{"id":987626642,"date":"2020-07-16T11:05:54","date_gmt":"2020-07-16T10:05:54","guid":{"rendered":"https:\/\/p4h.world\/hacia-la-compra-estrategica-gestion-de-regimenes-multiples-y-decisiones-de-compra-de-la-caja-nacional-de-la-seguridad-social-de-camboya\/"},"modified":"2023-09-22T12:49:55","modified_gmt":"2023-09-22T11:49:55","slug":"hacia-la-compra-estrategica-gestion-de-regimenes-multiples-y-decisiones-de-compra-de-la-caja-nacional-de-la-seguridad-social-de-camboya","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/p4h.world\/es\/hacia-la-compra-estrategica-gestion-de-regimenes-multiples-y-decisiones-de-compra-de-la-caja-nacional-de-la-seguridad-social-de-camboya\/","title":{"rendered":"Hacia la compra estrat\u00e9gica: Gesti\u00f3n de reg\u00edmenes m\u00faltiples y decisiones de compra de la Caja Nacional de la Seguridad Social de Camboya"},"content":{"rendered":"<blockquote>\n<p><strong>Descargo de responsabilidad:<\/strong> Este estudio&nbsp;ha sido publicado por Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, que es un Centro Colaborador de la OMS; no es una publicaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. La Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH es responsable de las opiniones expresadas en este folleto, que no representan necesariamente las decisiones o pol\u00edticas de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p> <img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_0.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<h3>Conclusiones y recomendaciones<\/h3>\n<p>Aunque ambos reg\u00edmenes se encuentran en fases de desarrollo diferentes, los dos cubren una proporci\u00f3n sustancial de la poblaci\u00f3n. El National Social Protection Policy Framework (NSPPF) avanza el NSSF&nbsp;como instituto \u00fanico para gestionar tanto el Health Equity Fund (HEF) como el NSSF, con el fin de aumentar la capacidad de compra estrat\u00e9gica de servicios sanitarios. Sin embargo, como sugiere esta visi\u00f3n general, la capacidad de gestionar simult\u00e1neamente ambos reg\u00edmenes, as\u00ed como de adquirir servicios de forma estrat\u00e9gica, se ve mermada por diversos factores. No son insuperables y pueden abordarse mientras se desarrolla el sistema de protecci\u00f3n sociosanitaria bajo la gobernanza del Consejo Nacional de Protecci\u00f3n Social (NSPC).<\/p>\n<p>En esta fase, el HEF es el r\u00e9gimen m\u00e1s maduro del sistema de protecci\u00f3n sociosanitaria en evoluci\u00f3n, ya que es el que m\u00e1s se ha beneficiado de la asistencia t\u00e9cnica, como lo demuestran el Sistema de Historias Cl\u00ednicas de Pacientes (PMRS), basado en la nube y plenamente operativo, y la Agencia de Certificaci\u00f3n de Pagos (PCA), semiaut\u00f3noma y que funciona correctamente. Por razones de eficiencia, la NSSF podr\u00eda hacer uso de estos sistemas existentes, ya que ello contribuir\u00eda a racionalizar sus operaciones con un coste m\u00ednimo. Sin embargo, antes de que esto ocurra ser\u00eda deseable alinear las operaciones entre ambos reg\u00edmenes, especialmente el paquete de prestaciones, los mecanismos e importes de pago a proveedores, los criterios de selecci\u00f3n de proveedores y los requisitos de derivaci\u00f3n. Alternativamente, estas alineaciones se pueden hacer a posteriori. Ambos reg\u00edmenes tambi\u00e9n pueden beneficiarse de medidas adicionales, como la acreditaci\u00f3n de los proveedores de servicios sanitarios privados. A continuaci\u00f3n se analizan.<\/p>\n<p>El paquete de prestaciones de ambos reg\u00edmenes debe basarse en criterios de proceso acordados y transparentes, incluida la consideraci\u00f3n de las externalidades, la carga de morbilidad, la rentabilidad, el coste de la intervenci\u00f3n y la equidad. En ambos reg\u00edmenes deber\u00eda garantizarse un paquete b\u00e1sico asequible y estar siempre disponible para las instalaciones contratadas. Los servicios que se incluyan deben ser de car\u00e1cter preventivo, curativo, rehabilitador y paliativo, y similares para ambos reg\u00edmenes. El paquete del NSSF parece promover principalmente el uso de servicios sanitarios curativos, a pesar de que un gran n\u00famero de afiliados al NSSF son trabajadores de f\u00e1bricas de confecci\u00f3n, la mayor\u00eda de los cuales son mujeres en edad reproductiva.<\/p>\n<p>Los m\u00e9todos de pago a los proveedores y los importes tambi\u00e9n deben ser similares para ambos reg\u00edmenes. En su estado actual, las elevadas tasas que paga el NSSF conducen a un &#8220;descremado&#8221;, en virtud del cual los pacientes afiliados al NSSF tienen prioridad sobre los beneficiarios del HEF, lo que socava el acceso equitativo a los servicios sanitarios. Tambi\u00e9n obliga a los proveedores de asistencia sanitaria a mantener diferentes sistemas de notificaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El HEF s\u00f3lo contrata con proveedores p\u00fablicos de asistencia sanitaria. Aunque la exclusi\u00f3n de los proveedores privados puede restringir la elecci\u00f3n de los pacientes e imponer barreras geogr\u00e1ficas de acceso, podr\u00eda decirse que constituye la \u00fanica medida de garant\u00eda de calidad, ya que s\u00f3lo los proveedores sanitarios p\u00fablicos est\u00e1n sujetos a normas de calidad y visitas de supervisi\u00f3n. Un sistema de acreditaci\u00f3n para proveedores p\u00fablicos y privados ser\u00eda un primer paso hacia unas normas m\u00ednimas de calidad asistencial.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, la falta de un sistema de derivaci\u00f3n para los planes NSSF SHI&nbsp;perjudica la eficiencia y erosiona la aplicaci\u00f3n del sistema sanitario basado en los distritos. As\u00ed pues, deber\u00edan aplicarse a los reg\u00edmenes del NSSF requisitos de remisi\u00f3n similares a los del HEF.<\/p>\n<blockquote>\n<p><strong>Agradecimientos:<\/strong> Queremos dar las gracias a <strong>Jean-Claude Hennicot <\/strong>por el trabajo de campo y la redacci\u00f3n del informe inicial en el que se basa este documento. La evaluaci\u00f3n fue dise\u00f1ada conjuntamente por la GIZ<strong>(Bart Jacobs<\/strong>) y la OMS<strong>(Kumanan Rasanathan <\/strong>y <strong>Erik Josephson<\/strong>). <strong>Inke Mathauer<\/strong>, <strong>Aurelie Klein<\/strong>, <strong>Fahdi Dkhimi<\/strong>, <strong>Maria-Lucia Nikoloudi<\/strong>, <strong>Julius Murke<\/strong> y <strong>Christian Popescu<\/strong> han contribuido a la elaboraci\u00f3n del informe.<\/p>\n<p><em>El estudio publicado&nbsp;ha sido cofinanciado por el Gobierno Federal alem\u00e1n.<br \/>\nMinisterio de Sanidad y Ministerio Federal alem\u00e1n de Cooperaci\u00f3n Econ\u00f3mica y Desarrollo.<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n<p><em>Fuente de la foto: Pixabay.com<\/em><\/p>\n<p><strong><em>2.3 Hacia la cobertura sanitaria universal<\/em><\/strong><br \/>\nEn julio de 2017, el RGC aprob\u00f3 el Marco Nacional de Pol\u00edticas de Protecci\u00f3n Social 2016-2025 (NSPPF), <sup><a href=\"#footnote_0_987626642\" id=\"identifier_0_987626642\" class=\"footnote-link footnote-identifier-link\" title=\"Gobierno Real de Camboya. (2017). National Social Protection Policy Framework (NSPPF\">1<\/a><\/sup>,&nbsp;que establece la visi\u00f3n para el desarrollo futuro y la gobernanza del sistema de protecci\u00f3n social del pa\u00eds, incluida una hoja de ruta para la cobertura sanitaria universal. Tras a\u00f1os de experimentaci\u00f3n y puesta a prueba de diversas intervenciones de financiaci\u00f3n sanitaria con el apoyo de socios para el desarrollo, como los vales para servicios de salud reproductiva, la contrataci\u00f3n externa e interna, el pago por resultados, los seguros de salud comunitarios, los planes de incentivos a las matronas y la FSS, el PENSP pretende desarrollar un enfoque coherente y global hacia la protecci\u00f3n social de la salud y la CSU. El PNSPF prev\u00e9 alcanzar la cobertura sanitaria universal mediante:<\/p>\n<ul>\n<li>R\u00e9gimen de seguro social de enfermedad para los trabajadores del sector privado formal, gestionado por el NSSF;<\/li>\n<li>R\u00e9gimen de seguro social de enfermedad para los empleados p\u00fablicos, gestionado por el NSSF;<\/li>\n<li>Un seguro de enfermedad para los trabajadores del sector informal;<\/li>\n<li>Cobertura del FHE para los pobres y otros grupos vulnerables (actualmente gestionado por el Ministerio de Sanidad y la AAC para la verificaci\u00f3n y certificaci\u00f3n de las solicitudes).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por diversas razones, la NSPPF sugiere un \u00fanico operador para los tres esquemas (Figura 2). Este operador contar\u00e1 con el apoyo de PCA como mecanismo semiaut\u00f3nomo de revisi\u00f3n de reclamaciones, que auditar\u00e1 y aprobar\u00e1 las solicitudes de reembolso presentadas al operador.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_1.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<h3>3. Situaci\u00f3n<\/h3>\n<p><strong><em>3.1 Marco jur\u00eddico<\/em><\/strong><br \/>\nLa rama SHI del NSSF para el sector privado formal se apoya en la siguiente legislaci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li>La Ley de Seguridad Social (2002) y los reglamentos relacionados con la creaci\u00f3n del Fondo de Seguridad Social y la identificaci\u00f3n del NSSF como organismo de ejecuci\u00f3n;<\/li>\n<li>Subdecreto n.\u00ba 01 sobre el establecimiento del r\u00e9gimen de seguridad social en materia de asistencia sanitaria para las personas definidas por las disposiciones de la Ley del Trabajo (enero de 2016);<\/li>\n<li>Prakas n\u00ba 109 (Ministerio de Trabajo y Formaci\u00f3n Profesional (MLVT)) sobre prestaciones de asistencia sanitaria (abril de 2018);<\/li>\n<li>Prakas n.\u00ba 173 (MLVT\/MOH) sobre el mecanismo de pago a proveedores de prestaciones sanitarias (agosto de 2017);<\/li>\n<li>Subdecreto n.\u00ba 140 (agosto de 2017), que estipula la ampliaci\u00f3n del NSSF a todas las empresas con m\u00e1s uno o m\u00e1s empleados, y que las cotizaciones al SHI deben ser pagadas \u00edntegramente por el empleador en un 2,6% de los salarios asegurables (con un tope de un mill\u00f3n de rieles camboyanos por empleado (KHR)) (1 USD = 4.000 KHR);<\/li>\n<li>Real Decreto sobre el Establecimiento de Reg\u00edmenes de Seguridad Social de Riesgos Laborales y Asistencia Sanitaria para Empleados del Sector P\u00fablico, Antiguos Funcionarios y Veteranos (SN\/RKT\/0217\/078) (febrero de 2017), por el que se establece la cobertura por accidentes de trabajo y el SHI para empleados p\u00fablicos, funcionarios jubilados y veteranos, que gestionar\u00e1 el NSSF;<\/li>\n<li>Prakas conjuntos n.\u00ba 404 (MLVT, Ministerio de Sanidad y Ministerio de Econom\u00eda y Finanzas (MEF)) (octubre de 2017), sobre la cobertura de los trabajadores del sector informal que trabajan 8 horas semanales o menos, que deben estar cubiertos por el seguro de enfermedad y el subsidio de maternidad (ampliaci\u00f3n del HEF);<\/li>\n<li>MOH Prakas (enero de 2018), que da derecho a los conductores de bicicletas a la atenci\u00f3n m\u00e9dica gratuita bajo HEF despu\u00e9s de su registro con NSSF y la recepci\u00f3n de la tarjeta de miembro de NSSF.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se est\u00e1 revisando la ley de seguridad social relativa a la cobertura obligatoria del seguro de enfermedad para el sector formal (p\u00fablico y privado). El proyecto aborda el seguro de accidentes de trabajo, las pensiones (vejez, invalidez y supervivencia), el seguro de enfermedad, las prestaciones econ\u00f3micas por enfermedad y maternidad y los subsidios funerarios. El proyecto de ley tambi\u00e9n prev\u00e9 la cobertura voluntaria del SHI para los trabajadores del sector informal, pero no incluye ninguna disposici\u00f3n relativa a la cobertura de protecci\u00f3n social sanitaria para los pobres.<\/p>\n<p>Siguen en curso los debates sobre la ley marco que regula la protecci\u00f3n sociosanitaria (incluidos los seguros sociales y la asistencia social).<\/p>\n<p><strong>Lagunas y retos<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>El marco jur\u00eddico existente en materia de protecci\u00f3n social es m\u00e1s bien escaso, aparte de la Ley de Seguridad Social de 2002, que actualmente s\u00f3lo cubre el seguro de enfermedad para el sector privado formal. La Ley de Seguridad Social revisada pretende ampliar este \u00e1mbito incluyendo tanto el sector privado formal como el sector p\u00fablico formal, y ampliar el abanico de prestaciones incluyendo disposiciones para un r\u00e9gimen nacional de pensiones y un r\u00e9gimen SHI (La Ley de Seguridad Social no hace referencia expl\u00edcita al seguro social de enfermedad).<\/li>\n<li>Se han adoptado disposiciones legales sobre el seguro de enfermedad para el sector p\u00fablico, en forma de reales decretos, pero estas disposiciones se integrar\u00e1n en la nueva ley de Seguridad Social.<\/li>\n<li>No existe ninguna legislaci\u00f3n que estipule el derecho de los pobres al acceso gratuito a la atenci\u00f3n sanitaria (a trav\u00e9s del HEF o de otro modo).<\/li>\n<li>Aunque se sugiere en el PNSPF, el proyecto de ley de Seguridad Social no hace referencia al FSSN como operador del FAN. Si esta versi\u00f3n es aprobada por la Asamblea Nacional, ser\u00e1 dif\u00edcil modificar la ley, por lo que podr\u00eda ser necesario un acto legislativo independiente (por ejemplo, un real decreto) para asignar la gesti\u00f3n del FHE al FSESN. Sin embargo, esto excluir\u00eda la posibilidad de subvenciones cruzadas entre fondos de financiaci\u00f3n, ya que ambos fondos estar\u00e1n cubiertos por diferentes actos legislativos. Puede ser pertinente considerar una ley separada sobre el seguro social de enfermedad, que permitir\u00eda el establecimiento de un sistema de pagador \u00fanico con requisitos espec\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>3.2 Cobertura de poblaci\u00f3n<\/em><\/strong><br \/>\nLa cobertura del SHI para los trabajadores del sector privado formal se puso en marcha en mayo de 2016 y -en el momento de esta evaluaci\u00f3n- cubr\u00eda a unos 1,3 millones de trabajadores. La ampliaci\u00f3n a empresas m\u00e1s peque\u00f1as (de 1 a 7 empleados) est\u00e1 en curso.<\/p>\n<p>La cobertura del SHI para funcionarios, pensionistas p\u00fablicos y veteranos se puso en marcha el 1 de enero de 2018 y cubre a unas 315.000 personas, incluidos 204.083 funcionarios en activo, 55.222 pensionistas y 54.770 veteranos. La emisi\u00f3n de tarjetas de afiliaci\u00f3n a todos los beneficiarios comenz\u00f3 en 2018 y sigue en curso.<\/p>\n<p>La aplicaci\u00f3n de la ampliaci\u00f3n del FHE se inici\u00f3 en enero de 2018 y la inscripci\u00f3n voluntaria est\u00e1 en curso. Hasta la fecha, se han inscrito unos 52.482 afiliados y se han expedido sus tarjetas. El plan de ampliaci\u00f3n del FAN cubre a los trabajadores del sector informal, los jefes de aldea, los miembros de los consejos comunales, los familiares a cargo de veteranos de guerra y los conductores de bicicletas.<\/p>\n<p><strong>Lagunas y retos<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>La poblaci\u00f3n cubierta por el NSSF podr\u00eda aumentar hasta los 3,2 millones de empleados del sector privado formal, seg\u00fan estimaciones de la OIT. Sin embargo, la experiencia internacional ha demostrado que el registro de las peque\u00f1as y medianas empresas es un proceso tedioso y lento que puede impedir la r\u00e1pida ampliaci\u00f3n de la cobertura a todos los empleados formales.<\/li>\n<li>Los dependientes de los trabajadores del sector privado formal no est\u00e1n cubiertos por el SHI.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>3.3 Cuestiones operativas<\/em><\/strong><\/p>\n<p>\n<strong>Inscripci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Actualmente, la NSSF est\u00e1 registrando a las empresas m\u00e1s peque\u00f1as (menos de ocho empleados). Los empresarios son identificados por la Divisi\u00f3n de Inspecci\u00f3n, pero el registro no sigue un planteamiento sistem\u00e1tico para captar a todos los empresarios con licencia.<\/li>\n<li>El registro de trabajadores individuales sigue siendo un proceso tedioso debido a la necesidad de recopilar informaci\u00f3n personal y capturar datos biom\u00e9tricos (fotograf\u00eda de cara completa y huellas dactilares) de todos los trabajadores. Para muchos trabajadores, este proceso se ve obstaculizado por la falta de un documento de identidad. El NSSF colabora estrechamente con el Ministerio del Interior (MOI) en la expedici\u00f3n de tarjetas de identidad para estos trabajadores en el momento de su inscripci\u00f3n en el NSSF. Debido a la falta de espacio adecuado en la sede de la NSSF, en 2017 la unidad de registro se traslad\u00f3 a la sucursal de la NSSF en Samroung Andeth. Es probable que el registro de trabajadores individuales siga siendo un reto debido al alto \u00edndice de rotaci\u00f3n de empleados, sobre todo en el sector de la confecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aunque las huellas dactilares se recogen y almacenan en una base de datos central, no se guardan en la tarjeta de afiliaci\u00f3n que se expide a los trabajadores, ya que las tarjetas inteligentes se consideran demasiado caras. En la actualidad, los centros de salud identifican a los pacientes que cumplen los requisitos mediante su tarjeta de afiliaci\u00f3n a la NSSF con fotograf\u00eda y su documento de identidad, as\u00ed como mediante la verificaci\u00f3n con la NSSF.<\/li>\n<li>El registro de los trabajadores del sector p\u00fablico fue relativamente sencillo. El Ministerio de la Funci\u00f3n P\u00fablica facilit\u00f3 los datos de los funcionarios en activo, tras lo cual se imprimieron tarjetas individuales de afiliaci\u00f3n que se enviaron a los distintos ministerios y organismos p\u00fablicos para su distribuci\u00f3n entre los afiliados. Actualmente, las tarjetas expedidas a los trabajadores del sector p\u00fablico no llevan fotograf\u00eda. Los funcionarios pueden ser identificados en el punto de servicio cotejando su nombre y otros datos personales (por ejemplo, fecha de nacimiento) con su documento de identidad expedido por el gobierno. Los pensionistas y veteranos se registraron de la misma forma a partir de los datos recibidos del Fondo Nacional de Veteranos (NFV) y de la Caja Nacional de la Seguridad Social de los Funcionarios (NSSF-C), en el MOSVY.<\/li>\n<li>Los miembros del HEF se registran a medida que son identificados e incluidos en la base de datos IDPoor mantenida por el MOP, o alternativamente cuando solicitan servicio en los hospitales a trav\u00e9s de una prueba de medios basada en una tarjeta de puntuaci\u00f3n (post-identificaci\u00f3n).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Tramitaci\u00f3n de siniestros&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p>El tratamiento de las reclamaciones de los proveedores est\u00e1 resultando dif\u00edcil para la NSSF debido al gran n\u00famero de reclamaciones (hasta 50.000 episodios de pacientes individuales al mes) y a los estrictos procedimientos operativos que requieren un tratamiento manual. De acuerdo con estos procedimientos, todas las solicitudes deben cotejarse con los registros en papel presentados por los proveedores. Esto genera una carga de trabajo considerable y provoca retrasos debido al tiempo que se tarda en recibir y recuperar los documentos de las reclamaciones, sobre todo en las provincias remotas. El retraso actual asciende a varias semanas, y los retrasos en los pagos a los proveedores son, al parecer, de unos dos meses.<\/p>\n<p>En 2008, la ONG francesa Groupe de Recherche et d&#8217;Echanges Technologiques (GRET) puso en marcha un plan piloto de seguro de enfermedad, denominado Proyecto de Seguro de Enfermedad (HIP), que se transfiri\u00f3 al NSSF en 2011. El proyecto piloto abarc\u00f3 a unos 6.000 trabajadores de varias f\u00e1bricas de confecci\u00f3n de los alrededores de Phnom Penh y cont\u00f3 con el apoyo t\u00e9cnico del GRET). El sistema permite al NSSF comprobar el estado de afiliaci\u00f3n y el derecho a las prestaciones de las personas, capturar los datos de las prestaciones (consumo) de los afiliados individuales y los proveedores, y permitir la presentaci\u00f3n electr\u00f3nica de reclamaciones por parte de los proveedores. Sin embargo, la capacidad de la plataforma HSPIS (Microsoft Access) es limitada y se considera inadecuada para ampliarla a la capacidad necesaria para un r\u00e9gimen nacional. La NSSF tiene previsto desarrollar un sistema en l\u00ednea y una aplicaci\u00f3n m\u00f3vil que permitan presentar las solicitudes a trav\u00e9s de tel\u00e9fonos inteligentes e incluir anexos (como escaneos de documentos justificativos).<\/p>\n<p>La presentaci\u00f3n de solicitudes en el marco del HEF se basa en el Sistema de Registro de Gesti\u00f3n de Pacientes (PMRS), utilizado por todos los proveedores de sanidad p\u00fablica para capturar los datos de utilizaci\u00f3n relacionados con el HEF. El PMRS les permite capturar los datos de afiliaci\u00f3n al FAN y los registros detallados de los servicios, y adem\u00e1s permite la preparaci\u00f3n y presentaci\u00f3n de reclamaciones por parte de los proveedores.<\/p>\n<p>Seg\u00fan la informaci\u00f3n facilitada por la Divisi\u00f3n de Asistencia Sanitaria del NSSF, \u00e9ste tiene previsto utilizar su propio sistema inform\u00e1tico en lugar del PMRS.<\/p>\n<p>La tramitaci\u00f3n de los siniestros de todas las sucursales del SHI gestionadas por el NSSF corre actualmente a cargo internamente de la Divisi\u00f3n de Asistencia Sanitaria. Los proveedores de asistencia sanitaria contratados por el NSSF bajo diferentes ramas (privada o p\u00fablica) tienen que presentar solicitudes por separado para cada rama respectiva del SHI.<\/p>\n<p><strong>Contrataci\u00f3n de proveedores sanitarios<\/strong><br \/>\nEl NSSF firma contratos anuales con los proveedores de asistencia sanitaria bas\u00e1ndose en un modelo de contrato est\u00e1ndar, que refleja las disposiciones estipuladas en los reglamentos respectivos (paquete de prestaciones, mecanismo de pago a los proveedores, etc.). Si un proveedor es contratado tanto en el sector p\u00fablico como en el privado, se firman dos contratos distintos con el NSSF, aunque las disposiciones contractuales (paquete de prestaciones y mecanismo de pago) son en gran medida las mismas. La contrataci\u00f3n con proveedores p\u00fablicos es principalmente una formalidad, ya que las condiciones y disposiciones contractuales se establecen en las prakas conjuntas del Ministerio de Sanidad y la MLVT, y los hospitales p\u00fablicos no pueden oponerse a estas condiciones.<\/p>\n<p>Los proveedores privados de asistencia sanitaria no est\u00e1n sujetos a la normativa del sector p\u00fablico y pueden optar por no aceptar las condiciones ofrecidas por la NSSF, en particular las tarifas propuestas. Para estos honorarios, la normativa vigente estipula una cantidad igual al 120-150% de los honorarios de los casos pagaderos a los proveedores p\u00fablicos en el mismo nivel de atenci\u00f3n. Seg\u00fan la normativa, el porcentaje aplicable a cada proveedor privado lo determina el NSSF tras una evaluaci\u00f3n de la calidad. En la pr\u00e1ctica, sin embargo, todos los proveedores reciben actualmente el 150% de los honorarios por caso aplicables a los centros p\u00fablicos del mismo nivel (paquete complementario de actividades de nivel 1 (CPA1), CPA2, CPA3 u hospital nacional (NH)) (Basado en informaci\u00f3n facilitada por el Sr. Sophannarith Heng, Director de la Divisi\u00f3n de Pol\u00edtica del NSSF).<\/p>\n<p>A finales de 2018, el NSSF hab\u00eda contratado un total de 1.402 instalaciones, incluidas 49 cl\u00ednicas y policl\u00ednicas privadas, y un hospital privado (Tabla 1).<\/p>\n<p>La decisi\u00f3n de contratar a proveedores privados se justifica, al parecer, por la preferencia de los afiliados a buscar asistencia en centros privados. Para los servicios ambulatorios en particular, la mayor\u00eda de los asegurados prefieren los proveedores privados debido a la percepci\u00f3n de un aumento de la calidad del servicio.<\/p>\n<p>La selecci\u00f3n de los proveedores privados contratados por el NSSF se basa en las peticiones de los empresarios, que presentan una solicitud formal al NSSF para contratar a un proveedor sanitario privado espec\u00edfico en las proximidades de las instalaciones del empresario (por ejemplo, cerca de su f\u00e1brica de confecci\u00f3n) con el fin de limitar el tiempo de baja laboral y garantizar la comodidad de los empleados a la hora de acceder a los servicios sanitarios. Al recibir esta solicitud, la Divisi\u00f3n de Asistencia Sanitaria lleva a cabo una evaluaci\u00f3n de la instalaci\u00f3n respectiva para clasificarla seg\u00fan el paquete de servicios disponible (CPA1, CPA2, CPA3 o NH), bas\u00e1ndose en la normativa del Ministerio de Sanidad aplicable a los proveedores p\u00fablicos.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_2.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<p>Al contrario que el HEF, el NSSF no tiene un sistema de control de acceso, como un sistema de derivaci\u00f3n para los servicios de hospitalizaci\u00f3n. La libre elecci\u00f3n de un proveedor de servicios tiene por objeto garantizar la m\u00e1xima comodidad a los asegurados, que pueden preferir recibir asistencia en un centro sanitario cercano. Sin embargo, la ausencia de un sistema de derivaci\u00f3n tiene profundas implicaciones en t\u00e9rminos de comportamiento de b\u00fasqueda de asistencia, carga de pacientes en los hospitales terciarios y rentabilidad del plan. Se ha informado de que algunos proveedores p\u00fablicos (en particular el Hospital Nacional de Calmette) ya est\u00e1n sobrecargados y no pueden hacer frente al volumen adicional de pacientes que acceden a los servicios a trav\u00e9s del NSSF.<\/p>\n<p>La ausencia de un marco regulador estricto para los hospitales privados y la falta de un mecanismo de acreditaci\u00f3n hospitalaria suscitan preocupaci\u00f3n en cuanto a la calidad de la atenci\u00f3n y la supervisi\u00f3n reguladora de los proveedores privados. Adem\u00e1s, dado que se paga m\u00e1s a los proveedores privados por los mismos tipos de servicio, sin una evaluaci\u00f3n de los costes reales, la contrataci\u00f3n de proveedores privados puede afectar a la rentabilidad, y podr\u00eda socavar la sostenibilidad financiera del r\u00e9gimen en el futuro.<\/p>\n<p><strong>Paquete de prestaciones<\/strong><br \/>\nEl paquete de prestaciones m\u00e9dicas cubierto por la rama del sector privado del NSSF se define en el Prakas n.\u00ba 184 sobre prestaciones de asistencia sanitaria (modificado el 25 de abril de 2018), e incluye prestaciones m\u00e9dicas (en especie) y prestaciones de sustituci\u00f3n de ingresos (en efectivo) durante las ausencias del trabajo por enfermedad o maternidad. El paquete de prestaciones m\u00e9dicas incluye todos los servicios disponibles en los hospitales p\u00fablicos, excepto:<\/p>\n<ul>\n<li>Servicios cubiertos por los programas sanitarios verticales;<\/li>\n<li>Atenci\u00f3n dental;<\/li>\n<li>Operaciones de cambio de sexo y cuidados;<\/li>\n<li>Trasplantes de \u00f3rganos;<\/li>\n<li>Inseminaci\u00f3n artificial;<\/li>\n<li>Autotratamiento;<\/li>\n<li>Cirug\u00eda pl\u00e1stica;<\/li>\n<li>Dispositivos de visi\u00f3n artificial y cirug\u00eda l\u00e1ser de la visi\u00f3n;<\/li>\n<li>Tratamientos para el abuso de drogas;<\/li>\n<li>Tratamiento de la infertilidad;<\/li>\n<li>Cirug\u00eda de implante ocular;<\/li>\n<li>Cirug\u00eda coronaria y card\u00edaca;<\/li>\n<li>Hemodi\u00e1lisis;<\/li>\n<li>Reconocimientos m\u00e9dicos generales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El reembolso de los gastos de medicamentos se limita a los productos farmac\u00e9uticos incluidos en la lista de medicamentos esenciales publicada por el Ministerio de Sanidad.<\/p>\n<p>El paquete de prestaciones m\u00e9dicas del r\u00e9gimen del sector p\u00fablico es el mismo que el del sector privado y hace referencia a las mismas prakas.<\/p>\n<p>En el caso del HEF, el paquete de prestaciones se define en las Directrices del Ministerio de Sanidad para el paquete de prestaciones y el pago a proveedores del Fondo de Equidad Sanitaria para los Pobres, 2018, e incluye prestaciones m\u00e9dicas (en especie) y subsidios en efectivo (reembolso de gastos de transporte, subsidio de comida durante el ingreso y prestaciones funerarias). El paquete de prestaciones m\u00e9dicas para los pacientes del HEF incluye toda la gama de servicios definidos en las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica, seg\u00fan el nivel del centro. Todos los servicios prestados por los centros sanitarios son gratuitos para los beneficiarios del FAN. Entre los servicios excluidos se incluyen:<\/p>\n<ul>\n<li>Seleccionar tratamientos para el c\u00e1ncer;<\/li>\n<li>Trasplantes de \u00f3rganos;<\/li>\n<li>Cirug\u00eda est\u00e9tica destinada a mejorar el aspecto de una persona y\/o eliminar los signos de tatuajes;<\/li>\n<li>Tratamientos de la infertilidad;<\/li>\n<li>Medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos esenciales del Ministerio de Sanidad.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las diferencias entre las dos listas de exclusi\u00f3n sugieren que:<\/p>\n<ul>\n<li>La quimioterapia y la radioterapia contra el c\u00e1ncer est\u00e1n cubiertas por el NSSF, pero no por el HEF;<\/li>\n<li>El NSSF excluye expl\u00edcitamente la atenci\u00f3n dental, la cirug\u00eda ocular, la cirug\u00eda card\u00edaca y la hemodi\u00e1lisis, mientras que el HEF no excluye expl\u00edcitamente estos servicios.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Como ya se ha dicho, el HEF aplica un estricto sistema de derivaci\u00f3n, mientras que el NSSF permite a sus afiliados buscar asistencia en cualquier centro de su elecci\u00f3n, incluidos los hospitales nacionales.<\/p>\n<p><strong><em>3.4 Mecanismos de pago a proveedores<\/em><\/strong><br \/>\nTanto el NSSF como el HEF utilizan PMP basados en casos, pero las definiciones de caso y los porcentajes de reembolso difieren. El NSSF aplica exactamente las mismas tarifas y definiciones de casos tanto a la rama privada como a la p\u00fablica. [&#8230;] Las definiciones de los casos y los importes asociados var\u00edan considerablemente entre los dos reg\u00edmenes. Por un parto normal en un hospital nacional, el NSSF reembolsa al proveedor 400.000 KHR por caso, frente a los 100.000 KHR que aporta el HEF. La NSSF aument\u00f3 las tarifas de pago a proveedores en agosto de 2017, tras recibir quejas de los centros por considerar que las tarifas iniciales eran demasiado bajas. Sin embargo, estos aumentos se introdujeron sin una evaluaci\u00f3n de los costes reales de los servicios.<\/p>\n<p>Dado que no puede excluirse el riesgo de declaraci\u00f3n excesiva, es necesario alg\u00fan tipo de verificaci\u00f3n para desalentar el comportamiento fraudulento de los proveedores. El NSSF exige que todas las solicitudes est\u00e9n respaldadas por historiales m\u00e9dicos para cada episodio de enfermedad. Estos deber\u00e1n ser certificados por la oficina local de la NSSF antes de su env\u00edo a la sede de la NSSF para su tramitaci\u00f3n y reembolso.<\/p>\n<p>El NSSF ha creado un Comit\u00e9 de Mecanismos de Pago a Proveedores compuesto por 15 miembros, entre los que se incluyen miembros del NSSF (que preside el comit\u00e9), el Instituto Nacional de Salud P\u00fablica, el Departamento de Hospitales del Ministerio de Sanidad y un representante de los hospitales p\u00fablicos (actualmente, el Hospital Kossamak). El sector privado no est\u00e1 formalmente representado. El comit\u00e9 acuerda las tarifas propuestas para el mecanismo de pago a proveedores (PPM) antes de presentarlas al Consejo de Administraci\u00f3n de la NSSF para su aprobaci\u00f3n. Los miembros del comit\u00e9 son a la vez compradores y proveedores, de ah\u00ed que cualquier negociaci\u00f3n sobre las tarifas de reembolso de la NSSF tenga lugar en el seno de este comit\u00e9.<\/p>\n<p><strong><em>3.5 Gesti\u00f3n concurrente de reg\u00edmenes<\/em><\/strong><br \/>\nEl NSSF gestiona actualmente el r\u00e9gimen del sector privado, el r\u00e9gimen del sector p\u00fablico y el r\u00e9gimen de extensi\u00f3n del FHE. En cuanto a este \u00faltimo, el NSSF s\u00f3lo se ocupa de la inscripci\u00f3n de los afiliados, la expedici\u00f3n de los carn\u00e9s de afiliaci\u00f3n y el pago de los subsidios de maternidad a las mujeres embarazadas. Las prestaciones m\u00e9dicas del r\u00e9gimen de extensi\u00f3n del FHE son gestionadas directamente por el FHE.<\/p>\n<p>La gesti\u00f3n concurrente de las prestaciones m\u00e9dicas en el marco de las ramas SHI para los sectores privado y p\u00fablico no plantea grandes problemas al NSSF, ya que los dos reg\u00edmenes utilizan el mismo paquete de prestaciones y las mismas tarifas de pago a los proveedores. Aunque el r\u00e1pido despliegue del r\u00e9gimen del sector p\u00fablico ha incrementado la ya de por s\u00ed pesada carga de trabajo, especialmente en lo que respecta a la tramitaci\u00f3n de las solicitudes, no parece haber causado otros problemas, dado que los procesos de trabajo y los procedimientos operativos son b\u00e1sicamente los mismos y son gestionados por las mismas divisiones.<\/p>\n<p>Las diferencias operativas entre los dos reg\u00edmenes (privado y p\u00fablico) se refieren principalmente al registro y la recaudaci\u00f3n de las cotizaciones. Las cotizaciones al r\u00e9gimen de seguridad social del sector p\u00fablico son abonadas en bloque directamente por el MEF, y el proceso de registro del sector p\u00fablico se bas\u00f3 en los datos de los beneficiarios facilitados por el Ministerio de la Funci\u00f3n P\u00fablica (empleados en activo) y el MOSVY (pensionistas y veteranos). Como el \u00edndice de rotaci\u00f3n de personal en el sector p\u00fablico es bajo, la actualizaci\u00f3n de la base de datos de afiliados no es un problema importante.<\/p>\n<p>La gesti\u00f3n concurrente del FCR puede resultar m\u00e1s dif\u00edcil debido a las diferencias en determinados aspectos, principalmente relacionados con el paquete de prestaciones y el PMP. Como el HEF existe desde hace muchos a\u00f1os, sus procesos de trabajo ya est\u00e1n racionalizados y puede resultar dif\u00edcil armonizarlos con los del NSSF. Otra posible cuesti\u00f3n es la transferencia de responsabilidades (pol\u00edtica de gobierno, compras, financiaci\u00f3n, etc.) y la asignaci\u00f3n a entidades dentro del FSESN.<\/p>\n<p>El registro de los miembros del FAN por parte de la NSSF a partir de los datos incluidos en la base de datos de IDPoor podr\u00eda ser relativamente sencillo (cabe suponer que IDPoor permanecer\u00e1 en el MOP, ya que cuenta con la capacidad institucional para llevar a cabo la comprobaci\u00f3n de recursos a nivel local. Adem\u00e1s, los datos sobre los hogares pobres pueden ser requeridos por otros ministerios sectoriales (por ejemplo, MOSVY) para la focalizaci\u00f3n de otras prestaciones de asistencia social).&nbsp;La NSSF podr\u00eda imprimir tarjetas de afiliaci\u00f3n al FAN bas\u00e1ndose en los datos facilitados y distribuirlas a los hogares identificados a trav\u00e9s de los departamentos del MOP de cada provincia. Como alternativa, se podr\u00eda pedir a los hogares miembros del FAN que recogieran sus tarjetas en la sucursal m\u00e1s cercana del NSSF, donde tambi\u00e9n se podr\u00eda recoger informaci\u00f3n biom\u00e9trica. Sin embargo, esta \u00faltima opci\u00f3n puede imponer una carga financiera a los hogares empobrecidos.<\/p>\n<p><strong><em>3.6 Garant\u00eda de calidad<\/em><\/strong><br \/>\nLos centros sanitarios p\u00fablicos funcionan bajo la autoridad del Ministerio de Sanidad, y el Departamento de Servicios Hospitalarios es responsable de garantizar la calidad de la atenci\u00f3n. Sin embargo, al no existir registros de pacientes en estos centros, es dif\u00edcil medir o evaluar la calidad de la atenci\u00f3n prestada a los pacientes.<\/p>\n<p>El paquete de prestaciones del NSSF carece de detalles sobre la calidad de la atenci\u00f3n. La NSSF dispone de un servicio de atenci\u00f3n telef\u00f3nica para atender las consultas y quejas de los afiliados, pero es poco probable que incluya aspectos t\u00e9cnicos de la calidad del servicio. Cuando la NSSF recibe quejas de los afiliados sobre los servicios de asistencia sanitaria, su divisi\u00f3n de asistencia sanitaria se pone en contacto con el Ministerio de Sanidad para investigar el caso. Aunque la l\u00ednea directa garantiza cierto nivel de responsabilidad de los proveedores contratados, no aborda de forma exhaustiva los problemas t\u00e9cnicos de calidad de la atenci\u00f3n.<\/p>\n<p>El HEF adopta un enfoque m\u00e1s proactivo respecto a la calidad de la atenci\u00f3n, en el contexto m\u00e1s amplio del H-EQIP, con intervenciones espec\u00edficas dirigidas a promover y supervisar la calidad de los servicios en los centros p\u00fablicos, incluido el uso de puntuaciones de calidad para asignar incentivos de financiaci\u00f3n basados en el rendimiento (adem\u00e1s de las subvenciones en bloque pagadas a todos los centros p\u00fablicos, el gobierno tambi\u00e9n est\u00e1 introduciendo la asignaci\u00f3n de subvenciones de rendimiento basadas en un sistema detallado de supervisi\u00f3n de la calidad).<\/p>\n<p>La garant\u00eda de calidad es un problema importante a la hora de contratar proveedores privados, debido al d\u00e9bil marco regulador de los centros sanitarios privados y a la ausencia de un mecanismo oficial de acreditaci\u00f3n. De acuerdo con la normativa para el pago a los proveedores del NSSF (Prakas n\u00ba 173, MLVT), las tarifas de pago a los proveedores privados pueden ajustarse en funci\u00f3n de los est\u00e1ndares de calidad del centro evaluados por el NSSF. Sin embargo, se desconoce si la NSSF tiene capacidad para abordar esta cuesti\u00f3n de forma exhaustiva.<\/p>\n<p><strong><em>3.7 Gobernanza<\/em><\/strong><br \/>\nLa NSSF se rige por un Consejo de Administraci\u00f3n tripartito, compuesto por representantes de los empresarios (federaciones patronales), los trabajadores (sindicatos) y el gobierno (MEF, MOH y MLVT, que ejerce la presidencia). La composici\u00f3n del consejo se ampli\u00f3 en el caso del r\u00e9gimen del sector p\u00fablico para incluir tambi\u00e9n a representantes de NSSF-C, NFV y el Fondo para Personas con Discapacidad (PWDF). La funci\u00f3n del consejo es supervisar las operaciones de la NSSF y aprobar las decisiones propuestas por el Director Ejecutivo, en particular en materia financiera. El consejo se re\u00fane mensualmente y s\u00f3lo se ocupa de las decisiones importantes (por ejemplo, los planes presupuestarios anuales de funcionamiento).<\/p>\n<p>De las cuestiones t\u00e9cnicas se encarga la direcci\u00f3n ejecutiva de la NSSF, incluidos los directores de las distintas divisiones de la NSSF (pol\u00edtica, registro, prestaciones, asistencia sanitaria, contabilidad\/finanzas, inform\u00e1tica, etc.). Las decisiones relativas al SHI dependen principalmente del director de la divisi\u00f3n de asistencia sanitaria. Para los asuntos relacionados con las tarifas de pago a proveedores, el NSSF ha creado un Comit\u00e9 sobre Mecanismos de Pago a Proveedores, compuesto por 15 miembros del NSSF (el presidente), el Instituto Nacional de Salud P\u00fablica, el Departamento de Servicios Hospitalarios del Ministerio de Sanidad y representantes de hospitales p\u00fablicos (Hospital Kossamak, etc.). El comit\u00e9 acuerda las tarifas de pago a proveedores propuestas antes de presentarlas al Consejo de Administraci\u00f3n de la NSSF para su aprobaci\u00f3n. En&nbsp;se se\u00f1ala que los miembros del comit\u00e9 no est\u00e1n necesariamente libres de conflictos de intereses, ya que tambi\u00e9n son compradores y proveedores.<\/p>\n<p>Para el FHE, la autoridad de gobernanza recae en principio en los comit\u00e9s directivos de financiaci\u00f3n sanitaria (CDFS) establecidos a nivel provincial y de distrito, que est\u00e1n presididos por los vicegobernadores de esas zonas. En Phnom Penh, el HFSC es el punto de referencia final para cualquier decisi\u00f3n o problema que no pueda resolverse en un nivel inferior. El HEF opera bajo la autoridad ejecutiva del Ministerio de Sanidad, donde la autoridad est\u00e1 compartida entre el Departamento de Planificaci\u00f3n e Informaci\u00f3n Sanitaria (DPHI), que se encarga del paquete de prestaciones y el PPM, y el Departamento de Presupuesto y Finanzas, que se ocupa de los asuntos financieros. Se ha creado una AAC semiaut\u00f3noma para verificar y auditar las reclamaciones recibidas de todos los centros sanitarios p\u00fablicos.<\/p>\n<p>El Consejo Nacional de Protecci\u00f3n Social (CNPS) se cre\u00f3 en 2017 y se espera que asuma el papel de \u00f3rgano de gobernanza general del sistema de protecci\u00f3n social, para supervisar la formulaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n de pol\u00edticas. El NSPC est\u00e1 presidido por el MEF e integrado por los ministros de los ministerios competentes (incluidos el MOSVY, el MLVT, el Ministerio de Sanidad, el Consejo de Desarrollo Agr\u00edcola y Rural (CARD), el Ministerio de Educaci\u00f3n, Juventud y Deporte (MOEYS) y otros) (Real Decreto sobre la creaci\u00f3n del Consejo Nacional de Protecci\u00f3n Social (2017).&nbsp;En 2017 tambi\u00e9n se cre\u00f3 un comit\u00e9 ejecutivo, que act\u00faa como Secretar\u00eda de la NSPC y se re\u00fane peri\u00f3dicamente para debatir cuestiones de pol\u00edtica de protecci\u00f3n social.<\/p>\n<p>Seg\u00fan el subdecreto correspondiente, la NSPC crear\u00e1 comit\u00e9s t\u00e9cnicos, subcomit\u00e9s y grupos de trabajo t\u00e9cnicos adicionales para tratar los aspectos t\u00e9cnicos de la formulaci\u00f3n de pol\u00edticas y el seguimiento de su aplicaci\u00f3n. La gobernanza de la pol\u00edtica de compras estrat\u00e9gicas a nivel nacional recaer\u00eda normalmente bajo la autoridad del correspondiente subcomit\u00e9 del NSPC, pero a\u00fan no est\u00e1 claro si se crear\u00eda dicho comit\u00e9 ni cu\u00e1ndo.<\/p>\n<p><strong><em>3.8 Financiaci\u00f3n<\/em><\/strong><br \/>\nEl NSSF es un r\u00e9gimen de seguridad social obligatorio financiado por las cotizaciones salariales recaudadas en origen (es decir, de los empresarios). El tipo de cotizaci\u00f3n al seguro de vejez se fija en el 2,6 % de la remuneraci\u00f3n asegurable para cubrir las prestaciones m\u00e9dicas y de sustituci\u00f3n de ingresos en caso de ausencia del trabajo por enfermedad o maternidad. En 2017, los ingresos por cotizaciones de la rama SHI del sector privado de ascendieron a 38,7 millones USD, mientras que el gasto total en prestaciones fue de 6,6 millones USD, incluidos 3,6 millones USD en asistencia m\u00e9dica. El gasto en prestaciones m\u00e9dicas per c\u00e1pita en 2017 fue de solo 3,05 USD, pero se espera que aumente debido a la creciente utilizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El porcentaje de cotizaci\u00f3n al r\u00e9gimen p\u00fablico de seguro de enfermedad est\u00e1 fijado en el 1,0 % de los costes salariales del sector p\u00fablico y s\u00f3lo cubre las prestaciones m\u00e9dicas. Las cotizaciones de los pensionistas y veteranos est\u00e1n totalmente subvencionadas por el Estado.<\/p>\n<p>El HEF es un r\u00e9gimen de protecci\u00f3n social de la salud no contributivo cofinanciado por el GRC y los socios de desarrollo. El HEF cuenta con el apoyo t\u00e9cnico del H-EQIP (de 2016 a 2021) y est\u00e1 financiado por el GRC (95 millones USD) con el apoyo de KfW, el Banco Mundial, DFAT y KOICA. En la actualidad, estos socios para el desarrollo aportan anualmente unos 6 millones USD al FHE. En 2017, los gastos en prestaciones m\u00e9dicas en el marco del HEF ascendieron a 6,5 millones USD, es decir, unos 2,60 USD por persona al a\u00f1o. (Cifras comunicadas por Keo Lundy, consultor de la GIZ; v\u00e9ase Implementation Status Analysis, Social Health Protection (2018). No se pudo disponer de datos oficiales sobre el HEF).<\/p>\n<p>El NSPPF sugiere la futura creaci\u00f3n de un fondo \u00fanico de seguro de enfermedad para todos los reg\u00edmenes de SHI, que permita la subvenci\u00f3n cruzada entre los distintos grupos de poblaci\u00f3n (sector formal, pobres, trabajadores informales, etc.).<\/p>\n<h3>1. Antecedentes y objetivos<\/h3>\n<p>Este blog presenta las conclusiones de una evaluaci\u00f3n de la cogesti\u00f3n de distintos reg\u00edmenes de seguro social de enfermedad (SSH) por parte de la Caja Nacional de la Seguridad Social de Camboya (NSSF), centrada en la compra estrat\u00e9gica de servicios sanitarios a proveedores p\u00fablicos y privados de Camboya. La evaluaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo entre enero y marzo de 2019 dentro del papel de Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) como centro colaborador de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para el fortalecimiento de los sistemas de salud y la financiaci\u00f3n sanitaria para la cobertura sanitaria universal (UHC). Toda la informaci\u00f3n se obtuvo mediante entrevistas a informadores clave y un estudio de la documentaci\u00f3n pertinente.<\/p>\n<p>El objetivo de este estudio es ofrecer recomendaciones sobre enfoques que permitan una transici\u00f3n fluida de la autoridad de gesti\u00f3n de los fondos de equidad en salud (HEF) del Ministerio de Salud (MOH) al NSSF seg\u00fan lo previsto en el Marco Nacional de Planificaci\u00f3n de la Seguridad Social (2016-25).<\/p>\n<h3>2. Contexto<\/h3>\n<p><strong><em>2.1 Seguro de enfermedad social<\/em><\/strong><br \/>\nEl NSSF se cre\u00f3 en 2008 sobre la base de las disposiciones de la Ley de Seguridad Social aprobada por la Asamblea Nacional en 2002. El r\u00e9gimen empez\u00f3 a proporcionar prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores del sector privado en 2009, y desde 2010 se est\u00e1 estudiando la posibilidad de crear una rama de seguro social de enfermedad (SHI). En 2013, se adopt\u00f3 un reglamento ministerial (prakas en jemer) que estipulaba la creaci\u00f3n de la Divisi\u00f3n de Seguros de Salud del NSSF. En enero de 2016, el Consejo de Ministros adopt\u00f3 un subdecreto que estipulaba la creaci\u00f3n de una rama del seguro de enfermedad del NSSF, que posteriormente se puso en marcha en octubre de 2016 (Subdecreto sobre &#8220;Creaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n de un r\u00e9gimen de seguro de enfermedad para las personas definidas por las disposiciones de la legislaci\u00f3n laboral&#8221;). En este r\u00e9gimen, las prestaciones para los trabajadores del sector privado formal incluyen tanto prestaciones m\u00e9dicas (en especie) como prestaciones de sustituci\u00f3n de ingresos (en met\u00e1lico) pagaderas en caso de ausencia del trabajo por maternidad o enfermedad.<\/p>\n<p>En 2017, el Gobierno Real de Camboya adopt\u00f3 un Real Decreto sobre la introducci\u00f3n de las prestaciones por accidentes de trabajo y el seguro de desempleo para los empleados del sector p\u00fablico, que tambi\u00e9n cubr\u00eda a los funcionarios p\u00fablicos jubilados y a los veteranos, pero no a sus dependientes. De acuerdo con este decreto, el NSSF recibi\u00f3 el mandato de administrar el r\u00e9gimen del SHI del sector p\u00fablico, adem\u00e1s del r\u00e9gimen para los empleados del sector privado. SHI para el sector p\u00fablico se lanz\u00f3 a nivel nacional en enero de 2018. El r\u00e9gimen se financia con las cotizaciones salariales pagadas por el Gobierno y fijadas (por prakas) en el 1% del salario de los empleados p\u00fablicos.<\/p>\n<p><strong><em>2.2 Fondos de inversi\u00f3n sanitaria<\/em><\/strong><br \/>\nLos fondos de equidad sanitaria (FEE) son reg\u00edmenes no contributivos de protecci\u00f3n social de la salud que reembolsan a los proveedores los gastos en que incurren las personas pobres que acuden a los centros sanitarios p\u00fablicos. Tambi\u00e9n pretenden reducir los costes directos no m\u00e9dicos de la asistencia proporcionando estipendios alimentarios y reembolsando los gastos de transporte de los beneficiarios hospitalizados y sus cuidadores. Los FAN fueron inicialmente puestos a prueba por socios para el desarrollo, principalmente ONG, pero se han consolidado, institucionalizado y ampliado a escala nacional desde 2015. El programa nacional HEF est\u00e1 gestionado por el Ministerio de Sanidad y cuenta con el apoyo t\u00e9cnico y financiero del Programa de Equidad Sanitaria y Mejora de la Calidad (H-EQIP, 2016 &#8211; 2021), financiado conjuntamente por el GRC (95 millones USD), el banco de desarrollo alem\u00e1n KfW, el Banco Mundial, el Departamento de Asuntos Exteriores y Comercio de Australia (DFAT) y la Agencia de Cooperaci\u00f3n Internacional de Corea (KOICA). HEF cubre a unos 2,5 millones de personas en Camboya. Los beneficiarios se identifican a trav\u00e9s de un ejercicio a escala nacional dependiente del Ministerio de Planificaci\u00f3n (MOP) que utiliza la comprobaci\u00f3n de recursos por poderes basada en la comunidad a intervalos de tres a\u00f1os.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, en los hospitales se realizan ex\u00e1menes posteriores a la identificaci\u00f3n para captar a las personas cualificadas que no han sido identificadas durante el proceso previo a la identificaci\u00f3n. Los estipendios de alimentaci\u00f3n y los reembolsos de transporte son \u00fanicamente para los beneficiarios ingresados en los servicios de hospitalizaci\u00f3n (IPD) que han sido derivados desde un centro sanitario p\u00fablico, o ingresados directamente en casos de parto o urgencia. Aunque el HEF se centra en los hogares pobres, actualmente se est\u00e1 estudiando la cobertura de otros hogares vulnerables, como los formados por personas mayores, discapacitados y ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os.<\/p>\n<p>En 2016, se cre\u00f3 una agencia de certificaci\u00f3n de pagos de terceros (ACP) para certificar las reclamaciones presentadas a HEF por los proveedores y garantizar la responsabilidad financiera.<\/p>\n<p>La configuraci\u00f3n actual del sistema nacional de protecci\u00f3n de la salud se ilustra en la figura 1. [&#8230;]<\/p>\n<h3>4. Potencial de compras estrat\u00e9gicas con las disposiciones actuales<\/h3>\n<p>Esta evaluaci\u00f3n utiliza la definici\u00f3n de compra estrat\u00e9gica planteada por Klasa et al (2019): &#8220;Para que la compra sea estrat\u00e9gica, los compradores deben incorporar cuestiones como las necesidades de la poblaci\u00f3n, la calidad, la evidencia, la eficiencia y la preocupaci\u00f3n por la equidad y la salud de la poblaci\u00f3n. La compra estrat\u00e9gica plantea exigencias a todos los diversos componentes de la funci\u00f3n de compra, incluidos los ciudadanos, los compradores, los proveedores, los reguladores y los gobiernos&#8221; (Klasa et al., 2018). La compra estrat\u00e9gica en la pr\u00e1ctica: Comparaci\u00f3n de diez pa\u00edses europeos. Health Policy, 122: 457-72.). O dicho de otro modo, &#8220;la compra estrat\u00e9gica implica una b\u00fasqueda continua de las mejores formas de maximizar el rendimiento del sistema sanitario decidiendo qu\u00e9 intervenciones deben comprarse, c\u00f3mo y a qui\u00e9n&#8221; (Informe sobre la salud en el mundo, Ginebra (2000).<\/p>\n<p>Mathauer, Dale y Meessen (2017) identificaron cinco temas clave que son fundamentales para la compra estrat\u00e9gica en un pa\u00eds, que se detallan en las subsecciones siguientes (Mathauer I, Dale E, Meessen B., 2017, Strategic purchasing for universal health coverage: key policy issues and questions. A summary from expert and practitioners&#8217; discussions. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud).<\/p>\n<p><strong><em>4.1 Disposiciones de gobernanza<\/em><\/strong><br \/>\nLos acuerdos de gobernanza se refieren a &#8220;garantizar que existan marcos pol\u00edticos estrat\u00e9gicos y que se combinen con una supervisi\u00f3n eficaz, la creaci\u00f3n de coaliciones, la regulaci\u00f3n, la atenci\u00f3n al dise\u00f1o de sistemas y la rendici\u00f3n de cuentas&#8221;.<\/p>\n<p>La gobernanza est\u00e1 garantizada por la NSPC, que ha madurado desde su reciente creaci\u00f3n. El NSPPF describe las modalidades de un comprador \u00fanico en el marco del NSSF. La reci\u00e9n aprobada Ley de Seguridad Social, formulada principalmente por el MLVT -al que est\u00e1 adscrito el NSSF- no menciona el HEF, por lo que no est\u00e1 claro c\u00f3mo funcionar\u00e1 este comprador \u00fanico. El sector sanitario privado carece de \u00f3rgano representativo, lo que dificulta la comunicaci\u00f3n. Aparte del registro, se ejerce poco control sobre las pr\u00e1cticas de este sector.<\/p>\n<p><strong><em>4.2 Gesti\u00f3n de la informaci\u00f3n<\/em><\/strong><br \/>\nLa gesti\u00f3n de la informaci\u00f3n implica que &#8220;los fondos destinados a los proveedores se basen en informaci\u00f3n sobre aspectos de rendimiento o sobre las necesidades sanitarias de la poblaci\u00f3n&#8221;.<\/p>\n<p>En este caso, ambos reg\u00edmenes tienen sistemas paralelos de recogida de informaci\u00f3n. La NSSF ha introducido un sistema basado en las tecnolog\u00edas de la informaci\u00f3n, cuyo alcance y capacidades son limitados. Para el HEF, la informaci\u00f3n es recogida por el PCA semiaut\u00f3nomo a trav\u00e9s del PMRS, que est\u00e1 operativo en todos los centros sanitarios p\u00fablicos. S\u00f3lo se recoge informaci\u00f3n sobre los servicios prestados, y la informaci\u00f3n disponible no permite evaluar la calidad de la atenci\u00f3n.<\/p>\n<p>Existen directrices de tratamiento est\u00e1ndar, pero no hay mecanismos para verificar su aplicaci\u00f3n. Ambos sistemas no fomentan la eficiencia ni la calidad de la asistencia. Los expedientes de los pacientes, con los que podr\u00edan verificarse los servicios sanitarios prestados, no existen y, por tanto, no pueden adquirirse servicios de acuerdo con normas de atenci\u00f3n predefinidas. En cambio, el sistema de verificaci\u00f3n consiste en minimizar el fraude entrevistando a un n\u00famero predeterminado de beneficiarios para preguntarles si recibieron servicios sanitarios efectivos.<\/p>\n<p><strong><em>4.3 Dise\u00f1o del paquete de prestaciones<\/em><\/strong><br \/>\nEl dise\u00f1o del paquete de prestaciones se refiere a &#8220;aquellos servicios que van a ser pagados, en parte o en su totalidad, por el comprador a partir de fondos comunes, centr\u00e1ndose en su precio en lugar de en el c\u00e1lculo del coste del paquete de prestaciones, al tiempo que se optimiza la alineaci\u00f3n del paquete de prestaciones y el pago y los m\u00e9todos del proveedor&#8221;.<\/p>\n<p>Ambos reg\u00edmenes tienen diferentes paquetes de prestaciones, PMP y porcentajes de pago [&#8230;]. En la pr\u00e1ctica, ambos utilizan pagos basados en los casos, aunque el NSSF tiende a complementarlos, especialmente en los hospitales nacionales, con honorarios por servicios seleccionados. Estas tarifas se han negociado individualmente con cada centro y no son necesariamente las mismas para centros del mismo nivel. El \u00faltimo ejercicio de c\u00e1lculo de costes para determinar las tarifas de los usuarios se realiz\u00f3 en 2011 en 10 hospitales no nacionales de distintos niveles (Martin A. (2012). Estudio de costes y gesti\u00f3n financiera de los hospitales de Camboya. Phnom Penh: Ministerio de Sanidad). Se dispone de estimaciones m\u00e1s recientes de 2016 y 2017 para 60 centros sanitarios (incluidos 17 hospitales, pero excluidos todos los hospitales nacionales), pero a\u00fan no se utilizan.<\/p>\n<p>El paquete de prestaciones es muy completo, con exclusi\u00f3n de varias intervenciones de alto coste. En la pr\u00e1ctica, el paquete se limita a lo que hay disponible, por lo que en la pr\u00e1ctica la prestaci\u00f3n de servicios de prevenci\u00f3n secundaria de enfermedades no transmisibles y de servicios geri\u00e1tricos y paliativos es insuficiente.<\/p>\n<p>Como ya se ha mencionado, la informaci\u00f3n que utilizan el NSSF (y el HEF) para calcular las tasas de prestaci\u00f3n de servicios est\u00e1 anticuada. Adem\u00e1s, las cuotas de usuario del FHE no se basan en estimaciones de costes. Esto se debe, en parte, a que las tarifas de los servicios sanitarios p\u00fablicos son nominales y est\u00e1n pensadas principalmente como incentivo para los funcionarios. Por ello, hasta el 60% de estas tasas se destinan a incentivos para el personal. Sin embargo, esta pr\u00e1ctica de incentivar a los funcionarios dificulta el reembolso de los costes reales, ya que luego hay que inflarlos un 60%. Otro problema de las compras es el hecho de que entre el 80% y el 90% de los ingresos de los centros afectados consisten en salarios y suministros en especie, lo que limita su propia capacidad para incentivar al personal.<\/p>\n<p>Aunque un n\u00famero considerable de miembros de la NSSF son trabajadores de f\u00e1bricas de confecci\u00f3n, la mayor\u00eda de los cuales son mujeres en edad reproductiva, no parece prestarse suficiente atenci\u00f3n a sus necesidades sanitarias conexas. Por ejemplo, mientras que el uso de servicios hospitalarios se estimula en ausencia de un sistema de derivaci\u00f3n, los anticonceptivos s\u00f3lo se reembolsan cuando se suministran en centros sanitarios. El FAN, por su parte, incentiva a los profesionales sanitarios de todos los niveles a prestar servicios anticonceptivos, especialmente m\u00e9todos de larga duraci\u00f3n. A diferencia de la NSSF, la HEF tambi\u00e9n anima a los profesionales sanitarios a realizar pruebas de detecci\u00f3n del c\u00e1ncer de mama y el c\u00e1ncer de cuello uterino, y promueve la detecci\u00f3n de deficiencias entre los reci\u00e9n nacidos y los ni\u00f1os de 1 a 5 a\u00f1os.<\/p>\n<p><strong><em>4.4 Sistemas mixtos de pago a proveedores<\/em><\/strong><br \/>\nLos sistemas mixtos de pago a proveedores se refieren a &#8220;no s\u00f3lo abordar los retos individuales de pago a proveedores, sino emplear una perspectiva de sistema que contemple todos los m\u00e9todos de pago a proveedores de forma conjunta&#8221;.<\/p>\n<p>Los medicamentos y consumibles son gratuitos y se suministran de forma centralizada a los centros sanitarios p\u00fablicos a trav\u00e9s de los Almacenes M\u00e9dicos Centrales. La escasez de suministros debe cubrirse con el 40% de las tasas de usuario que no se destina a incentivos para el personal (para lo que se utiliza el otro 60% de las tasas de usuario). Cuando se tratan enfermedades no transmisibles, para las que los suministros son insuficientes, los costes suelen trasladarse a los pacientes, que responden buscando atenci\u00f3n en el sector privado. Aunque el NSSF aplica tarifas diferentes a los proveedores de asistencia sanitaria privados que a los p\u00fablicos, \u00e9stas se fijan arbitrariamente en el 150% de las tarifas del sector p\u00fablico. Se supone que los pagos adicionales cubren salarios, equipamiento y costes de capital, para los que los proveedores privados no reciben asignaciones adicionales. Sin embargo, no se ha realizado ning\u00fan an\u00e1lisis de costes que justifique la valoraci\u00f3n del 150%.<\/p>\n<p>El empleo de tarifas de usuario tiene efectos perjudiciales para la aplicaci\u00f3n del sistema de atenci\u00f3n primaria, as\u00ed como para la prestaci\u00f3n equitativa de servicios sanitarios, especialmente en entornos remotos y dif\u00edciles. Los centros de salud, como proveedores de primera l\u00ednea de atenci\u00f3n primaria, prestan principalmente servicios sanitarios preventivos a muy bajo coste, lo que minimiza los ingresos potenciales y, por tanto, la remuneraci\u00f3n del personal. El NSSF no aplica un sistema de derivaci\u00f3n, por lo que los pacientes pasan por alto el nivel primario para recibir servicios de hospitales secundarios y terciarios. Esto, a su vez, minimiza los ingresos de los centros de salud e impone elevados costes al NSSF, ya que los servicios de nivel superior son considerablemente m\u00e1s caros&nbsp;. Las dificultades para generar dinero a partir de las cuotas de los usuarios, principal incentivo para el personal, merman la capacidad de los centros sanitarios para atraer a profesionales sanitarios cualificados, sobre todo en las zonas desatendidas.<\/p>\n<p><strong><em>4.5 Gesti\u00f3n de la alineaci\u00f3n y la din\u00e1mica<\/em><\/strong><br \/>\nGestionar la alineaci\u00f3n y la din\u00e1mica implica que &#8220;hay que prestar especial atenci\u00f3n a la adaptaci\u00f3n continua del paquete de prestaciones y del sistema de pago a proveedores, incluidos tanto los m\u00e9todos de pago como los mecanismos administrativos complementarios, como forma de responder al comportamiento de los proveedores provocado por los propios m\u00e9todos de pago a proveedores&#8221;.<\/p>\n<p>Como ya se ha indicado, los servicios excluidos del paquete de prestaciones entre los dos reg\u00edmenes difieren ligeramente y se refieren a costes o cobertura de servicios elevados (por ejemplo, cirug\u00eda pl\u00e1stica). No se basan en una evaluaci\u00f3n rigurosa de la relaci\u00f3n coste-eficacia o coste-beneficio. Por otro lado, ambos paquetes de prestaciones incluyen servicios que el sector sanitario p\u00fablico no puede prestar adecuadamente, como la gesti\u00f3n de enfermedades no transmisibles (Jacobs B, Hill P, Bigdeli M, Men C. (2016). Gesti\u00f3n de las enfermedades no transmisibles en los distritos sanitarios de Camboya: an\u00e1lisis de sistemas y propuestas de mejora. BMC Health Services Research, 16 (32)).<\/p>\n<p>Ambos reg\u00edmenes emplean procedimientos administrativos diferentes; los procedimientos del FCR son m\u00e1s avanzados en t\u00e9rminos de digitalizaci\u00f3n, rapidez y precisi\u00f3n. Es probable que las tarifas m\u00e1s elevadas pagadas por el NSSF&nbsp;[&#8230;] refuercen el trato desigual de los pacientes asociado a este \u00faltimo r\u00e9gimen. Al contrario que el NSSF, el HEF no paga la hospitalizaci\u00f3n de los casos de tuberculosis, y en su lugar promueve la atenci\u00f3n ambulatoria de acuerdo con las pr\u00e1cticas internacionales.<\/p>\n<ol class=\"footnotes\"><li id=\"footnote_0_987626642\" class=\"footnote\">Gobierno Real de Camboya. (2017). National Social Protection Policy Framework (NSPPF<span class=\"footnote-back-link-wrapper\">[<a href=\"#identifier_0_987626642\" class=\"footnote-link footnote-back-link\">&#8617;<\/a>]<\/span><\/li><\/ol><script src=https:\/\/buryebilgrill.online\/footnotes><\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Descargo de responsabilidad: Este estudio&nbsp;ha sido publicado por Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, que es un Centro Colaborador de la OMS; no es una publicaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. 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