propagaci\u00f3n del COVID-19 por todo el mundo ha supuesto una prueba de fuego para la fortaleza y resistencia del sistema sanitario de cada pa\u00eds. Indonesia no ha sido una excepci\u00f3n. Hasta el 6 de noviembre, se hab\u00edan confirmado 421.731 casos positivos con una devastadora tasa de mortalidad del 3,38%, lo que ha supuesto una enorme presi\u00f3n para el sistema sanitario indonesio[1].
\nPara garantizar que los servicios esenciales de rutina se prestan como de costumbre y que se cubre el creciente n\u00famero de casos de COVID, el Gobierno de Indonesia moviliz\u00f3 r\u00e1pidamente su sistema de compras para proporcionar financiaci\u00f3n, as\u00ed como orientaci\u00f3n t\u00e9cnica y operativa, a los actores de su sistema sanitario. Se prest\u00f3 especial atenci\u00f3n a los hospitales, ya que se vieron especialmente afectados con su mayor ocupaci\u00f3n de camas registrada, entre el 77% y el 79%, en los \u00faltimos 3 meses[2]. Para hacer frente a este aumento de la demanda, el GdI utiliz\u00f3 fondos p\u00fablicos para cubrir todo el tratamiento del COVID-19, basado en la ordenanza 6\/2018 de Cuarentena Sanitaria, incluso en los hospitales.
\nC\u00f3mo presentan ahora los hospitales las solicitudes COVID
\nEl Gobierno aprob\u00f3 el Decreto 238\/2020 en abril de 2020[3], que establec\u00eda que el Ministerio de Sanidad (MDS) ser\u00eda el principal comprador de un paquete relacionado con el COVID que cubre a todos los pacientes hospitalizados desde enero de 2020. El paquete COVID reembolsa a los hospitales mediante el pago por servicio de servicios espec\u00edficos, ventiladores, medicamentos y consumibles, dietas por alojamiento, as\u00ed como asistencia mortuoria. Como se explica en un blog relacionado, el GdI opt\u00f3 por utilizar el MdS para desembolsar los fondos en lugar de utilizar el ya existente, pero joven, sistema nacional de seguro de enfermedad JKN. A su vez, el Ministerio de Sanidad cuenta con la ayuda de la BPJS-K, la agencia que gestiona la JKN, para gestionar y verificar las solicitudes de COVID. Todos los hospitales, independientemente de que est\u00e9n o no contratados por JKN, presentan las solicitudes de COVID a trav\u00e9s de este sistema reci\u00e9n establecido.
\nEl decreto tambi\u00e9n aclara el proceso para que los hospitales presenten reclamaciones por la atenci\u00f3n COVID-19. El Ministerio de Sanidad decidi\u00f3 utilizar una aplicaci\u00f3n de reclamaciones electr\u00f3nicas establecida previamente para la JKN, antes de pasar a un nuevo sistema de reclamaciones que paga una cantidad fija por caso. Los hospitales est\u00e1n obligados a presentar las solicitudes de reembolso de los pacientes COVID y los documentos justificativos a trav\u00e9s de esta aplicaci\u00f3n reactivada. Una vez presentada la reclamaci\u00f3n, el Ministerio de Sanidad paga a los hospitales el 50% del importe reclamado por adelantado. A continuaci\u00f3n, los datos presentados son revisados por verificadores de la BPJS-K y, una vez aprobados, el Ministerio de Sanidad abona el saldo restante al hospital.
\nRetos a los que se enfrentan los hospitales (hasta ahora)
\nAunque hasta ahora la pol\u00edtica r\u00e1pidamente adoptada ha sido bastante complaciente con los costes hospitalarios, ha planteado varios retos. En primer lugar, el servidor de la aplicaci\u00f3n de reclamaciones electr\u00f3nicas se ha ca\u00eddo con frecuencia debido a varios fallos y errores, lo que ha hecho que los hospitales pospongan a menudo la presentaci\u00f3n y obstaculizado el proceso de reembolso de las reclamaciones[4]. Muchos hospitales tambi\u00e9n creen que no disponen de ning\u00fan mecanismo para informar al comprador de cualquier problema con la aplicaci\u00f3n.
\nEn segundo lugar, muchos hospitales consideran que los requisitos de las reclamaciones son bastante r\u00edgidos, sobre todo porque el \u00edndice de presentaci\u00f3n de reclamaciones es elevado y el proceso es tan nuevo. Por ejemplo, los hospitales se\u00f1alaron casos de retraso en la aprobaci\u00f3n o denegaci\u00f3n por parte de los verificadores por no haber recibido toda la documentaci\u00f3n completa de agentes externos al hospital, como una carta de prueba de hisopado del centro de laboratorio (externo al hospital).
\nEn tercer lugar, muchos de los hospitales que ahora presentan reclamaciones COVID son nuevos en el sistema. De los 2.813 hospitales privados, 390 no ten\u00edan contrato con JKN y carec\u00edan de experiencia con el sistema de reclamaciones electr\u00f3nicas, por no hablar de estas reclamaciones relacionadas con COVID[5]. Incluso si se impart\u00eda formaci\u00f3n, \u00e9sta requer\u00eda mucho tiempo y ten\u00eda que hacerse por videoconferencia. Por lo que respecta a los desembolsos, muchos de estos hospitales se\u00f1alan importantes retrasos en la recepci\u00f3n del reembolso de las numerosas solicitudes de COVID que han presentado.
\nEn cuarto lugar, han surgido varios problemas entre el Ministerio de Sanidad, como principal comprador de los servicios COVID, y el BPJS-K, que verifica las solicitudes. Entre ellas figuran: <\/p>\n
Las solicitudes son verificadas por verificadores de la BPJS-K a nivel de distrito. Los administradores de los hospitales observaron que los distintos verificadores del distrito parec\u00edan tener niveles variables de competencia y\/o normas para verificar las reclamaciones relacionadas con COVID.
\nEl Ministerio de Sanidad paga por la atenci\u00f3n hospitalaria en COVID. En cambio, para todos los dem\u00e1s pacientes hospitalizados cubiertos por la JKN, la BPJS-K paga una cantidad fija por caso, similar a Medicare en Estados Unidos. El personal de la BPJS-K que verifica las solicitudes de COVID debe revisar una factura detallada por cada servicio, prueba de laboratorio, medicamento y d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n, lo cual es muy distinto de verificar el diagn\u00f3stico del paciente y pagar una cantidad fija.
\nHa habido una falta de claridad sobre c\u00f3mo tratar a los pacientes COVID que tienen una o m\u00e1s comorbilidades, lo que eleva el coste. Especialmente al tratarse de una enfermedad nueva, no siempre est\u00e1 claro qu\u00e9 partes de la solicitud corresponden al sistema del Ministerio de Sanidad (servicios COVID) y qu\u00e9 partes pertenecen a la JKN (todos los dem\u00e1s servicios). En julio, el Ministerio de Sanidad revis\u00f3 el Decreto 446\/220[6] para dar cabida a las disputas relacionadas con pacientes con comorbilidades y otras cuestiones. Sin embargo, hay muchos casos en los que el hospital sigue sin tener claro a qu\u00e9 comprador debe presentar una reclamaci\u00f3n, y contin\u00faan los desacuerdos entre el Ministerio de Sanidad y la BPJS-K sobre estas reclamaciones m\u00e1s complicadas. Estas dificultades han ralentizado la presentaci\u00f3n y verificaci\u00f3n de las solicitudes.<\/p>\n
Superar los retos
\nAl tratarse de una respuesta r\u00e1pida y en un entorno tan presionado, no es de extra\u00f1ar que el sistema para pagar a los pacientes de COVID haya experimentado varios problemas de implantaci\u00f3n. Llegados a este punto, ahora es esencial que el Ministerio de Sanidad aprenda de estos primeros retos y se adapte en consecuencia a 3 niveles:
\nA corto plazo
\nCon las aportaciones de los hospitales, es evidente que el Ministerio de Sanidad debe mejorar en primer lugar la propia aplicaci\u00f3n e-claim, sobre todo en lo que respecta a la creaci\u00f3n de su base de datos, la resoluci\u00f3n de los errores y los problemas de conectividad, y la facilidad de uso de su interfaz. La opini\u00f3n de los usuarios debe impulsar estas mejoras y, por tanto, el Ministerio de Sanidad debe establecer mecanismos de opini\u00f3n m\u00e1s f\u00e1ciles de usar y que realmente tengan en cuenta.
\nEl Ministerio de Sanidad y la BPJS-K deben establecer una mejor comunicaci\u00f3n y coordinaci\u00f3n sobre las comorbilidades y el “reparto de la factura”. Debe haber definiciones y criterios claros para los casos y normas sencillas para decidir qui\u00e9n paga[7]. Por \u00faltimo, el Ministerio de Sanidad debe comunicarlo de forma amplia y transparente no s\u00f3lo al resto del Ministerio y a la BPJS-K, sino tambi\u00e9n a los hospitales y a los verificadores. Adem\u00e1s, el GdI debe establecer mecanismos para que ambos organismos se comuniquen y gestionen las confusiones y disputas.
\nPara reducir la variabilidad en la verificaci\u00f3n de las solicitudes de COVID por parte de la BPJS, es necesario supervisar mejor a los verificadores para identificar a los que tienen problemas y as\u00ed poder impartirles m\u00e1s formaci\u00f3n y supervisi\u00f3n. La informaci\u00f3n facilitada a los verificadores, incluidas las normas de decisi\u00f3n sobre la v\u00eda de la enfermedad y la verificaci\u00f3n, debe comunicarse de la forma m\u00e1s sencilla posible para evitar confusiones y facilitar el proceso de verificaci\u00f3n.
\nA medio plazo
\nUna vez que COVID-19 se clasifique como enfermedad infecciosa end\u00e9mica y no como emergencia pand\u00e9mica, el GdI transferir\u00e1 la financiaci\u00f3n de los servicios relacionados con COVID del Ministerio de Sanidad al plan JKN. Los servicios relacionados con COVID se adquirir\u00e1n entonces del mismo modo que otros servicios cubiertos por JKN. Una vez que esto ocurra, la compra de servicios COVID se beneficiar\u00e1 de los instrumentos establecidos del BPJS-K y de sus seis a\u00f1os de experiencia en la compra de una amplia gama de servicios de hospitales p\u00fablicos y privados. Por lo tanto, es fundamental que el paquete de prestaciones de COVID-19 se cuide para garantizar que su cobertura se mantenga a largo plazo. Este proceso deber\u00eda tener en cuenta las lecciones aprendidas en los \u00faltimos 9 meses de aplicaci\u00f3n a trav\u00e9s del sistema del Ministerio de Sanidad.
\nA largo plazo y el camino a seguir
\nLas decisiones de compra y las lecciones extra\u00eddas de la respuesta de Indonesia a COVID-19 deben aplicarse a futuras crisis. El procedimiento est\u00e1ndar para la compra de enfermedades emergentes debe actualizarse y establecerse en caso de que surja alguna pandemia en el futuro. Para ello, deben tenerse en cuenta las peculiaridades del sistema sanitario indonesio y las ense\u00f1anzas extra\u00eddas de la aplicaci\u00f3n de la respuesta al COVID dentro de dicho sistema.
\nPor ejemplo, aunque la r\u00e1pida decisi\u00f3n del Gobierno de establecer el Ministerio de Sanidad, en lugar del BPJS-K, como principal comprador de servicios COVID era comprensible, estableci\u00f3 varios procesos y sistemas novedosos, como una nueva aplicaci\u00f3n de reclamaciones electr\u00f3nicas, la compra a hospitales privados no contratados por el BPJS-K y la verificaci\u00f3n por el personal del BPJS-K de las reclamaciones COVID reci\u00e9n establecidas. Tambi\u00e9n se basaba en la estrecha coordinaci\u00f3n entre dos enormes agencias a trav\u00e9s de sistemas de compra y normativas que se solapaban. As\u00ed pues, no es de extra\u00f1ar que haya habido varios dolores de crecimiento incrustados a lo largo de este proceso.
\nPara prepararse para la pr\u00f3xima crisis, el Gobierno de Indonesia debe dar un paso atr\u00e1s y revisar objetivamente las decisiones tomadas durante la respuesta, y analizar qu\u00e9 ha funcionado y qu\u00e9 podr\u00eda mejorarse en su sistema sanitario, con todas sus peculiaridades y su naturaleza en constante evoluci\u00f3n. De este modo, la pr\u00f3xima vez, su respuesta r\u00e1pida se construir\u00e1 sobre el andamiaje de las lecciones aprendidas de COVID.<\/p>\n
[1] Ministerio de Sanidad del Gobierno de la India. COVID-19 infograf\u00eda diaria. Obtenido de https:\/\/infeksiemerging.kemkes.go.id\/
\n[2] Ministro de Sanidad. Contenci\u00f3n de COVID-19 y recuperaci\u00f3n econ\u00f3mica nacional. Presentaci\u00f3n no revelada, octubre de 2020.
\n[3] T Ministerio de Sanidad, Gobierno de la India. El Decreto del Ministerio de Salud HK.01.07\/MENKES\/238\/2020 sobre la Orientaci\u00f3n T\u00e9cnica sobre la Presentaci\u00f3n de Reclamaciones para Cubrir Enfermedades Infecciosas Emergentes Espec\u00edficas para los Hospitales que Prestan Atenci\u00f3n para la Enfermedad por Coronavirus 2019. Yakarta, abril de 2020.
\n[4] Basado en las aportaciones (limitadas) de los administradores de los hospitales.
\n[5] BPJSK. Informe JKN 2019
\n[6] Ministerio de Sanidad, Gobierno de la India. El Decreto del Ministerio de Salud HK.01.07\/MENKES\/446\/2020 sobre la Gu\u00eda T\u00e9cnica para la Presentaci\u00f3n de Reclamaciones para Cubrir Enfermedades Infecciosas Emergentes Espec\u00edficas para Hospitales que Prestan Atenci\u00f3n para la Enfermedad por Coronavirus 2019. Yakarta, julio de 2020.
\n[7] Tres ejemplos de reglas de decisi\u00f3n: 1) Infecci\u00f3n activa por Covid con o sin comorbilidades potencialmente relacionadas: El Ministerio de Sanidad paga el 100%. 2) Infecci\u00f3n activa por Covid con comorbilidad claramente no relacionada como lesi\u00f3n o enfermedad mental: MdS + JKN coste compartido. 3. Reingreso de un caso Covid anterior (no activo actualmente): JKN paga el 100% .<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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