Partout dans le monde, les systèmes de santé sont ébranlés sur leurs fondations par la pandémie de COVID-19. En faisant la lumière sur des risques ou des problèmes latents dont nous n’étions pas conscients, la crise constitue un test majeur pour nos cadres d’analyse, la manière dont nous avons structuré nos programmes d’apprentissage, nos politiques et nos actions. COVID-19 et la crise financière qu’elle a déclenchée pour le secteur hospitalier nous invitent à examiner le financement de la santé du point de vue des établissements de santé. L’Organisation Mondiale de la Santé et la Fédération Internationale des Hôpitaux s’associent pour identifier les solutions possibles qui garantissent l’avenir des hôpitaux autonomes et leur meilleure contribution à l’objectif de la couverture sanitaire universelle (CSU).
Bruno Meessen (OMS) et Eric de Roodenbeke (FIH)
Au cours des dernières décennies, notre compréhension collective du financement des systèmes de santé a beaucoup progressé. Il y a vingt ans, nous avons adopté le point de vue du steward du système de santé et développé une compréhension étendue et détaillée des fonctions essentielles de tout système de financement de la santé (collecte des ressources, mise en commun et achat de services). Ce cadrage a inspiré, structuré et soutenu l’action et les réformes dans de nombreux pays. Les pays à faible et moyen revenu (PFMR) ont par exemple commencé à explorer la manière d’utiliser la fonction d’achat pour influencer la performance des prestataires. Peu après, nous avons adopté le point de vue des ménages et avons compris qu’au-delà du problème bien documenté de l’accès financier, il y avait le problème des dépenses catastrophiques de santé. Aujourd’hui, la protection financière est suivie à l’échelle mondiale et constitue un élément clé de l’objectif de développement durable de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).
Les établissements de santé en tant qu’entreprises
Si nous avons consacré beaucoup d’attention à la manière dont les agences d’achat (ministères de la santé, assureurs…) pourraient influencer les comportements des prestataires par le biais des méthodes de paiement, nous avons négligé le fait que de nombreux prestataires de soins de santé et autres acteurs spécialisés (par exemple, les distributeurs de médicaments, les laboratoires) sont des entreprises, c’est-à-dire des organisations autonomes qui sont responsables de leur propre viabilité économique (nous utilisons ce terme au sens large de l’économie des organisations : il couvre également des entités telles que les hôpitaux publics autonomes ou les centres de santé privés à but non lucratif, par exemple). Cela a des implications directes en termes de financement de la santé. Le capital doit être financé. Pour rappel, le capital va au-delà des infrastructures et des équipements, il couvre également les stocks et la trésorerie. La plupart d’entre nous qui travaillons sur le financement de la santé ne sommes pas familiers avec les mécanismes de mobilisation des capitaux, le suivi de leur “burn rate”, le suivi des flux de trésorerie et des réponses en cas de pénurie de cash… Nous avons toujours supposé que le fonds de roulement ne posait pas de problème (peut-être parce qu’une grande partie de notre réflexion collective s’est concentrée sur les PFMR où les établissements de santé gouvernementaux ne peuvent effectuer des emprunts bancaires et ne sont jamais en défaut de paiement ?) Nous avons supposé que les prestataires de soins de santé étaient “existants” et n’avons jamais considéré que leur simple existence devait être financée. Pourtant, cela fait également partie du financement de la santé.
Ces hypothèses ne tiennent plus. Dans le monde entier, la crise COVID-19 a mis les établissements de santé autonomes, et les hôpitaux en particulier, sous une pression financière sans précédent. L’American Hospital Association estime que les pertes financières pour les quatre premiers mois de la crise s’élèvent à 202,6 milliards de dollars pour les hôpitaux américains. Pour certains établissements de santé autonomes, le risque d’insolvabilité est imminent : par manque de liquidités (principalement en raison de la forte réduction des recettes due au confinement, mais aussi à une hausse des coûts), ils ne pourront pas rembourser certaines sommes qu’ils doivent : à leur personnel pour le travail effectué au cours du dernier mois, à la sécurité sociale pour la couverture de leurs employés, à leurs fournisseurs pour certains équipements médicaux ou médicaments, aux banques pour les prêts qu’ils ont contractés pour certains investissements lourds, etc.
Pour surmonter la crise, de nombreux établissements de santé devront réduire leurs coûts (par exemple, licencier une partie du personnel) ou obtenir une ligne de crédit auprès d’une banque, un rééchelonnement de leurs remboursements auprès de leurs créanciers ou une injection de fonds par les actionnaires. Ceux qui n’ont pas suffisamment d’actifs pour rembourser leurs dettes feront faillite, avec pour conséquence possible une vente d’actifs et un arrêt complet des activités. Il ne s’agit pas seulement du cas de petites cliniques privées sous-capitalisées : avant COVID, les hôpitaux publics des pays de l’OCDE étaient déjà dans une situation financière critique avec une masse salariale importante, un schéma général de réduction des investissements et un endettement croissant. En France, par exemple, la dette consolidée des hôpitaux publics s’élevait déjà à 30 milliards d’euros. Dans les PFMR, l’endettement était probablement moins problématique, mais le modèle économique de nombreux hôpitaux est également compromis par la baisse de l’utilisation et les coûts supplémentaires induits par la réponse.
Nous devons mieux comprendre les conditions qui préexistaient dans les différents contextes, dégager les implications de la crise actuelle et nous assurer que les solutions s’inscriront bien dans un cadre plus large où les hôpitaux sont alignés sur l’objectif de la CSU.
Les premiers enseignements
Les gouvernements ne resteront pas les bras ballants devant l’effondrement de leur secteur hospitalier. Ils élaboreront des plans de sauvetage et les utiliseront probablement comme instruments politiques pour accélérer la transformation (parfois plus que nécessaire) du secteur. D’un point de vue politique, cela soulèvera des questions spécifiques en fonction du contexte. Dans de nombreux PFMR, l’un des problèmes est que la collaboration entre les autorités sanitaires et les prestataires privés a souvent été limitée ; là, les mécanismes et plateformes de collaboration doivent encore être mis en place. Dans les pays à revenu élevé et dans de nombreux pays à revenu intermédiaire, bien plus que la gouvernance générale, la question sera principalement de développer des solutions techniques adaptées au statut déjà hybride du secteur hospitalier.
Comme l’illustre une analyse récente de Wilm Quentin de l’Observatoire Européen des Systèmes et Politiques de Santé, ce domaine d’action recoupe, dans une certaine mesure, les mécanismes de paiement des prestataires (la crise, par exemple, remet en cause la dépendance excessive de certains systèmes de santé nationaux à l’égard de modèles de financement basés sur l’activité), mais pas totalement. Il s’agit actuellement de gérer le manque à gagner qu’entraîne l’interruption des activités habituelles et ses conséquences directes sur la trésorerie des hôpitaux. C’est là que se situe le nouvel agenda de la communauté de financement de la santé.
Quentin rapporte que certaines réponses ont été innovantes. “En Allemagne, une nouvelle loi a été approuvée fin mars, garantissant que les hôpitaux reçoivent des indemnités journalières (560 euros par jour) pour chaque lit vide jusqu’à la fin septembre 2020. En Belgique, les autorités fédérales ont créé une avance de trésorerie à court terme aux hôpitaux (d’un milliard d’euros), entre autres pour compenser les pertes de revenus. En Pologne, les hôpitaux du réseau hospitalier public reçoivent leurs mensualités habituelles malgré une activité considérablement réduite, et les hôpitaux en dehors du réseau peuvent demander à recevoir des mensualités pour les services contractuels en supposant que ceux-ci seront fournis plus tard dans l’année. En République tchèque, où les hôpitaux continuent de recevoir leurs mensualités habituelles, la question du manque à gagner ne se posera qu’en fin d’année, lorsque la facture annuelle sera réglée. En Suisse, les hôpitaux ne reçoivent pas de compensation financière pour le manque à gagner résultant de l’annulation des admissions facultatives. Toutefois, les hôpitaux peuvent demander des crédits relais et des indemnités de chômage partiel comme toute autre entreprise du pays. Si les hôpitaux font une demande de chômage partiel, ils peuvent réduire leurs coûts salariaux, et 80% de la différence entre le salaire actuel et le salaire normal de leurs employés seront couverts par le gouvernement”.
Ces différents exemples (issus du contexte spécifique de l’Europe où les hôpitaux autonomes sont bien intégrés dans les systèmes de santé publique) sont intéressants. L’exemple de l’Allemagne montre que les mécanismes de paiement des prestataires pourraient faire partie de la solution. Le cas de la Belgique suggère que la question est peut-être avant tout celle de la réactivité et de la gestion de l’urgence (il faudra néanmoins prévoir certaines règles pour un partage équitable du fonds de crise). Le cas de la République tchèque indique que, parfois, les systèmes de financement existants présentent déjà des caractéristiques heureuses. Le cas de la Suisse montre que de nombreuses solutions pourraient provenir du vaste ensemble de mesures mises en place pour les entreprises en général.
Les gouvernements peuvent en effet faire preuve d’une grande créativité dans la conception de systèmes de soutien aux entreprises privées : report de la collecte des impôts, refonte des règles comptables, subvention ou exonération de certains coûts, etc. Ces régimes et solutions ne sont pas développés pour le secteur de la santé, certains pourraient être plus favorables à ce dernier que d’autres. Le secteur de la santé présente en effet certaines spécificités – la part importante de la main-d’œuvre dans la fonction de production, la non-versatilité des infrastructures… et plus fondamentalement la mission publique.
Dans leur dialogue avec les ministères des finances ou d’autres ministères (par exemple, celui du travail), les ministères de la santé pourraient également vouloir adapter les régimes à certains objectifs spécifiques. Dans certains pays, la privatisation du secteur hospitalier a pris des formes extrêmes au cours des dernières décennies ; les gouvernements nationaux ou locaux peuvent vouloir réinvestir le secteur et reprendre un certain contrôle. Dans presque tous les pays, des questions stratégiques seront posées dans le cadre du programme “Reconstruire en mieux”. Est-il pertinent de sauver, avec de l’argent public, tous les hôpitaux en difficulté ou devrait-il y avoir certains critères ? Faut-il ajouter des conditions supplémentaires (par exemple, l’obligation de fusionner avec un autre groupe ou de fermer certaines activités) ? De nouvelles règles devraient-elles être appliquées (par exemple, l’obligation de communiquer certaines données sanitaires et économiques ou des mécanismes conduisant à une révision des prix à la baisse) ? Les plans d’assistance seront essentiels pour la survie de nombreux hôpitaux mais pourraient également être stratégiques pour de bien meilleures fondations pour la CSU…
Le nombre de questions est énorme…
Les voies à suivre
Au cours des deux dernières décennies, nous avons fait d’énormes progrès conceptuels et empiriques dans la compréhension de la manière dont les dispositifs de financement de la santé peuvent contribuer à la couverture, à l’efficacité et à l’équité. COVID-19 nous enseigne que nous devons accélérer notre apprentissage sur la pérennité de nos systèmes de santé.
Nous devons mieux comprendre le financement de la santé du point de vue des établissements de santé autonomes, puis, armés de cette compréhension, l’intégrer dans une perspective globale d’équité et d’efficacité du système de santé.
À l’OMS et à la Fédération Internationale des Hôpitaux, nous pensons que ce programme est non seulement urgent en raison de la crise actuelle, mais qu’il est également mondial et pertinent à long terme. Un nombre croissant de pays ont en effet souscrit à l’agenda d’une plus grande autonomie des établissements de santé, y compris pour leur secteur public. Cela soulève plusieurs questions stratégiques. Quel est le degré d’autonomie financière souhaitable dans un contexte spécifique ? Quelles sont les nombreuses implications de cette tendance mondiale, y compris pour les questions émergentes telles que la sécurité sanitaire ou l’inégalité sociétale ? Comment cette orientation politique s’inscrit-elle dans le cadre de la mise en place d’un réseau intégré de prestataires et de la progression vers l’objectif de développement durable de la CSU ?
Nous souhaitons développer ce programme d’apprentissage d’une manière inclusive et étape par étape. Dans les semaines à venir, nous contacterons certaines parties prenantes pertinentes pour dresser la carte des problèmes et convenir des premières étapes possibles. Nous rentrerons en dialogue avec les organisations nationales de prestataires de services de santé affiliées à la Fédération Internationale des Hôpitaux, mais toute organisation membre mandatée pour promouvoir les intérêts des hôpitaux autonomes peut nous contacter. La documentation de la crise actuelle, et plus positivement, des réponses innovantes développées par les gouvernements, les fonds d’assurance et les hôpitaux eux-mêmes sera l’une de nos priorités. Nous prévoyons que le programme d’apprentissage nécessitera des collaborations transdisciplinaires (administration hospitalière, business studies, fiscalité et droit…) ; si vous avez une expertise dans ce domaine, n’hésitez pas à nous contacter. Ce sera un long voyage plein d’apprentissage pour progresser vers notre objectif commun de “Santé pour tous”.
