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Christian Edward Nuevo¹, Maria Eufemia Yap¹, Matt Boxshall², & Nirmala Ravishankar²

1. ThinkWell, Quezon City, Metro Manila, Philippines
2. ThinkWell, Washington DC, États-Unis d’Amérique

Correspondance à Christian Edward Nuevo (email : ian.nuevo@gmail.com)

INTRODUCTION

Les soins de santé primaires (SSP), introduits pour la première fois par la déclaration d’Alma Ata de 1978, soulignent que la réponse aux besoins de santé doit être centrée sur l’individu et faire l’objet d’une approche multisectorielle. La loi sur les soins de santé universels (UHC) récemment adoptée aux Philippines place les soins de santé primaires au centre des réformes visant à améliorer les performances du système de santé. Si la vision est louable, sa concrétisation est un défi. Cet article présente les premiers enseignements de la mise en œuvre de la loi sur la santé universelle, tirés du programme d’assistance technique et de recherche politique de ThinkWell Philippines visant à soutenir le ministère de la santé (DOH) et la Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth)¹. Nous avons identifié les principales opportunités et les principaux défis créés par la loi sur la santé publique universelle par rapport aux trois principaux piliers du renforcement des soins de santé primaires [1]. La vision de la santé publique universelle devra être progressivement concrétisée par des changements de paradigme, des interventions de communication et un plan de déploiement clair et stratégique.

¹ Ces activités font partie du projet Strategic Purchasing for Primary Health Care soutenu par la Fondation Bill & Melinda Gates et mis en œuvre par ThinkWell. Pour plus d’informations, veuillez consulter notre site web à l’adresse suivante : https://thinkwell.global/projects/sp4phc/. Pour toute question, veuillez nous écrire à l’adresse suivante : sp4phc@thinkwell.global.

Réforme du secteur de la santé aux Philippines : La loi sur la santé publique universelle

La réforme du secteur de la santé aux Philippines a été accélérée par l’adoption de la loi de la République 11223, plus connue sous le nom de loi sur la santé universelle [2]. Ce texte législatif historique vise à revitaliser les soins de santé par le biais d’une approche centrée sur l’individu, à l’échelle de l’ensemble du système, du gouvernement et de la société. Il reconnaît que les systèmes de santé sont naturellement complexes, dynamiques et adaptatifs. La législation reconnaît que l’amélioration des performances du système de santé nécessite des changements durables et globaux [3]. Les piliers des soins de santé primaires sous-tendent l’ensemble de la réforme de la santé publique universelle [1][2].

Les soins de santé primaires et la loi sur la santé publique universelle

L’Agenda 2030 pour le développement durable ainsi que d’autres résolutions marquantes [4] défendent tous le rôle crucial des SSP dans la mise en place de systèmes de santé nationaux réactifs et résilients [5]. La loi sur les soins de santé primaires s’appuie sur les trois principaux piliers des soins de santé primaires [6] de la manière suivante :

• Les soins primaires et les fonctions essentielles de santé publique sont au cœur des services de santé intégrés : La loi sur la santé publique universelle vise à réintégrer le système de gouvernance très décentralisé des Philippines dans les systèmes de santé provinciaux. Ces systèmes de santé provinciaux intégrés promettent une utilisation plus efficace des ressources et la fourniture de soins complets. Les prestataires sont encouragés à se regrouper en réseaux de prestataires de soins de santé, capables de fournir une gamme de services, en s’appuyant sur une base solide de soins primaires. PhilHealth étend sa prestation de soins primaires, actuellement limitée, à une nouvelle formule appelée “Konsulta“², avec des tarifs et des services élargis, accessibles à tous les types d’affiliés. Les réseaux de prestataires de soins de santé seront contractés par PhilHealth en tant qu’entité unique, ce qui permettra d’aligner leurs incitations et leurs responsabilités et de promouvoir la continuité des soins. Malheureusement, la loi n’impose pas cette réintégration. La résistance au changement et la politique des lois d’intervention telles que le Code des collectivités locales y font obstacle. Les maires risquent de perdre leur autorité sur les dépenses, le personnel et les ressources en matière de santé, et ne pourront les influencer qu’en tant que membres du conseil de santé. L’adéquation et l’état de préparation de l’offre des établissements de santé, ainsi que les contraintes financières et la viabilité de PhilHealth restent des réalités dominantes [7][8][9].

Domaines d’action prioritaires

L’une des principales conditions préalables à ce processus de réforme est un changement des paradigmes de gouvernance. La réforme de la santé publique universelle exige des gouvernements provinciaux qu’ils soient davantage responsables des soins prodigués à leurs administrés et de la gestion de leurs systèmes de santé. Ils doivent réduire leur dépendance à l’égard du soutien actuel du gouvernement national en matière de déploiement de personnel, de produits de base et d’investissements dans les infrastructures. Les gouvernements provinciaux doivent s’efforcer de contextualiser les avantages de l’intégration dans les systèmes de santé et les réseaux de prestataires de soins de santé à l’échelle de la province, et de rallier le soutien des personnes et des prestataires relevant de leur compétence. Les bureaux centraux, quant à eux, devraient revenir à leur rôle de gestionnaires techniques du secteur de la santé, en élaborant des politiques, des normes et des réglementations solides. Le ministère de la santé doit se faire le champion de ces transitions entre les anciennes et les nouvelles méthodes, en suscitant l’adhésion d’autres agences gouvernementales afin de garantir une véritable approche pangouvernementale.

Au fur et à mesure que de nouvelles politiques et lignes directrices sont formulées, les gouvernements nationaux et locaux doivent mener des actions de communication et de promotion vigoureuses . Les patients doivent être informés de tous leurs droits et des avantages d’un mode de vie sain. De même, les prestataires de soins de santé doivent comprendre la nécessité d’instituer de solides mécanismes de contrôle et de faciliter les relations synergiques entre les praticiens de premier recours et les praticiens spécialisés. En engageant les différentes parties prenantes et en communiquant une proposition de valeur convaincante, les acteurs clés comprendront mieux leurs rôles respectifs, ce qui conduira à un meilleur alignement sur le programme de santé publique universelle.

Enfin, une chronologie claire, stratégique et annuelle du déploiement en vue de la réalisation de la vision de la santé publique universelle devrait être établie de manière transparente. L’enchaînement des réformes devrait commencer par la création d’une demande claire de soins primaires grâce à la responsabilisation des patients et à des systèmes d’incitation pour les prestataires. Cela peut motiver le secteur public à renforcer ses capacités et inciter le secteur privé à participer et à coordonner ses activités. En s’engageant à mettre en œuvre un plan d’action clair, le ministère philippin de la santé peut susciter la confiance de toutes les parties prenantes, publiques et privées, locales et nationales, et de l’ensemble du gouvernement. La clarté de la vision sera essentielle pour tenir la promesse de la santé publique universelle aux Philippines.

RÉFÉRENCES

1. Organisation mondiale de la santé. 2019. Les soins de santé primaires vers une couverture sanitaire universelle. Dans : Soixante-douzième Assemblée mondiale de la santé, 1er avril 2019. Genève : Organisation mondiale de la santé. Disponible à l’adresse suivante : https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_12-en.pdf [cited 2020 Feb 08].
2. République des Philippines. 2019. Loi de la République 11223. Loi instituant des soins de santé universels pour tous les Philippins, prescrivant des réformes du système de soins de santé et prévoyant des crédits à cet effet.
3. Fattore G, Tediosi F. 2013. L’importance des valeurs pour déterminer comment la gouvernance et la gestion des systèmes de santé peuvent soutenir la couverture sanitaire universelle. Elsevier : Value in Health 16, S19-S23. http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2012.10.008
4. 2012 Résolution des Nations unies sur la couverture sanitaire universelle, 2018 Déclaration d’Astana, 2019 Assemblée mondiale de la santé
5. Organisation mondiale de la santé. 1978. Déclaration d’Alma-Ata. Conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma-Ata, URSS.
6. Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. 2018. Des systèmes de santé de qualité à l’ère des objectifs de développement durable : l’heure de la révolution a sonné. Lancet Glob Health. 11;6(11):e1196-252. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3 pmid : 30196093
7. Bredenkamp C, Gomez V, Bales S. 2017. Mutualiser les risques de santé pour protéger les personnes : Une évaluation de la couverture de l’assurance maladie aux Philippines.
8. Dayrit MM, Lagrada LP, Picazo OF, Pons MC, Villaverde MC. 2018. L’examen du système de santé des Philippines. Vol. 8 n° 2. New Delhi : Organisation mondiale de la santé, Bureau régional pour l’Asie du Sud-Est. Disponible à l’adresse suivante : http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B5438.pdf [cited 2020 Feb 10].
9. Romualdez JR, Rosa J, Flavier J, Quimbo S, Hartigan-Go K, Lagrada L, et al. 2011. L’examen du système de santé des Philippines. Vol. 1 n° 2. Manille : Organisation mondiale de la santé, Bureau régional pour le Pacifique occidental.
10. Picazo OF et al. 2015. Analyse critique de l’achat de services de santé aux Philippines : Une étude de cas de PhilHealth. Institut philippin d’études sur le développement. Série de documents de travail n° 2015-54.
11. Département de la santé. 2019. Budget Briefer FY 2019. Bureau de développement et de planification de la politique de santé. Disponible à l’adresse suivante : https://www.doh.gov.ph/publication/serials/2019-Budget-Briefer [cited 2020 Feb 10].

L’Agenda 2030 pour le développement durable ainsi que d’autres résolutions marquantes [4] défendent tous le rôle crucial des SSP dans la mise en place de systèmes de santé nationaux réactifs et résilients [5]. La loi sur les soins de santé primaires s’appuie sur les trois principaux piliers des soins de santé primaires [6] de la manière suivante :

• Les soins primaires et les fonctions essentielles de santé publique sont au cœur des services de santé intégrés : La loi sur la santé publique universelle vise à réintégrer le système de gouvernance très décentralisé des Philippines dans les systèmes de santé provinciaux. Ces systèmes de santé provinciaux intégrés promettent une utilisation plus efficace des ressources et la fourniture de soins complets. Les prestataires sont encouragés à se regrouper en réseaux de prestataires de soins de santé, capables de fournir une gamme de services, en s’appuyant sur une base solide de soins primaires. PhilHealth étend sa prestation de soins primaires, actuellement limitée, à une nouvelle formule appelée “Konsulta” [1] avec des tarifs et des services élargis, accessibles à tous les types d’affiliés. Les réseaux de prestataires de soins de santé seront contractés par PhilHealth en tant qu’entité unique, ce qui permettra d’aligner leurs incitations et leurs responsabilités et de promouvoir la continuité des soins. Malheureusement, la loi n’impose pas cette réintégration. La résistance au changement et la politique des lois d’intervention telles que le Code des collectivités locales y font obstacle. Les maires risquent de perdre leur autorité sur les dépenses, le personnel et les ressources en matière de santé, et ne pourront les influencer qu’en tant que membres du conseil de santé. L’adéquation et l’état de préparation de l’offre des établissements de santé, ainsi que les contraintes financières et la viabilité de PhilHealth restent des réalités dominantes [7][8][9].
• Des personnes et des communautés responsabilisées: Avec la loi UHC, tous les Philippins sont automatiquement membres de PhilHealth et ont immédiatement droit aux prestations. Les familles et les ménages ont également la liberté de choisir le prestataire de soins primaires qu’ils préfèrent et en qui ils ont confiance. La participation des patients dans les domaines de décision clés est renforcée par leur représentation au sein du comité d’évaluation des technologies de la santé, qui décide de l’inclusion des prestations, et au sein du conseil provincial de la santé, qui élabore et surveille le plan provincial de santé.Ces possibilités offertes aux patients d’influencer directement les questions relatives à leur propre santé contribuent à la mise en place d’un système véritablement réactif. Cependant, les connaissances des patients partent d’une base assez faible. Les données montrent que pour les familles indigentes couvertes par PhilHealth, seules 53 % d’entre elles savent qu’elles ont droit à la non facturation du solde, et environ 39,6 % sont mal informées de leur parrainage[8]. Ces lacunes, ainsi que d’autres lacunes dans les connaissances, constituent de véritables défis pour permettre une véritable participation des personnes, même dans le cadre de processus institutionnalisés.
• Action politique multisectorielle : La loi sur la santé publique universelle prévoit l’institutionnalisation de la coopération intergouvernementale en matière de prise de décision et de mise en œuvre, en particulier dans des domaines tels que l’évaluation de l’impact sur la santé, la formation des professionnels de la santé et le suivi et l’évaluation des performances du système de santé. Le secteur privé est également invité à répondre aux besoins en matière de prestation de services en tant que réseaux de prestataires de soins de santé, et produire des données probantes en collaboration avec le monde universitaire par le partage de données et la commande d’études pertinentes sur la politique et les systèmes de santé.Grâce à ces processus d’engagement plus inclusifs et plus réguliers des parties prenantes, la complémentarité stratégique avec les partenaires au sein et à l’extérieur du gouvernement est encouragée. Pourtant, les différences de perspectives et d’intérêts sont l’un des principaux obstacles à la coopération et à l’allocation des ressources. D’une part, l’adéquation des tarifs de l’ensemble des prestations de PhilHealth est continuellement critiquée[10], en particulier par les établissements privés à but lucratif qui ne bénéficient pas de la subvention gouvernementale accordée aux établissements publics. Même entre unités gouvernementales, les changements de processus destinés à améliorer l’efficacité d’une agence peuvent avoir des effets négatifs pour une autre. Lorsque le ministère du budget et de la gestion (DBM) est passé à un nouveau mécanisme de budgétisation, il en a résulté une diminution de 28 % des crédits du ministère de la santé entre 2018 et 2019[11].

[1]

Un ensemble élargi de prestations de soins primaires connu sous le nom de PhilHealth Konsulta(PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama) pour couvrir tous les Philippins et garantir l’accès aux services essentiels, préventifs, promotionnels et curatifs.

• Des personnes et des communautés responsabilisées: Avec la loi sur la santé publique universelle, tous les Philippins sont automatiquement membres de PhilHealth et ont immédiatement droit aux prestations. Les familles et les ménages ont également la liberté de choisir le prestataire de soins primaires qu’ils préfèrent et en qui ils ont confiance. La participation des patients dans les domaines de décision clés est renforcée par leur représentation au sein du comité d’évaluation des technologies de la santé, qui décide de l’inclusion des prestations, et au sein du conseil provincial de la santé, qui élabore et surveille le plan provincial de santé.Ces possibilités offertes aux patients d’influencer directement les questions relatives à leur propre santé contribuent à la mise en place d’un système véritablement réactif. Cependant, les connaissances des patients partent d’une base assez faible. Les données montrent que pour les familles indigentes couvertes par PhilHealth, seulement 53 % d’entre elles savent qu’elles ont droit à la non facturation du solde, et environ 39,6 % sont mal informées de leur parrainage [8]. Ces lacunes, ainsi que d’autres lacunes dans les connaissances, constituent de véritables défis pour permettre une véritable participation des personnes, même dans le cadre de processus institutionnalisés.

• Action politique multisectorielle : La loi sur la santé publique universelle prévoit l’institutionnalisation de la coopération intergouvernementale en matière de prise de décision et de mise en œuvre, en particulier dans des domaines tels que l’évaluation de l’impact sur la santé, la formation des professionnels de la santé et le suivi et l’évaluation des performances du système de santé. Le secteur privé est également invité à répondre aux besoins de prestation de services en tant que réseaux de prestataires de soins de santé, et à produire des données probantes en collaboration avec le monde universitaire par le partage de données et la commande d’études pertinentes sur la politique et les systèmes de santé.Grâce à ces processus d’engagement plus inclusifs et plus réguliers des parties prenantes, la complémentarité stratégique avec les partenaires au sein et à l’extérieur du gouvernement est encouragée. Pourtant, les différences de perspectives et d’intérêts sont l’un des principaux obstacles à la coopération et à l’allocation des ressources. D’une part, l’adéquation des tarifs de l’ensemble des prestations de PhilHealth est continuellement critiquée [10], en particulier par les établissements privés à but lucratif qui ne bénéficient pas de la subvention gouvernementale accordée aux établissements publics. Même entre unités gouvernementales, les changements de processus destinés à améliorer l’efficacité d’une agence peuvent avoir des effets négatifs pour une autre. Lorsque le ministère du budget et de la gestion (DBM) est passé à un nouveau mécanisme de budgétisation, il en a résulté une diminution de 28 % des crédits du ministère de la santé entre 2018 et 2019 [11].

² Un ensemble élargi de prestations de soins primaires connu sous le nom de PhilHealth Konsulta (PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama) pour couvrir tous les Philippins et garantir l’accès aux services essentiels, préventifs, promotionnels et curatifs.