Relations des acteurs de la CMU

Cette année-là est mise en place une convention médicale départementale type dont la plupart des clauses sont obligatoires. La négociation est avant tout bipartite, entre le syndicat des médecins et l’assurance maladie, l’Etat encadrant et approuvant les tarifs.

Histoire

L’Etat s’est mis en position d’édicter des tarifs opposables dans les départements où les négociations entre l’assurance maladie et le syndicat médical n’ont pas abouti.

Le relèvement substantiel des tarifs aide à la mise en place du nouveau dispositif puis l’enchaînement des péripéties conflictuelles reprend. A la fin des années 60, il fonctionne de plus en plus difficilement, surtout après l’apparition début 1968 d’un deuxième syndicat qui s’inscrit en très forte rivalité avec son concurrent.

Des conventions nationales de l’assurance maladie sont créées avec les praticiens et les auxiliaires médicaux, principaux ordonnateurs des dépenses de santé et de l’assurance maladie. La 1ère convention nationale quadriennale avec les médecins est signée en octobre de cette même année.

Histoire

A l’automne 1968, le syndicat ” historique ” déclenche des actions revendicatives et pour la première fois décide de majorer les honoraires unilatéralement ce qui provoque un grand émoi chez les assurés. Il obtient en partie satisfaction. Etat, assurance maladie et syndicats de médecins prennent alors conscience de la nécessité de revoir en profondeur les relations conventionnelles.

A partir de 1971, les rapports entre les professions de santé et l’assurance maladie, jusque-là régis au niveau des caisses locales, le sont au plan national entre les syndicats les plus représentatifs de la profession concernée et la caisse nationale de la branche maladie du Régime général. Les caisses nationales des deux autres grands régimes peuvent conclure conjointement les conventions avec cette dernière.

La 1ère convention nationale fixe des tarifs opposables pour l’ensemble des médecins, ne tolérant qu’une exception pour certains médecins à notoriété particulière qui bénéficient d’un droit permanent de dépassement des tarifs. Des médecins peuvent faire le choix de se placer hors convention, les assurés étant alors remboursés sur la base de tarifs d’autorité nettement plus bas. La caisse nationale peut placer hors convention les praticiens qui ne respectent pas leurs engagements.

La mise en œuvre de la 1ère convention nationale est très compliquée. Des négociations tarifaires toujours tumultueuses rythment ensuite la vie conventionnelle et le renouvellement quadriennal de la convention.

Le numérus clausus va désormais réguler le nombre d’étudiants en médecine et en chirurgie dentaire accueillis par les universités.

Histoire 

Le dispositif se veut un outil de régulation du nombre des professionnels de santé au vu de la forte appétence des jeunes pour ces professions. Il sera assez vite étendu à d’autres professions de santé (pharmaciens, sage-femmes…). Il sera de façon récurrente l’objet de discussions ou de contestations.

Alors que la fixation des prix devient totalement libre au sein de l’économie, les prix des médicaments et des dispositifs médicaux demeurent administrés.

Histoire

La spécificité du secteur des médicaments et des dispositifs médicaux, comme entrant dans le champ de la prise en charge de l’assurance maladie de la Sécurité sociale et des complémentaires santé, a été reconnue. La liberté des prix de ce secteur ferait clairement obstacle à une telle prise en charge dans de bonnes conditions pour les assurés.

D’une manière générale les pouvoirs publics doivent s’assurer que les tarifs administrés sont cohérents et compatibles avec les tarifs de remboursement de l’assurance maladie.

La Commission des comptes de la sécurité sociale est créée et placée sous l’autorité d’un secrétaire général membre actif de la Cour des comptes.

Histoire

La création de la Commission des comptes de la sécurité sociale a permis progressivement d’introduire une forte transparence des chiffres et des mécanismes de la Sécurité sociale, et en premier lieu, mais pas seulement, de l’assurance maladie.
De par leur mode de production, ces données très riches ne sont pas contestées. Les substantiels rapports de cette commission, publiés deux fois par an, introduisent des éléments de confiance dans les relations entre les acteurs du système de santé et de celui de l’assurance maladie.

Une nouvelle convention nationale des médecins a créé un secteur à tarif libre, dit secteur 2 (le secteur 1 étant celui des tarifs conventionnels) et intègre un dispositif de maîtrise concertée des dépenses, ” l’enveloppe globale “.

Histoire

Les dépassements d’honoraires des professionnels médicaux ou paramédicaux au regard des tarifs fixés par l’assurance maladie sont apparus dès 1946. Les tentatives de les réguler ont constamment échoué. La création d’un secteur à tarif libre (secteur 2) finit par reconnaître le phénomène, sans pour autant à arriver à le réguler complètement.

Les praticiens peuvent choisir – au départ une fois par an, puis tous les deux ans – s’ils optent pour le secteur 2, c’est-à-dire pour les tarifs libres. Ils renoncent ainsi à la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie et leurs actes seront remboursés dans les limites fixées pour les médecins qui respectent les tarifs.

Chaque année, caisses et médecins doivent fixer des objectifs limitant la croissance de la dépense au niveau de celle des recettes. En cas de dépassement, les praticiens pourront être pénalisés par un freinage des tarifs conventionnels lorsqu’il s’agira, deux fois par an, de les revaloriser.

Cette nouvelle convention médicale comprend donc un dispositif de maîtrise concertée des dépenses, ” l’enveloppe globale “, appelé à cadrer les négociations conventionnelles.

La dotation globale est introduite comme mode de financement des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier.

Histoire

Jusqu’alors les hôpitaux étaient rémunérés au nombre et à la durée des séjours des patients hospitalisés. Les dépenses hospitalières n’étant pas plafonnées, ce mode de financement jugé de plus en plus inflationniste conduit à une réforme substantielle, qui conduit à différencier les modes de financement des établissements de santé selon le statut juridique de ces derniers.

Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier sont désormais dotés d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative – appelée dotation globale. Elle est calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. Une très faible part du budget fait l’objet d’une négociation entre la tutelle et l’établissement.

Les établissements de santé privés à but lucratif facturent directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs variables géographiquement et négociés avec les directions régionales d’action sanitaire et sociale (DRASS) puis à partir de 1996 avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Ces établissements bénéficient, donc de paiements à l’activité, sur la base de tarifs régionaux variables. Les forfaits de prestations sont encadrés à partir de 1991 par des objectifs quantifiés nationaux (OQN) visant à assurer une régulation du financement par rapport à l’activité.

Afin de garantir le niveau de remboursement des dépenses de soins des assurés, la nouvelle convention médicale prévoit le ” gel ” du secteur 2.

Histoire

A l’issue d’un conflit aigu entre les pouvoirs publics et les syndicats de médecins, la nouvelle convention signée difficilement par un seul syndicat prévoit que les médecins qui avaient déjà adhéré au secteur 2 continueront de bénéficier de la liberté tarifaire et que seuls les anciens chefs de clinique et anciens assistants des hôpitaux pourront, lors de leur première installation, opter pour le secteur 2. Ce compromis permet une diminution progressive des dépassements d’honoraire en médecine générale, les médecins généralistes ne pouvant désormais plus adhérer au secteur 2. Il n’offre pas de telles garanties pour les médecins spécialistes.

Un mécanisme contractuel tripartite – Etat, caisses d’assurance maladie, et représentants des professions de santé – fixe des objectifs quantifiés nationaux de dépense (OQN), assortis d’un mécanisme d’ajustement devant assurer leur respect.

Histoire

S’agissant des professions de santé libérales, les objectifs quantifiés nationaux de dépense, comme partie du cadrage de leur négociation conventionnelle, ont une portée qui reste plutôt indicative. Pour les médecins les OQN se substituent à ” l’enveloppe globale ” créé dans leur convention nationale avec l’assurance maladie de 1980.
Les forfaits de prestations des hôpitaux privés sont par contre encadrés à partir de 1991 par les OQN visant à assurer une régulation de leur financement par rapport à leur activité.

Les Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) assurent la répartition des équipements et des activités publiques et privées. Des contrats pluriannuels entre les établissements, les caisses d’assurance maladie, les représentants de l’Etat et des collectivités locales sont conclus pour assurer la réalisation des objectifs de ces schémas régionaux.

Histoire

Les Schémas régionaux d’organisation sanitaire visent à rationaliser l’offre de soins hospitaliers en partant de la carte sanitaire. Ils développent les liens contractuels entre les acteurs du système de santé.

En 1996 sont créées les Lois annuelles de financement de la sécurité sociale (LFSS) et en leur sein de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), qui se substitue aux OQN.

Histoire

Cette réforme majeure, qui a nécessité notamment une modification de la Constitution, vise, au vu de l’importance de la Sécurité sociale (ses dépenses notamment sont supérieures à celle du budget de l’Etat), à créer chaque automne un débat au Parlement sur la politique menée en la matière. Il y a désormais deux projets de lois financières pour l’année suivante débattus au Parlement : le projet de loi de finances (budget de l’Etat) et le projet de loi de finances de la sécurité sociale (PLFSS).

Le dispositif de 1996 sera revu et renforcé en 2005 puis en 2021, notamment pour accroître la dimension pluriannuelle de la loi, en élargir et en préciser le contenu, et accroître la riche information apportée par ses annexes.

Les LFSS déterminent les conditions de l’équilibre financier de la Sécurité sociale. Elles arrêtent les prévisions de recettes, fixent les objectifs de dépenses pour chacune des branches, dont la branche maladie, arrêtent une prévision de solde, et contiennent les mesures nouvelles concernant les recettes et les dépenses. Elles statuent pour l’année en cours (mesures rectificatives) et pour l’année à venir. Elles arrêtent des prévisions de recettes, dépenses et soldes pour les trois années suivantes.

Un élément clef de cette loi est l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, objectif qui est décliné en sous-objectifs. Comme son nom l’indique, il s’agit juridiquement d’une norme d’évolution des dépenses et non d’une enveloppe budgétaire limitative. Politiquement, tout l’enjeu est de fixer l’ONDAM à un niveau raisonnable au regard des besoins en matière de santé mais soutenable au regard des prévisions de recettes, et de le respecter.

Après une longue période de faible crédibilité où il était systématiquement dépassé, l’ONDAM a été respecté chaque année de 2010 à 2019, voire sous-exécuté. Il a été au cœur du débat récurrent sur le degré de médicalisation que doit emporter la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.

La crise sanitaire COVID 19 et ses conséquences sur le système de santé et sur l’assurance maladie ont en 2020 et 2021 bouleversé les données. L’ONDAM a été déstabilisé et très fortement dépassé. La crise sanitaire a fait apparaître ses faiblesses structurelles.
Après des années de modération salariale ayant conduit à des dysfonctionnements croissants au sein des établissement mis au grand jour par la crise sanitaire, les revalorisations de rémunération décidées dans le cadre du processus de consultation des acteurs du système de soins connu sous le vocable de ” Ségur de la santé ” (mai/juillet 2020) ont permis pour partie un rattrapage dans ce domaine.

Le Haut conseil pour l’assurance maladie a fait en 2021 des propositions sur la régulation de la santé afin notamment de rebâtir l’outil ONDAM. L’enjeu majeur est de donner une nouvelle crédibilité à cet outil.

Les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) sont des organismes déconcentrés de l’Etat. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) sont signés par les ARH avec les établissements de santé.

Histoire

Services déconcentrés de l’Etat, Les ARH ont été chargées du pilotage régional des établissements de santé (planification et d’allocation des ressources). Elles définissaient et mettaient en œuvre la politique en région, au plus près des besoins de la population.

Avant les sujets de santé étaient traités comme des domaines d’action des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). Au de vu de l’importante et de la spécificité des établissements de santé il a été fait le choix de mettre en place un organisme spécialisé et de lui donner de nouveaux moyens d’action, dont les CPOM. Les ARH ont été remplacées par les ARS en 2010.

La loi instituant la couverture maladie universelle (CMU) contraint les médecins du secteur 2 à respecter les tarifs opposables pour les soins délivrés aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).

Histoire

Cette mesure concernait potentiellement plus de 5 millions de personnes. Une partie des médecins du secteur 2 n’a mis aucun empressement à soigner les intéressés.

A compter du 1er janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, est lancée une expérimentation de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie.

Histoire

La forte disparité de financement introduite en 1983 entre, d’une part, les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier, et, d’autre part, les établissements privés à but non lucratif, rendait complexes les dispositifs de contrôle des financements et difficile toute comparaison des coûts entre les deux secteurs. L’expérimentation visait à vérifier la pertinence d’un nouveau dispositif devant concerner l’ensemble des établissements de santé.

Une participation forfaitaire à la charge des assurés est instaurée, qui ne peut pas être prise en charge par les complémentaires santé (ticket modérateur d’ordre public).

Le parcours de soins est désormais organisé autour du médecin ” traitant ” devant être choisi par l’assuré sous peine d’une minoration des remboursements par l’assurance maladie.

La carte d’assurance maladie (carte Vitale) est créée, une carte à puce personnelle et sécurisée délivrée à chacun des assurés, mais pas à leurs ayants-droits. Elle contient tous les renseignements administratifs utiles à la prise en charge des soins.

Les ” contrats responsables ” lient complémentaires et assurés. Il s’agit de contrats ne devant pas prendre en charge les dépenses induites par le non-respect du parcours de soins.

Enfin le Dossier médical partagé (DMP) est créé.

Histoire

Toutes ces mesures contenues dans une loi relative à l’assurance maladie ont pu être mises en place dans des délais raisonnables.
Il n’en est pas de même du DMP dont la définition du concept et la construction de l’outil ont évolué et ont été très compliquées, et dont le déploiement n’est toujours pas achevé.

La Haute autorité en santé (HAS), autorité publique indépendante à caractère scientifique. Ayant des missions variées d’évaluation, de recommandation, de mesure et d’amélioration, elle vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social, au bénéfice des personnes.

Histoire

La HAS regroupe pour une grande partie des missions déjà exercées par des institutions ou commissions existantes, qu’elle rationalise et dynamise, et en déploie de nouvelles.

Ayant une gouvernance structurée autour d’un Collège de huit membres dont une présidente et des commissions spécialisées, elle a ainsi trois missions fondamentales:

• Evaluer le service médical rendu des médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels en vue de leur remboursement;
• Recommander les bonnes pratiques professionnelles, élaborer des recommandations vaccinales et de santé publique;
• Mesurer et améliorer la qualité dans les hôpitaux, cliniques, en médecine de ville, et dans les structures sociales et médico-sociales.

Elle travaille aux côtés des pouvoirs publics dont elle éclaire la décision, avec les professionnels pour optimiser leurs pratiques et organisations, et au bénéfice des usagers dont elle renforce la capacité à faire leurs choix. La crise sanitaire COVID 19 a fortement sollicité sa fonction de recommandations vaccinales.

La tarification à l’activité devient le mode de financement quasiment unique pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie de tous les établissements de santé, publics et privés. Elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur un dispositif d’autorisations de dépenses.

Histoire

La T2A repose sur la mesure et l’évaluation de l’activité effective des établissements qui déterminent les ressources qui leur sont allouées.

Elle a remplacé un double système de financement qui distinguait les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier (qui recevaient une dotation globale de financement forfaitaire sans lien avec l’évolution de l’activité) et les établissements privés (financés selon un système qui prenait en compte l’activité, mais sur la base de tarifs régionaux variables).

Certaines activités, difficilement identifiables par les patients, dites missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, ne sont pas intégrées dans ce dispositif (notamment les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation; les urgences; la coordination des prélèvements d’organes et les greffes; les actions de prévention et de dépistage; les actions de vigilance et d’épidémiologie, la veille sanitaire). Certains médicaments onéreux et dispositifs médicaux sont pris en charge en sus des tarifs de prestations.

Un mécanisme de montée en charge de la réforme a été conçu de façon différente pour le secteur public et le secteur privé afin de prendre en compte les règles de gestion spécifiques de chaque secteur et de leur permettre de s’adapter le mieux possible au nouveau dispositif. La montée en charge s’est ainsi étalée de 2004 à 2008 pour le secteur public.

Le dispositif de T2A a évolué par la suite pour ajuster encore d’avantage le modèle au plus près des activités et des missions des établissements.

Les Agence régionales de santé (ARS) remplacent les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Histoire

Tout en confirmant le rôle de définition et de mise en œuvre de la politique de santé en région ainsi que de pilotage régional du système de santé (planification et d’allocation des ressources) confiés aux ARH, la réforme a étendu le périmètre d’action des organismes à la gestion des crises sanitaires, au secteur médico-social, à la médecine ambulatoire et à des actions de prévention.

Au vu de ce nouveau périmètre d’action, une partie des services administratifs et médicaux de l’assurance maladie ont été transférés pour constituer les services des nouvelles agences.

La nouvelle convention médicale de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est créée pour les médecins d’exercice libéral.

Histoire

La création de la ROSP marque un tournant dans la rémunération de ces médecins : complétant la rémunération par acte, elle introduit une part de paiement à la performance. Elle a pour but de faire évoluer les pratiques médicales pour atteindre les objectifs de santé définis par la convention.

Les indicateurs sur la base desquels la ROPS est calculée ont été revus à plusieurs reprises dans le cadre du renouvellement des conventions.

Le mécanisme de tiers payant permet au professionnel de santé d’accorder une dispense d’avance de frais de santé à son patient. Une loi de 2015 avait prévu une extension du mécanisme de tiers payant à l’ensemble des assurés s’appliquant obligatoirement aux professionnels de santé. Cette généralisation, non encore mise en œuvre, a été abandonnée en 2017, au profit d’avancées ciblées de l’obligation attachée à ce mécanisme. Le tiers payant est dit intégral si les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale. A défaut il est dit partiel : l’assuré acquitte alors les frais ou la part des frais non pris en charge par l’assurance maladie ou par sa complémentaire santé s’il en a une.

Histoire

Le tiers payant s’applique en 2022 obligatoirement pour les soins pris en charge au titre de la maternité, d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ou au titre d’une affection de longue durée (ALD). Il est également de droit pour les assurés hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie, pour la mise en œuvre du dispositif 100% santé (audiologie, optique et dentaire), pour les victimes d’actes de terrorisme, ainsi que pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME). Il est aussi obligatoire pour les actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) et, s’agissant des moins de 26 ans, pour les consultations de contraception.

Le tiers payant est autorisé dans tous les autres cas mais demeure une option pour les professionnels de santé et non une obligation.

L’objectif de cette réforme est d’atteindre un financement assuré à 50% par la tarification à l’activité (T2A) et de combiner cinq modalités de financement différentes.

Histoire

Un rapport sur la réforme du financement du système de santé remis au Gouvernement début 2019 considère que la tarification à l’activité ne favorise ni la qualité des soins, ni la prévention et qu’elle peut même inciter à la réalisation de soins non pertinents. Dans sa proposition d’un nouveau mode de financement, la T2A ne disparaît pas, mais elle est combinée à d’autres modes de rémunération forfaitaires, notamment pour la prise en charge des maladies chroniques et du grand âge. Ce système vise à mieux prendre en compte le suivi des malades, la prévention et les activités de coordination des soins. Le financement des soins hospitaliers devrait être modulé en fonction de leur pertinence (vérification de la pertinence d’actes médicaux) et de leur qualité (une dotation financière à partir d’indicateurs qualité).

La T2A a en fait privilégié la productivité et la rentabilité des activités de soins sans suffisamment tenir compte des évolutions démographiques et des pathologies ainsi que de l’articulation entre hôpital et soins de proximité.

Les propositions de ce rapport alimentent la mise en œuvre du plan ” Ma Santé 2022 ” concrétisée par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. L’objectif est d’atteindre un financement assuré à 50% par la T2A et de combiner cinq modalités de financement différentes :

• paiement au suivi du patient, en particulier pour les maladies chroniques (diabète, maladies rénales, etc.) ;
• paiement à la qualité et à la pertinence ;
• paiement pour la restructuration de service, avec notamment une adaptation au secteur de la psychiatrie(nouvelle fenêtre) ;
• paiement groupé à la séquence de soins pour favoriser la coopération des acteurs ;
• une part de paiement à l’acte et aux séjours adaptée aux épisodes uniques de soins.

Dans l’attente de la mise en œuvre progressive de cette réforme, un plan d’urgence pour l’hôpital prévoit en novembre 2019 un financement supplémentaire des établissements de santé sur trois ans et une hausse corrélative de l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), ainsi que la reprise par la Caisse d’amortissement de la dette sociale d’un tiers de la dette des établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier.

Début 2023, il apparait que cette réforme ne donne pas satisfaction. Une nouvelle réforme devrait intervenir au cours de cette année 2023.

Le numerus clausus limitant le nombre d’étudiants en santé, en premier lieu en médecine, accueillis par les universités et autres organismes de formation est supprimé.

Histoire

Pour lutter contre le manque de médecins libéraux et hospitaliers, le numérus clausus limitant le nombre d’étudiants admis en deuxième année d’études de médecine, sage-femmes, dentaire ou pharmacie a laissé la place depuis la rentrée universitaire de l’automne 2021 à un numerus apertus, ce qui signifie qu’il peut augmenter.

Cette mesure ne règlera pas les problèmes de la démographie médicale qui sont notamment la diminution du nombre des médecins généralistes au profit du nombre de spécialistes, l’insuffisance du nombre de spécialistes dans plusieurs spécialités et l’implantation de plus en déséquilibrée des médecins sur le territoire national (” déserts médicaux “).

Ce dernier sujet est au cœur des négociations ouvertes à la fin d’année 2022 et qui se poursuivront au cours en 2023 pour le renouvellement de la convention entre les syndicats des médecins libéraux et l’assurance maladie. Un des principaux sujets en discussion est celui de l’évolution du tarif des consultations des médecins (le tarif de consultation d’un généraliste est notamment actuellement de 25 euros). Un des enjeux de l’évolution de ces tarifs est de faire en sorte que la prise en charge de cette dépense par l’assurance maladie et la complémentaire santé de l’assuré soit telle que la participation de ce dernier (le reste à charge) soit d’un montant peu élevé.