H\u00e9l\u00e8ne Barroy, Federica Margini, Joseph Kutzin (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud), Nirmala Ravishankar (ThinkWell), Moritz Piatti-F\u00fcnfkirchen (Grupo del Banco Mundial), Srinivas Gurazada (PEFA), Chris James (OCDE).<\/p>\n
COVID-19 ha sido una prueba de resistencia bien reconocida para los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas (GFP) en la mayor\u00eda de los pa\u00edses. Puso de manifiesto las deficiencias generales de los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas de los distintos pa\u00edses, pero tambi\u00e9n ayud\u00f3 a identificar los mecanismos y enfoques de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas que facilitan la respuesta de los pa\u00edses a las epidemias. Sin embargo, los nuevos datos muestran disparidades en la preparaci\u00f3n de los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas. Algunos pa\u00edses disponen de modalidades presupuestarias que les han permitido reprogramar r\u00e1pidamente el gasto hacia la respuesta sanitaria de emergencia. En otros pa\u00edses, los procedimientos de gasto han obstaculizado la r\u00e1pida entrega de fondos a las entidades subnacionales y han impedido a los proveedores de servicios sanitarios acceder r\u00e1pidamente a los recursos necesarios. En este blog describimos algunas de las caracter\u00edsticas de los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas que permitieron dar una respuesta sanitaria eficaz a la COVID-19 (“preparaci\u00f3n de los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas”) y algunos de los retos y obst\u00e1culos que han exigido importantes ajustes de los sistemas existentes (“ajustes de los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas”).
\nEste trabajo se basa en las aportaciones de la Encuesta de la OMS sobre GFP & COVID-19 que contiene informaci\u00f3n de 183 pa\u00edses (actualizada en septiembre de 2020), el portal de seguimiento de la respuesta COVID-19 del Banco Mundial (desarrollado en julio de 2020), la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE, y las consultas regionales y nacionales en 17 pa\u00edses de ingresos bajos y medios (Argentina, Australia, Brasil, Chile, China, Costa Rica, Ecuador, Filipinas, Indonesia, Malawi, M\u00e9xico, Mongolia, Per\u00fa, Rep\u00fablica Democr\u00e1tica Popular Lao, Rep\u00fablica Dominicana, Sud\u00e1frica y Ucrania) realizadas entre junio y septiembre de 2020 por la OMS.<\/p>\n
Preparaci\u00f3n del sistema PFM para COVID-19
\nUna estructura presupuestaria flexible preexistente -es decir, un presupuesto que planifica y libera fondos por dotaciones program\u00e1ticas vinculadas a objetivos pol\u00edticos, en lugar de por partidas detalladas- ha demostrado ser \u00fatil para la presupuestaci\u00f3n de COVID-19 y para el seguimiento de los gastos sanitarios de emergencia cuando la estructura va acompa\u00f1ada de un s\u00f3lido marco de rendici\u00f3n de cuentas.
\nVarios pa\u00edses, de todos los niveles de renta, aprovecharon los enfoques presupuestarios basados en programas existentes a\u00f1adiendo un programa presupuestario COVID-19 a sus presupuestos sanitarios o utilizando las dotaciones de los programas existentes para reorientar el gasto hacia la respuesta de emergencia. En estos casos, los objetivos de COVID-19 se definieron dentro de los marcos existentes de supervisi\u00f3n del rendimiento para garantizar el seguimiento de los gastos. En M\u00e9xico, Nueva Zelanda y Sud\u00e1frica, donde la presupuestaci\u00f3n por programas es una pr\u00e1ctica habitual desde hace mucho tiempo, este enfoque permiti\u00f3 claramente dar una respuesta \u00e1gil a la crisis.
\nEn M\u00e9xico, la presupuestaci\u00f3n por programas se introdujo en los a\u00f1os setenta. Cuando surgi\u00f3 COVID-19, la estructura presupuestaria de M\u00e9xico facilit\u00f3 una respuesta r\u00e1pida por parte del sector sanitario. Se a\u00f1adi\u00f3 un subprograma COVID-19 al presupuesto del Ministerio de Sanidad (MdS) para cubrir la atenci\u00f3n secundaria y terciaria. Se a\u00f1adi\u00f3 un nuevo programa presupuestario para otras ayudas individuales y comunitarias a un fondo especial, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Como resultado, el gasto sanitario del Ministerio de Sanidad aument\u00f3 un 61% en el primer trimestre de 2020 y el gasto del Ministerio de Trabajo y Bienestar Social aument\u00f3 un 58% durante el mismo periodo de tiempo para ajustarse a las necesidades de financiaci\u00f3n de la respuesta sanitaria.
\nEn Sud\u00e1frica, donde los presupuestos de los programas llevan en vigor casi veinte a\u00f1os, la flexibilidad de las reasignaciones fue posible gracias a varios programas presupuestarios existentes (es decir, enfermedades transmisibles y no transmisibles, atenci\u00f3n primaria de salud y gobernanza del sistema sanitario y recursos humanos). A nivel subnacional, tambi\u00e9n se permiti\u00f3 a las provincias reasignar hasta 1.000 millones de rands sudafricanos de las dotaciones de programas existentes para gastos de COVID-19. La estructura presupuestaria, que ha apoyado un enfoque integrado de prestaci\u00f3n de servicios desde 2019, facilit\u00f3 la inclusi\u00f3n de los servicios COVID-19 en plataformas de prestaci\u00f3n de servicios que abarcan enfermedades y niveles de atenci\u00f3n.
\nEn Nueva Zelanda, el Gobierno cre\u00f3 el Fondo de Respuesta y Recuperaci\u00f3n de COVID-19 (CRRF) como parte del presupuesto de 2020. El CRRF proporcion\u00f3 fondos adicionales para la respuesta, en consonancia y utilizando los mismos principios b\u00e1sicos que su marco general de presupuestaci\u00f3n por programas, en vigor desde hace d\u00e9cadas. Todos los cr\u00e9ditos presupuestarios del sector sanitario se asignaron por productos, y el Ministerio de Sanidad tuvo flexibilidad para elegir la combinaci\u00f3n de insumos y los mecanismos de entrega m\u00e1s adecuados para cada producto.
\nAlgunas modalidades de gasto preexistentes tambi\u00e9n han facilitado la financiaci\u00f3n de la respuesta sanitaria de COVID-19, sobre todo a la hora de hacer llegar r\u00e1pidamente el dinero a los proveedores de servicios de primera l\u00ednea. La capacidad de transferir fondos r\u00e1pidamente a los niveles subnacionales a trav\u00e9s de s\u00f3lidos mecanismos de transferencia y asignaciones basadas en f\u00f3rmulas ha sido decisiva en muchos casos.
\nEn al menos 15 de los 37 pa\u00edses de la OCDE, los gobiernos subnacionales recibieron transferencias del gobierno central para el gasto sanitario COVID-19. En Argentina, las subvenciones condicionadas preexistentes para los niveles subnacionales proporcionaron un entorno adecuado para acelerar las transferencias a las provincias: disponer de mecanismos de transferencia central-subnacional bien establecidos fue un factor que facilit\u00f3 el movimiento de fondos hacia abajo para la respuesta sanitaria COVID-19. En abril de 2020, el gobierno cre\u00f3 el Programa de Emergencia Financiera Provincial que asign\u00f3 60 mil millones de pesos argentinos a las provincias a trav\u00e9s del fondo ATN (Aportes del Tesoro Nacional) y otros 60 mil millones de pesos a trav\u00e9s de un fondo fiduciario administrado por el Ministerio de Econom\u00eda. El Fondo Fiduciario para el Desarrollo Provincial distribuye la financiaci\u00f3n en funci\u00f3n del \u00edndice de pobreza (Necesidades B\u00e1sicas Insatisfechas), el n\u00famero de aut\u00f3nomos y la tasa de infecci\u00f3n por COVID-19 por cada 100 000 habitantes.
\nEn algunos pa\u00edses, un sistema de rendici\u00f3n de cuentas preexistente ha permitido establecer un s\u00f3lido sistema de seguimiento del gasto sanitario COVID-19. Mientras que algunos pa\u00edses establecieron sistemas paralelos para informar sobre los gastos de COVID-19, otros realizaron r\u00e1pidos ajustes en los sistemas de informaci\u00f3n de gesti\u00f3n financiera (FMIS) existentes para integrar el seguimiento de los gastos para COVID-19. Sud\u00e1frica desarroll\u00f3 un s\u00f3lido sistema de rendici\u00f3n de cuentas, bas\u00e1ndose en su marco preexistente. Se crearon plantillas especiales para informar de los gastos relacionados con COVID-19 y se a\u00f1adi\u00f3 una nueva categor\u00eda al plan contable est\u00e1ndar. <\/p>\n
Ajustes del sistema PFM desde COVID-19
\nMientras que algunos pa\u00edses ten\u00edan sus sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas preparados para la respuesta de emergencia, varios otros tuvieron que introducir importantes ajustes en sus sistemas ordinarios para permitir una respuesta presupuestaria m\u00e1s r\u00e1pida a la crisis y la r\u00e1pida asignaci\u00f3n y desembolso de fondos p\u00fablicos. Algunos pa\u00edses introdujeron amplios ajustes relacionados con la programaci\u00f3n y el uso de los recursos, yendo m\u00e1s all\u00e1 de las tradicionales cl\u00e1usulas de emergencia.
\nAlgunos pa\u00edses con presupuestos por partidas introdujeron nuevas l\u00edneas de tipo programa para COVID-19 con el fin de apoyar un gasto m\u00e1s flexible para la respuesta de emergencia. Puede considerarse una pseudoforma de presupuestaci\u00f3n por programas. En Nigeria y en Liberia, por ejemplo, se introdujo una cantidad global para financiar la respuesta al COVID-19 en la formulaci\u00f3n basada en insumos del presupuesto federal\/central para generar m\u00e1s flexibilidad. En otros pa\u00edses africanos (por ejemplo, N\u00edger y Chad), se crearon cuentas especiales (comptes d’affectation sp\u00e9ciale) que consolidaban todos los gastos de COVID-19 para superar las limitaciones de la presupuestaci\u00f3n por partidas.
\nMerece la pena estudiar estas medidas temporales para ver si pueden adaptarse e institucionalizarse a largo plazo. COVID-19 ha demostrado que las estructuras basadas en programas pueden facilitar la asignaci\u00f3n de fondos por finalidad y mejorar en consecuencia el seguimiento de los gastos. De cara al futuro, se anima a los pa\u00edses con presupuestos formados y controlados hist\u00f3ricamente por partidas, sin v\u00ednculos claros con los resultados, a que institucionalicen las clasificaciones program\u00e1ticas. Este enfoque vincular\u00eda los recursos a los resultados sanitarios, mejorar\u00eda la flexibilidad en el uso de los recursos y podr\u00eda proporcionar un marco para la rendici\u00f3n de cuentas con objetivos sectoriales predefinidos.
\nDesde el inicio de la crisis COVID-19, varios pa\u00edses tambi\u00e9n han explorado modalidades de gasto alternativas dentro de sus sistemas regulares de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas. En algunos casos, han simplificado y acelerado el gasto de los proveedores de servicios sanitarios de primera l\u00ednea para la respuesta.
\nEn varios pa\u00edses se introdujeron procedimientos acelerados de autorizaci\u00f3n de gastos para agilizar la liberaci\u00f3n de fondos para COVID-19. Por ejemplo, China introdujo un paquete de mecanismos de desembolso acelerado que permit\u00edan anticipar los cr\u00e9ditos (es decir, no era necesaria una aprobaci\u00f3n posterior para liberar los fondos) y acelerar los pagos (es decir, reducir el plazo hasta el pago final) para satisfacer las necesidades de gasto sanitario. Colombia excluy\u00f3 temporalmente los dispositivos m\u00e9dicos y los equipos de protecci\u00f3n individual (EPI) del r\u00e9gimen general de contrataci\u00f3n p\u00fablica, lo que permite a los compradores p\u00fablicos adquirir estos art\u00edculos sin procedimientos formales de licitaci\u00f3n.
\nMuchos pa\u00edses tambi\u00e9n introdujeron pagos por adelantado a los proveedores de servicios sanitarios para compensarles por el aumento de la demanda debido al COVID-19. Cuando los organismos compradores pudieron operar al margen de las normas habituales de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas, con modalidades de gasto flexibles y la posibilidad de reasignar fondos entre las partidas presupuestarias existentes, los proveedores de servicios sanitarios pudieron acceder a los fondos con mayor facilidad y la respuesta general fue, en general, m\u00e1s \u00e1gil. Este fue el caso de Filipinas, donde los hospitales pudieron beneficiarse de anticipos de PhilHealth, la agencia de compras. PhilHealth adelant\u00f3 los fondos mediante un mecanismo basado en los casos. El importe se estim\u00f3 multiplicando por 90 d\u00edas el valor medio de los siniestros del a\u00f1o anterior. Hasta agosto de 2020, se hab\u00eda proporcionado un total de 9.300 millones de ECL en anticipos de efectivo a hospitales y centros sanitarios para aliviar las presiones financieras.
\nEn China, se asign\u00f3 un total de 19 400 millones de yuanes en anticipos de fondos de seguros locales a proveedores de servicios sanitarios hasta mayo de 2020, incluidos 3 700 millones de yuanes para Hubei. China tambi\u00e9n ajust\u00f3 su pol\u00edtica global de pagos presupuestarios. Todos los gastos derivados del tratamiento del COVID-19 se excluyeron de la cuota presupuestaria anual de los hospitales y fueron cubiertos por separado por los fondos del seguro. En Alemania, se introdujeron medidas federales para apoyar a los hospitales y ampliar la capacidad de las unidades de cuidados intensivos (UCI), entre ellas primas para los hospitales que ampliaran la capacidad de las UCI y pagos compensatorios por p\u00e9rdida de ingresos debido a un menor uso de camas.
\nLa capacidad de contratar y gestionar al personal de forma m\u00e1s flexible ha sido un factor clave para el \u00e9xito en algunos pa\u00edses. En Portugal, se autoriz\u00f3 a los centros del Servicio Nacional de Salud a contratar directamente a personal sanitario mediante contratos renovables de cuatro meses. En Uganda, el Ministerio de Sanidad recibi\u00f3 fondos suplementarios para contratar y desplegar personal de refuerzo durante un per\u00edodo inicial de tres meses. Aunque la gesti\u00f3n flexible del personal puede ser dif\u00edcil de conseguir, es uno de los factores m\u00e1s decisivos para una prestaci\u00f3n eficaz de los servicios sanitarios. <\/p>\n
Principales medidas
\nLa mera asignaci\u00f3n de m\u00e1s fondos con cargo a los presupuestos har\u00e1 poco para que los sistemas de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas respondan mejor a las necesidades sanitarias. En su lugar, los pa\u00edses deben utilizar sus sistemas de forma inteligente para resolver los cuellos de botella, permitiendo que los fondos se destinen r\u00e1pidamente a las prioridades sanitarias, ejecutando los presupuestos con eficacia y garantizando la rendici\u00f3n de cuentas por los resultados sanitarios.
\nDe cara al futuro, algunos de los mecanismos introducidos durante la respuesta de emergencia a COVID-19 pueden considerarse para necesidades sanitarias no urgentes, necesidades que, por su naturaleza, seguir\u00e1n evolucionando y requerir\u00e1n flexibilidad en la gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas. Las experiencias positivas de los pa\u00edses en los que la presupuestaci\u00f3n por programas est\u00e1 bien establecida, as\u00ed como de aquellos con mecanismos de transferencia intergubernamental eficaces y responsables, sugieren que estas caracter\u00edsticas deben formar parte de la agenda de “reconstruir mejor” para lograr acuerdos de financiaci\u00f3n sanitaria m\u00e1s resistentes a largo plazo. Adem\u00e1s, pueden explorarse mecanismos que permitan la transferencia directa de instalaciones para empoderar a los proveedores a la hora de responder a las necesidades sanitarias, ya sea durante epidemias o en tiempos m\u00e1s normales. Entre los ejemplos de estos mecanismos se incluyen los mencionados anteriormente en esta entrada del blog y los que se han aplicado en otros contextos antes de COVID-19 (por ejemplo, en el mecanismo de financiaci\u00f3n directa de los centros de Tanzania, los centros de salud primaria reciben, gestionan y contabilizan directamente los fondos p\u00fablicos).<\/p>\n
Recomendamos tres acciones pol\u00edticas clave para integrar o ampliar los enfoques de gesti\u00f3n de las finanzas p\u00fablicas utilizados con \u00e9xito durante COVID-19 para hacer que los sistemas sean m\u00e1s adaptables, flexibles y resistentes: <\/p>\n
En los casos en que la planificaci\u00f3n detallada de las partidas impida el uso eficaz de los recursos, acelerar los esfuerzos para adaptar las estructuras presupuestarias sanitarias a fin de permitir una programaci\u00f3n m\u00e1s flexible;
\neliminar los cuellos de botella en la ejecuci\u00f3n del presupuesto sanitario, mantener enfoques basados en f\u00f3rmulas para las transferencias intergubernamentales y m\u00e9todos \u00e1giles de pago a los proveedores de primera l\u00ednea;
\nmejorar la rendici\u00f3n de cuentas en el sector sanitario, hacer que los sistemas de informaci\u00f3n sean m\u00e1s f\u00e1ciles de usar y responder a las necesidades de seguimiento del gasto sanitario. <\/p>\n
Agradecimientos
\nAgradecemos las aportaciones recibidas de Claudia Pescetto (Oficina Regional de la OMS para las Am\u00e9ricas) por Argentina, Chile y Rep\u00fablica Dominicana; Ding Wang (Oficina Regional de la OMS para el Pac\u00edfico Occidental) por China; Gao Chen (OMS China) por China; Ronald Tamangan (Oficina Regional de la OMS para el Pac\u00edfico Occidental) por Filipinas; Marife Yap, Ian Nuevo y Pura Angela Wee-Co (Thinkwell) por Filipinas; Jonatan Daven (Tesoro Nacional, Rep\u00fablica de Sud\u00e1frica) por Sud\u00e1frica; Neil Cole (Collaborative Africa Budget Reform Initiative) por Sud\u00e1frica; y Kingsley Addai Frimpong (OMS Ghana) y Ernest Sekyere (Ministerio de Finanzas, Ghana) por Ghana.<\/p>\n
(imagen de cr\u00e9dito: Shutterstock\/Dean Drobot)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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