Ce blog présente une étude approfondie des deux derniers systèmes de bons de santé reproductive, maternelle et néonatale (RMNH) en Ouganda, menée conjointement par le ministère ougandais de la santé et le projet Strategic Purchasing for Primary Health Care mis en œuvre par ThinkWell avec le soutien de la Fondation Bill & Melinda Gates.
Auteurs : Tapley Jordanwood (ThinkWell), Aliyi Walimbwa (Ministère de la Santé, Ouganda), Anooj Pattnaik (ThinkWell), et Angellah Nakyanzi (ThinkWell)
Guidé par une philosophie de soins de santé primaires (SSP), le système de santé publique ougandais est conçu pour fournir des services gratuits au point d’utilisation, mais le système est sous-financé et ne tient pas compte des capacités du secteur privé. De nombreux établissements publics souffrent constamment d’un manque de personnel, de médicaments et de fournitures pour fournir la gamme de services qui leur est dévolue. Les accords d’achat de services de santé conclus par le gouvernement engagent actuellement des réseaux d’établissements publics et confessionnels ; toutefois, les prestataires privés à but lucratif, qui constituent près de la moitié des établissements de santé en Ouganda, ne sont pas inclus dans ces accords. Ces prestataires privés à but lucratif fournissent principalement des services de soins de santé primaires et ont une coordination minimale avec le système public. Avec des options limitées, de nombreuses femmes n’ont pas accès aux services essentiels de santé reproductive, maternelle et néonatale (RMNH), soit parce que ces services ne sont pas disponibles dans le système public, soit parce qu’ils ne sont pas abordables auprès des prestataires privés.
Il n’est donc pas surprenant que l’accès à la santé maternelle et infantile et ses résultats ne soient pas optimaux en Ouganda. Bien que des améliorations constantes aient été enregistrées et que l’Ouganda se situe en dessous de la moyenne de l’Afrique subsaharienne, la mortalité maternelle et néonatale en Ouganda reste élevée par rapport aux normes internationales. L’Ouganda a la quatrième croissance démographique la plus rapide au monde, avec environ 1,5 million d’enfants nés chaque année et 75 % d’entre eux vivant dans des zones rurales. L’accès abordable à des soins maternels de qualité est un problème important en Ouganda ; 36% des accouchements des femmes des deux quintiles de richesse les plus bas ont eu lieu en dehors d’un établissement de santé.
Avec le soutien des donateurs, l’Ouganda a mis en œuvre une variété de systèmes de bons, qui offrent plus d’une décennie d’apprentissage spécifique au contexte sur l’achat de soins de santé qui pourrait informer le système national d’assurance maladie (NHIS) proposé. Le Parlement ougandais a récemment adopté le projet de loi sur le NHIS 2019, qui attend maintenant l’approbation présidentielle pour établir le NHIS en tant que nouveau mécanisme de financement de la santé axé sur la demande. Cette réforme fondamentale de la santé créerait une séparation entre l’acheteur et le fournisseur, passerait des contrats avec des fournisseurs publics et privés et établirait un ensemble de prestations – toutes les fonctions essentielles que les programmes de bons d’achat ont réussi à mettre en œuvre à grande échelle. Alors que les deux derniers projets de bons d’achat touchaient à leur fin, le ministère ougandais de la santé et ThinkWell ont entrepris une étude conjointe et publié un rapport détaillé qui documente le fonctionnement et les performances de ces systèmes de bons d’achat afin d’en tirer des enseignements pour les futurs efforts de financement de la demande, y compris le NHIS prévu.
Les systèmes de bons ougandais ont été conçus pour offrir aux femmes enceintes pauvres des zones rurales un accès abordable à des services essentiels de santé maternelle et infantile de grande qualité. Les deux derniers programmes de bons financés par des donateurs ont permis de réaliser plus de 400 000 accouchements en toute sécurité en un peu plus de trois ans. Couvrant 28 districts (sur 135) de l’Ouganda, le deuxième projet de bons de santé reproductive en Ouganda (URHVP-II) a été financé par la Banque mondiale par le biais du Partenariat mondial sur l’aide basée sur les résultats et s’est déroulé de juin 2016 à octobre 2019. L’UVPA (Uganda Voucher Plus Activity), financée par l’USAID, a démarré un peu plus tard, en octobre 2016, et s’est poursuivie jusqu’en mars 2020, couvrant 35 districts. Mis en place en tant qu’acheteurs indépendants de services, ces programmes ont mis en place des équipes de distributeurs de bons dans les villages, qui ont identifié les femmes pauvres, leur ont dispensé une éducation sanitaire et leur ont ensuite vendu des bons à des prix fortement subventionnés. Les femmes identifiées ont ensuite échangé leurs coupons principalement dans des établissements de santé privés à but lucratif sous contrat sélectif (en plus de certains établissements publics et privés à but non lucratif) pour accéder à un ensemble de services de santé maternelle et infantile (RMNH). Les prestataires sous contrat étaient ensuite remboursés par les systèmes de bons sur la base des services rendus.
Dans le cadre du système de santé fragmenté de l’Ouganda, les systèmes de bons ont permis de mettre en place des réseaux de services intégrant des établissements privés, publics et à but non lucratif. Les établissements ayant fait l’objet d’un contrat sélectif ont été organisés en réseaux de prestation de services afin de garantir un accès abordable, la responsabilisation et le respect des normes de qualité des services. Une étape cruciale de cet effort a été la mise en relation des prestataires privés à but lucratif avec les établissements publics et privés à but non lucratif du système de santé. Les réseaux de prestataires des centres de bons ont facilité les actions de coopération entre les centres, y compris l’amélioration des systèmes d’orientation en cas de complications et d’urgences.
Les prestataires ont réinvesti les revenus tirés des systèmes de bons pour augmenter la capacité de leurs installations et améliorer la qualité des soins. En payant aux établissements des tarifs équitables basés sur le coût des soins, les établissements sous contrat disposaient des ressources et de l’autonomie nécessaires pour garantir des effectifs et des fournitures médicales suffisants pour répondre à la demande. La combinaison de normes de qualité claires, de mesures régulières, d’une assistance technique sur le terrain et de conséquences contractuelles a permis d’améliorer considérablement la qualité.
Les systèmes de bons ont été des démonstrations frappantes de ce qui est nécessaire pour mettre en place un mécanisme de financement par la demande. La mise en place d’un nouveau mécanisme de financement qui achètera les résultats des services nécessite de nouveaux rôles institutionnels, de nouvelles modalités, de nouveaux contrats et de nouveaux systèmes de financement. Les exemples de la Corée du Sud et de Taïwan ont démontré que des années de mise en œuvre de programmes de bons peuvent jeter les bases de la construction d’un système national d’assurance maladie (NHIS) pour soutenir les efforts de couverture sanitaire universelle. Alors que l’Ouganda prend ses premières mesures pour mettre en place son propre NHIS, des choix cruciaux doivent être faits pour déterminer la structure institutionnelle, l’ensemble des prestations initiales, les contrats de prestation de services et les systèmes de gestion des réclamations. Les systèmes de bons d’achat constituent une démonstration à grande échelle de ce qu’il faut faire pour mettre en place un acheteur du côté de la demande. Ces expériences ont permis de recueillir des éléments concrets pour éclairer les choix de l’Ouganda lors de la mise en place du NHIS à l’avenir.
