Hélène Barroy, Federica Margini, Joseph Kutzin (Organisation mondiale de la santé), Nirmala Ravishankar (ThinkWell), Moritz Piatti-Fünfkirchen (Groupe de la Banque mondiale), Srinivas Gurazada (PEFA), Chris James (OCDE)
Le COVID-19 est un test de résistance bien connu pour les systèmes de gestion des finances publiques (GFP) dans la plupart des pays. Elle a mis en évidence les faiblesses générales des systèmes de gestion des finances publiques dans les différents pays, mais a également permis d’identifier les mécanismes et les approches de la gestion des finances publiques qui permettent aux pays de réagir plus facilement aux épidémies. De nouvelles données montrent toutefois des disparités dans l’état de préparation des systèmes de gestion des finances publiques. Certains pays disposent de modalités de budgétisation qui leur permettent de reprogrammer rapidement les dépenses en faveur de la réponse sanitaire d’urgence. Dans d’autres pays, les procédures de dépenses ont entravé le déblocage rapide des fonds destinés aux entités infranationales et empêché les prestataires de services de santé d’accéder rapidement aux ressources nécessaires. Dans ce blog, nous décrivons certaines des caractéristiques des systèmes de GFP qui ont engendré une réponse sanitaire efficace au COVID-19 (“préparation du système de GFP”) et certains des défis et goulets d’étranglement qui ont nécessité des ajustements majeurs aux systèmes existants (“ajustements du système de GFP”).
Ce travail s’appuie sur les contributions de l’enquête de l’OMS sur la GFP & COVID-19 contenant des informations pour 183 pays (mise à jour en septembre 2020), le portail de suivi des réponses COVID-19 de la Banque mondiale (développé en juillet 2020), le Réseau conjoint des hauts fonctionnaires du budget et de la santé de l’OCDE, et les consultations régionales et nationales dans 17 pays à revenu faible ou intermédiaire (Afrique du Sud, Argentine, Australie, Brésil, Chili, Chine, Costa Rica, Équateur, Indonésie, Malawi, Mexique, Mongolie, Pérou, Philippines, République démocratique populaire lao, Ukraine) menées entre juin et septembre 2020 par l’OMS.
Préparation du système de gestion des finances publiques pour COVID-19
Une structure budgétaire flexible préexistante – c’est-à-dire un budget qui planifie et libère des fonds par enveloppes programmatiques liées à des objectifs politiques, plutôt que par postes détaillés – s’est avérée utile pour la budgétisation du COVID-19 et pour le suivi des dépenses de santé d’urgence lorsque la structure est accompagnée d’un cadre de responsabilisation solide.
Plusieurs pays, quel que soit leur niveau de revenu, ont tiré parti des approches existantes de budgétisation par programme en ajoutant un programme budgétaire COVID-19 à leur budget de santé ou en utilisant les enveloppes de programme existantes pour réorienter les dépenses vers la réponse aux situations d’urgence. Dans ces cas, les objectifs de COVID-19 ont été définis dans les cadres de suivi des performances existants afin d’assurer le suivi des dépenses. Au Mexique, en Nouvelle-Zélande et en Afrique du Sud, où la budgétisation des programmes est depuis longtemps une pratique courante, cette approche a clairement permis de réagir avec souplesse à la crise.
Au Mexique, la budgétisation des programmes a été introduite dans les années 1970. Lorsque le COVID-19 est apparu, la structure budgétaire du Mexique a permis au secteur de la santé de réagir rapidement. Un sous-programme COVID-19 a été ajouté au budget du ministère de la santé pour couvrir les soins secondaires et tertiaires. Un nouveau programme budgétaire pour d’autres aides individuelles et communautaires a été ajouté à un fonds spécial, le Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). En conséquence, les dépenses de santé du ministère de la santé ont augmenté de 61 % au cours du premier trimestre 2020 et les dépenses du ministère du travail et de la protection sociale ont augmenté de 58 % au cours de la même période afin de répondre aux besoins de financement de la réponse sanitaire.
En Afrique du Sud, où les budgets-programmes sont en place depuis près de vingt ans, des réaffectations souples ont été rendues possibles grâce à plusieurs programmes budgétaires existants (maladies transmissibles et non transmissibles, soins de santé primaires, gouvernance du système de santé et ressources humaines). Au niveau infranational, les provinces ont également été autorisées à redéfinir les priorités jusqu’à un milliard de rands sud-africains dans les enveloppes de programmes existantes pour les dépenses liées au programme COVID-19. La structure budgétaire, qui soutient une approche de prestation de services intégrée depuis 2019, a facilité l’inclusion des services COVID-19 dans des plateformes de prestation de services qui s’étendent à toutes les maladies et à tous les niveaux de soins.
En Nouvelle-Zélande, le gouvernement a créé le Fonds de réponse et de rétablissement COVID-19 (CRRF) dans le cadre du budget 2020. Le CRRF a fourni des fonds supplémentaires pour la réponse, en cohérence et en utilisant les mêmes principes fondamentaux que son cadre général de budgétisation des programmes, qui est en place depuis des décennies. Tous les crédits budgétaires du secteur de la santé ont été alloués en fonction des résultats, le ministère de la santé ayant la possibilité de choisir la combinaison d’intrants et les mécanismes de mise en œuvre les plus appropriés pour chaque résultat donné.
Certaines modalités de dépenses préexistantes ont également facilité le financement de la réponse sanitaire de COVID-19, notamment en permettant d’acheminer rapidement l’argent vers les prestataires de services de première ligne. La capacité à transférer rapidement des fonds aux niveaux infranationaux par le biais de mécanismes de transfert robustes et d’allocations basées sur des formules a été déterminante dans de nombreux cas.
Dans au moins 15 des 37 pays de l’OCDE, les administrations infranationales ont reçu des transferts de l’administration centrale pour les dépenses de santé COVID-19. En Argentine, les subventions conditionnelles préexistantes pour les niveaux sous-nationaux ont fourni un environnement propice à l’accélération des transferts vers les provinces : le fait de disposer de mécanismes de transfert centraux-sous-nationaux bien établis a favorisé le transfert des fonds vers la réponse sanitaire du COVID-19. En avril 2020, le gouvernement a créé le Programme provincial d’urgence financière qui a alloué 60 milliards de pesos argentins aux provinces par le biais du fonds ATN (Aportes del Tesoro Nacional) et 60 milliards de pesos supplémentaires par le biais d’un fonds fiduciaire géré par le ministère de l’Économie. Le fonds fiduciaire pour le développement provincial distribue des fonds sur la base de l’indice de pauvreté (Necesidades Basicas Insatisfechas), du nombre de travailleurs indépendants et du taux d’infection COVID-19 pour 100 000 habitants.
Dans certains pays, un système de responsabilité préexistant a permis la mise en place d’un solide système de suivi des dépenses de santé COVID-19. Alors que certains pays ont mis en place des systèmes parallèles pour rendre compte des dépenses liées à COVID-19, d’autres ont rapidement ajusté les systèmes d’information sur la gestion financière (SIGF) existants pour intégrer le suivi des dépenses liées à COVID-19. L’Afrique du Sud a mis au point un solide système de responsabilisation, en s’appuyant sur le cadre préexistant. Des modèles spéciaux ont été créés pour rendre compte des dépenses liées à COVID-19 et une nouvelle catégorie a été ajoutée au plan comptable standard.
Ajustements du système PFM depuis COVID-19
Alors que certains pays avaient préparé leurs systèmes de gestion des finances publiques pour répondre à la situation d’urgence, plusieurs autres pays ont dû procéder à des ajustements majeurs de leurs systèmes habituels pour permettre une réponse budgétaire plus rapide à la crise, ainsi qu’une allocation et un décaissement rapides des fonds publics. Certains pays ont introduit des ajustements généraux liés à la programmation et à l’utilisation des ressources, allant au-delà des clauses d’urgence traditionnelles.
Quelques pays dotés d’un budget linéaire ont introduit de nouvelles lignes de type programme pour COVID-19 afin de permettre une plus grande souplesse dans les dépenses liées à la réponse à l’urgence. On peut considérer qu’il s’agit d’une pseudo forme de budget-programme. Au Nigeria et au Liberia, par exemple, un montant forfaitaire destiné à financer la réponse au COVID-19 a été introduit dans la formulation du budget fédéral/central basée sur les intrants afin de générer une plus grande flexibilité. Dans d’autres pays africains (Niger, Tchad, par exemple), des comptes d’affectation spéciale consolidant toutes les dépenses de COVID-19 ont été établis pour surmonter les limites de la budgétisation par poste.
Ces mesures temporaires méritent d’être étudiées afin de déterminer si elles peuvent être adaptées et institutionnalisées à long terme. COVID-19 a montré que les structures basées sur les programmes peuvent faciliter l’allocation des fonds par objectif et améliorer le suivi des dépenses en conséquence. À l’avenir, les pays dont les budgets sont historiquement constitués et contrôlés par poste, sans liens clairs avec les résultats, sont encouragés à institutionnaliser les classifications par programme. Cette approche permettrait de lier les ressources aux résultats en matière de santé, d’améliorer la flexibilité dans l’utilisation des ressources et de fournir éventuellement un cadre de responsabilité avec des objectifs sectoriels prédéfinis.
Depuis le début de la crise COVID-19, plusieurs pays ont également exploré des modalités de dépenses alternatives dans le cadre de leurs systèmes de gestion des finances publiques habituels. Dans certains cas, ces mesures ont simplifié et accéléré les dépenses des prestataires de services de santé de première ligne pour la réponse.
Dans plusieurs pays, des procédures accélérées d’autorisation des dépenses ont été mises en place pour accélérer le déblocage des fonds pour COVID-19. Par exemple, la Chine a introduit un ensemble de mécanismes de déboursement accéléré qui ont permis des crédits anticipés (c’est-à-dire qu’aucune autre approbation n’est nécessaire pour débloquer des fonds) et des paiements accélérés (c’est-à-dire qu’ils réduisent le délai de paiement final) pour répondre aux besoins en matière de dépenses de santé. La Colombie a temporairement exclu les dispositifs médicaux et les équipements de protection individuelle (EPI) du régime général des marchés publics, ce qui permet aux acheteurs publics d’acquérir ces articles sans procédure formelle d’appel d’offres.
De nombreux pays ont également versé des avances aux prestataires de services de santé pour les dédommager de l’augmentation de la demande due au COVID-19. Lorsque les agences d’achat ont pu fonctionner en dehors des règles régulières de la PFM avec des modalités de dépenses flexibles et la possibilité de réaffecter des fonds sur des lignes budgétaires existantes, les prestataires de services de santé ont pu accéder plus facilement aux fonds et la réponse globale a été généralement plus agile. C’est le cas aux Philippines où les hôpitaux ont pu bénéficier de paiements anticipés de la part de PhilHealth, l’agence d’achat. PhilHealth a avancé les fonds en utilisant un mécanisme basé sur les cas. Le montant a été estimé en multipliant la valeur moyenne des sinistres de l’année précédente par 90 jours. En août 2020, un total de 9,3 milliards d’écus avait été accordé sous forme d’avances de trésorerie aux hôpitaux et aux établissements de santé afin d’alléger les pressions financières.
En Chine, un total de 19,4 milliards de yuans d’avances a été alloué par les fonds d’assurance locaux aux prestataires de services de santé à partir de mai 2020, dont 3,7 milliards de yuans pour le Hubei. La Chine a également ajusté sa politique de paiement du budget global. Toutes les dépenses liées au traitement du COVID-19 ont été exclues du budget annuel des hôpitaux et ont été couvertes séparément par les fonds d’assurance. En Allemagne, des mesures fédérales ont été prises pour soutenir les hôpitaux et augmenter la capacité des unités de soins intensifs (USI), notamment des primes pour les hôpitaux qui augmentent la capacité des USI et des paiements de compensation pour la perte de revenus due à une utilisation moindre des lits.
La possibilité d’embaucher et de gérer le personnel de manière plus flexible a été un facteur clé de succès dans certains pays. Au Portugal, les établissements du Service national de santé ont été autorisés à recruter directement des travailleurs de la santé par le biais de contrats renouvelables d’une durée de quatre mois. En Ouganda, le ministère de la santé a reçu des fonds supplémentaires pour engager et déployer du personnel d’appoint pour une période initiale de trois mois. Bien que la gestion flexible du personnel puisse être difficile à réaliser, elle fait partie des facteurs les plus déterminants pour une prestation efficace des services de santé.
Principales mesures politiques
Le simple fait d’allouer davantage de fonds à partir des budgets ne suffira pas à rendre les systèmes de GFP plus réactifs aux besoins en matière de santé. Les pays doivent au contraire utiliser leurs systèmes de manière intelligente pour éliminer les goulets d’étranglement, ce qui permet d’orienter rapidement les fonds vers les priorités en matière de santé, d’exécuter les budgets de manière efficace et de garantir la responsabilité des résultats obtenus dans le domaine de la santé.
À l’avenir, certains des mécanismes introduits lors de la réponse d’urgence au COVID-19 pourraient être envisagés pour les besoins sanitaires non urgents – des besoins qui, par nature, continueront d’évoluer et nécessiteront une certaine flexibilité en matière de gestion des finances publiques. Les expériences positives des pays dans lesquels la budgétisation des programmes est bien établie, ainsi que de ceux qui disposent de mécanismes de transfert intergouvernementaux efficaces et responsables, suggèrent que ces caractéristiques doivent faire partie de l’agenda “reconstruire en mieux” pour des dispositions de financement de la santé plus résistantes à long terme. En outre, des mécanismes permettant des transferts directs entre établissements peuvent être étudiés afin de donner aux prestataires les moyens de répondre aux besoins sanitaires, que ce soit en période d’épidémie ou en temps normal. Les exemples de ces mécanismes comprennent ceux mentionnés précédemment dans ce billet et ceux qui ont été mis en œuvre dans d’autres contextes avant COVID-19 (par exemple, dans le mécanisme de financement direct de la Tanzanie, les centres de santé primaires reçoivent directement des fonds publics, les gèrent et rendent compte de leur utilisation).
Nous recommandons trois actions politiques clés afin d’intégrer ou d’étendre les approches réussies de la GFP utilisées pendant COVID-19 pour rendre les systèmes plus adaptables, plus flexibles et plus résistants :
lorsque la planification détaillée des postes empêche l’utilisation efficace des ressources, accélérer les efforts pour adapter les structures du budget de la santé afin de permettre une programmation plus souple ;
supprimer les goulets d’étranglement dans l’exécution du budget de la santé, soutenir les approches fondées sur une formule pour les transferts intergouvernementaux et les méthodes de paiement souples pour les prestataires de première ligne ;
pour renforcer la responsabilité dans le secteur de la santé, rendre les systèmes d’information plus conviviaux et mieux adaptés aux besoins de suivi des dépenses de santé.
Remerciements
Nous apprécions les contributions de Claudia Pescetto (Bureau régional de l’OMS pour les Amériques) pour l’Argentine, le Chili et la République dominicaine ; Ding Wang (Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental) pour la Chine ; Gao Chen (OMS Chine) pour la Chine ; Ronald Tamangan (Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental) pour les Philippines ; Marife Yap, Ian Nuevo et Pura Angela Wee-Co (Thinkwell) pour les Philippines ; Jonatan Daven (Trésorerie nationale, République d’Afrique du Sud) pour l’Afrique du Sud ; Neil Cole (Collaborative Africa Budget Reform Initiative) pour l’Afrique du Sud ; et Kingsley Addai Frimpong (OMS Ghana) et Ernest Sekyere (Ministère des finances, Ghana) pour le Ghana.
(crédit photo : Shutterstock/Dean Drobot)
