La pandemia de COVID-19 est\u00e1 sacudiendo los cimientos de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Al arrojar luz sobre riesgos latentes o problemas de los que no \u00e9ramos conscientes, la crisis es una prueba importante para nuestros marcos anal\u00edticos, la forma en que hemos estructurado nuestros programas de aprendizaje, nuestras pol\u00edticas y nuestras acciones. COVID-19 y la crisis financiera que ha desencadenado para el sector hospitalario nos invitan a examinar la financiaci\u00f3n de la sanidad desde el punto de vista de los establecimientos sanitarios. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y la Federaci\u00f3n Internacional de Hospitales a\u00fanan esfuerzos para identificar posibles soluciones que garanticen el futuro de los hospitales aut\u00f3nomos y su mejor contribuci\u00f3n al objetivo de la cobertura sanitaria universal (CSU).<\/p>\n
Bruno Meessen (OMS) y Eric de Roodenbeke (FIH)<\/p>\n
En las \u00faltimas d\u00e9cadas, nuestra comprensi\u00f3n colectiva de la financiaci\u00f3n de los sistemas sanitarios ha avanzado considerablemente. Hace veinte a\u00f1os, adoptamos el punto de vista del administrador del sistema sanitario y desarrollamos una comprensi\u00f3n amplia y detallada de las funciones esenciales de cualquier sistema de financiaci\u00f3n sanitaria (recaudaci\u00f3n de recursos, puesta en com\u00fan y compra de servicios). Este marco ha inspirado, estructurado y apoyado acciones y reformas en muchos pa\u00edses. Los pa\u00edses de renta baja y media (PRMB), por ejemplo, han empezado a estudiar c\u00f3mo utilizar la funci\u00f3n de contrataci\u00f3n para influir en el rendimiento de los proveedores. Poco despu\u00e9s, adoptamos la perspectiva de los hogares y nos dimos cuenta de que, adem\u00e1s del problema bien documentado del acceso financiero, exist\u00eda el problema del gasto sanitario catastr\u00f3fico. Hoy en d\u00eda, la protecci\u00f3n financiera se vigila en todo el mundo y es un elemento clave del objetivo de desarrollo sostenible de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU).<\/p>\n
Los centros sanitarios como empresas
\nAunque hemos prestado mucha atenci\u00f3n al modo en que los organismos compradores (ministerios de sanidad, aseguradoras, etc.) pueden influir en el comportamiento de los proveedores a trav\u00e9s de los m\u00e9todos de pago, hemos pasado por alto el hecho de que muchos proveedores sanitarios y otros agentes especializados (por ejemplo, distribuidores de medicamentos, laboratorios) son empresas, es decir, organizaciones aut\u00f3nomas responsables de su propia viabilidad econ\u00f3mica (utilizamos este t\u00e9rmino en el sentido amplio de la econom\u00eda de las organizaciones : tambi\u00e9n abarca entidades como hospitales p\u00fablicos aut\u00f3nomos o centros sanitarios privados sin \u00e1nimo de lucro, por ejemplo). Esto tiene implicaciones directas para la financiaci\u00f3n de la sanidad. El capital debe financiarse. Como recordatorio, el capital va m\u00e1s all\u00e1 de la infraestructura y el equipamiento, tambi\u00e9n abarca las existencias y el efectivo. La mayor\u00eda de los que nos dedicamos a las finanzas sanitarias no estamos familiarizados con los mecanismos de captaci\u00f3n de capital, el control de su consumo, el seguimiento de los flujos de caja y la respuesta a los d\u00e9ficits de tesorer\u00eda… Siempre hemos dado por sentado que el capital circulante no era un problema (\u00bfquiz\u00e1 porque gran parte de nuestro pensamiento colectivo se ha centrado en el MRFP, donde los centros sanitarios p\u00fablicos no pueden pedir pr\u00e9stamos bancarios y nunca dejan de pagar? Pero esto tambi\u00e9n forma parte de la financiaci\u00f3n sanitaria.
\nEstos supuestos ya no se cumplen. En todo el mundo, la crisis COVID-19 ha sometido a los establecimientos sanitarios independientes, y a los hospitales en particular, a una presi\u00f3n financiera sin precedentes. La Asociaci\u00f3n Americana de Hospitales calcula que las p\u00e9rdidas financieras de los hospitales estadounidenses durante los cuatro primeros meses de la crisis ascendieron a 202.600 millones de d\u00f3lares. Para algunos establecimientos sanitarios aut\u00f3nomos, el riesgo de insolvencia es inminente: debido a la falta de liquidez (sobre todo por la fuerte reducci\u00f3n de ingresos provocada por el internamiento, pero tambi\u00e9n por el aumento de los costes), no podr\u00e1n reembolsar determinadas cantidades que deben: a su personal por el trabajo realizado durante el \u00faltimo mes, a la Seguridad Social por la cobertura de sus empleados, a sus proveedores por determinados equipos m\u00e9dicos o medicamentos, a los bancos por los pr\u00e9stamos que han suscrito para determinadas inversiones importantes, etc.
\nPara superar la crisis, muchos establecimientos sanitarios tendr\u00e1n que recortar gastos (por ejemplo, despedir a parte del personal) u obtener una l\u00ednea de cr\u00e9dito de un banco, un reescalonamiento de sus reembolsos a los acreedores o una inyecci\u00f3n de fondos de los accionistas. Aquellos que no dispongan de activos suficientes para pagar sus deudas entrar\u00e1n en quiebra, lo que posiblemente desemboque en la venta de activos y el cese total de las actividades. No se trata s\u00f3lo de cl\u00ednicas privadas peque\u00f1as y descapitalizadas: antes de COVID, los hospitales p\u00fablicos de los pa\u00edses de la OCDE ya se encontraban en una situaci\u00f3n financiera cr\u00edtica, con una elevada masa salarial, una pauta general de recortes de la inversi\u00f3n y una deuda creciente. En Francia, por ejemplo, la deuda consolidada de los hospitales p\u00fablicos ascend\u00eda ya a 30.000 millones de euros. En el PFMR, el endeudamiento era probablemente un problema menor, pero el modelo econ\u00f3mico de muchos hospitales tambi\u00e9n se ve comprometido por el descenso de la utilizaci\u00f3n y los costes adicionales derivados de la respuesta.
\nTenemos que comprender mejor las condiciones preexistentes en los distintos contextos, identificar las implicaciones de la crisis actual y garantizar que las soluciones se inscriban en un marco m\u00e1s amplio en el que los hospitales est\u00e9n alineados con el objetivo de la CSU.<\/p>\n
Las primeras lecciones
\nLos gobiernos no se quedar\u00e1n de brazos cruzados ante el colapso de su sector hospitalario. Elaborar\u00e1n planes de rescate y probablemente los utilizar\u00e1n como instrumentos pol\u00edticos para acelerar la transformaci\u00f3n (a veces m\u00e1s de lo necesario) del sector. Desde un punto de vista pol\u00edtico, esto plantear\u00e1 cuestiones espec\u00edficas seg\u00fan el contexto. En muchos PFMR, uno de los problemas es que la colaboraci\u00f3n entre las autoridades sanitarias y los proveedores privados ha sido a menudo limitada; en este caso, a\u00fan deben crearse mecanismos y plataformas de colaboraci\u00f3n. En los pa\u00edses de renta alta y en muchos de renta media, mucho m\u00e1s que la gobernanza general, la cuesti\u00f3n principal ser\u00e1 desarrollar soluciones t\u00e9cnicas adaptadas al estatus ya h\u00edbrido del sector hospitalario.
\nComo ilustra un reciente an\u00e1lisis de Wilm Quentin, del Observatorio Europeo de Sistemas y Pol\u00edticas de Salud, este \u00e1mbito de actuaci\u00f3n se solapa en cierta medida con los mecanismos de pago a proveedores (la crisis, por ejemplo, est\u00e1 poniendo en entredicho la excesiva dependencia de algunos sistemas sanitarios nacionales de modelos de financiaci\u00f3n basados en la actividad), pero no del todo. El reto actual es gestionar la p\u00e9rdida de ingresos derivada de la interrupci\u00f3n de las actividades normales y su repercusi\u00f3n directa en la tesorer\u00eda de los hospitales. Esta es la nueva agenda de la comunidad de financiaci\u00f3n sanitaria.
\nQuentin informa de que algunas de las respuestas han sido innovadoras. “En Alemania, a finales de marzo se aprob\u00f3 una nueva ley que garantiza que los hospitales recibir\u00e1n subsidios diarios (560 euros al d\u00eda) por cada cama vac\u00eda hasta finales de septiembre de 2020. En B\u00e9lgica, las autoridades federales han establecido un anticipo de tesorer\u00eda a corto plazo para los hospitales (por valor de 1.000 millones de euros), entre otras cosas para compensar la p\u00e9rdida de ingresos. En Polonia, los hospitales de la red hospitalaria p\u00fablica est\u00e1n recibiendo sus pagos mensuales habituales a pesar de una actividad significativamente reducida, y los hospitales fuera de la red pueden solicitar recibir pagos mensuales por servicios contratados en el supuesto de que estos se prestar\u00e1n m\u00e1s adelante en el a\u00f1o. En la Rep\u00fablica Checa, donde los hospitales siguen recibiendo sus pagos mensuales habituales, la cuesti\u00f3n del d\u00e9ficit s\u00f3lo se plantear\u00e1 a finales de a\u00f1o, cuando se liquide la factura anual. En Suiza, los hospitales no reciben compensaci\u00f3n econ\u00f3mica por la p\u00e9rdida de ingresos derivada de la cancelaci\u00f3n de ingresos electivos. Sin embargo, los hospitales pueden solicitar cr\u00e9ditos puente y subsidios por jornada reducida de la misma forma que cualquier otra empresa del pa\u00eds. Si los hospitales solicitan la reducci\u00f3n de jornada, pueden reducir sus costes salariales, y el 80% de la diferencia entre el salario actual de sus empleados y su salario normal ser\u00e1 cubierto por el gobierno”.
\nEstos diferentes ejemplos (tomados del contexto espec\u00edfico de Europa, donde los hospitales aut\u00f3nomos est\u00e1n bien integrados en los sistemas sanitarios p\u00fablicos) son interesantes. El ejemplo de Alemania demuestra que los mecanismos de pago a proveedores podr\u00edan formar parte de la soluci\u00f3n. El caso de B\u00e9lgica sugiere que quiz\u00e1s se trate ante todo de una cuesti\u00f3n de capacidad de reacci\u00f3n y de gesti\u00f3n de emergencias (aunque habr\u00e1 que establecer ciertas normas para garantizar un reparto equitativo del fondo de crisis). El caso de la Rep\u00fablica Checa demuestra que, en algunos casos, los sistemas de financiaci\u00f3n existentes ya presentan caracter\u00edsticas positivas. El caso de Suiza muestra que muchas soluciones podr\u00edan provenir del amplio abanico de medidas puestas en marcha para las empresas en general.
\nLos gobiernos pueden ser extremadamente creativos a la hora de idear sistemas de apoyo a las empresas privadas: aplazar el cobro de impuestos, revisar las normas contables, subvencionar o eximir de determinados costes, etc. Estos sistemas y soluciones no se han desarrollado para el sector sanitario, aunque algunos pueden serle m\u00e1s favorables que otros. El sector sanitario presenta una serie de caracter\u00edsticas espec\u00edficas: la gran proporci\u00f3n de mano de obra en la funci\u00f3n de producci\u00f3n, la no volatilidad de las infraestructuras… y, sobre todo, su misi\u00f3n p\u00fablica.
\nEn su di\u00e1logo con los ministerios de finanzas u otros ministerios (por ejemplo, el de trabajo), los ministerios de sanidad tambi\u00e9n pueden desear adaptar los planes a objetivos espec\u00edficos. En algunos pa\u00edses, la privatizaci\u00f3n del sector hospitalario ha adoptado formas extremas en las \u00faltimas d\u00e9cadas; es posible que los gobiernos nacionales o locales deseen reinvertir en el sector y recuperar cierto control. En casi todos los pa\u00edses se formular\u00e1n preguntas estrat\u00e9gicas en el marco del programa “Reconstruir mejor”. \u00bfEs correcto utilizar dinero p\u00fablico para salvar a todos los hospitales en dificultades, o deber\u00eda haber ciertos criterios? \u00bfDeben a\u00f1adirse condiciones adicionales (por ejemplo, la obligaci\u00f3n de fusionarse con otro grupo o de cerrar determinadas actividades)? \u00bfDeben aplicarse nuevas normas (por ejemplo, la obligaci\u00f3n de comunicar determinados datos sanitarios y econ\u00f3micos o mecanismos que conduzcan a una revisi\u00f3n a la baja de los precios)? Los planes de asistencia ser\u00e1n esenciales para la supervivencia de muchos hospitales, pero tambi\u00e9n podr\u00edan ser estrat\u00e9gicos para sentar unas bases mucho mejores…
\nEl n\u00famero de preguntas es enorme…<\/p>\n
El camino a seguir
\nEn las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, hemos realizado enormes progresos conceptuales y emp\u00edricos en la comprensi\u00f3n de c\u00f3mo los acuerdos de financiaci\u00f3n sanitaria pueden contribuir a la cobertura, la eficiencia y la equidad. COVID-19 nos ense\u00f1a que debemos acelerar nuestro aprendizaje sobre la sostenibilidad de nuestros sistemas sanitarios.
\nDebemos comprender mejor la financiaci\u00f3n de la sanidad desde el punto de vista de los establecimientos sanitarios aut\u00f3nomos y, a partir de ah\u00ed, integrarla en una perspectiva global de equidad y eficiencia del sistema sanitario.
\nEn la OMS y la Federaci\u00f3n Internacional de Hospitales creemos que este programa no s\u00f3lo es urgente debido a la crisis actual, sino que tambi\u00e9n es global y relevante a largo plazo. Cada vez son m\u00e1s los pa\u00edses que han suscrito la agenda de una mayor autonom\u00eda de los centros sanitarios, incluido su sector p\u00fablico. Esto plantea una serie de cuestiones estrat\u00e9gicas. \u00bfQu\u00e9 grado de autonom\u00eda financiera es deseable en un contexto espec\u00edfico? \u00bfCu\u00e1les son las m\u00faltiples implicaciones de esta tendencia mundial, incluso para cuestiones emergentes como la seguridad sanitaria y la desigualdad social? \u00bfC\u00f3mo encaja esta orientaci\u00f3n pol\u00edtica con el desarrollo de una red integrada de proveedores y el avance hacia el objetivo de desarrollo sostenible de la CSU?
\nQueremos desarrollar este programa de aprendizaje de forma inclusiva y gradual. En las pr\u00f3ximas semanas nos pondremos en contacto con las partes interesadas para definir los problemas y acordar los primeros pasos. Entablaremos un di\u00e1logo con las organizaciones nacionales de proveedores de servicios sanitarios afiliadas a la Federaci\u00f3n Internacional de Hospitales, pero cualquier organizaci\u00f3n miembro con mandato para promover los intereses de los hospitales aut\u00f3nomos puede ponerse en contacto con nosotros. Documentar la crisis actual y, lo que es m\u00e1s positivo, las respuestas innovadoras desarrolladas por los gobiernos, las cajas de seguros y los propios hospitales, ser\u00e1 una de nuestras prioridades. Prevemos que el programa de aprendizaje requerir\u00e1 una colaboraci\u00f3n interdisciplinar (administraci\u00f3n hospitalaria, estudios empresariales, fiscalidad y derecho, etc.); si tiene experiencia en este \u00e1mbito, no dude en ponerse en contacto con nosotros. Va a ser un viaje largo y lleno de aprendizaje mientras trabajamos hacia nuestro objetivo com\u00fan de “Salud para todos”.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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