France

La dichotomie ville/hôpital structure l’offre et les médicaments font l’objet d’une réglementation spécifique

La moitié des soins est dispensée dans les hôpitaux, l’autre moitié dans les villes.

En ce qui concerne les établissements de santé, on distingue les établissements publics et privés. En ville, on distingue les soins dispensés par les professions médicales de ceux dispensés par les professions paramédicales. La catégorie “ville” comprend les centres de santé au sens générique (au-delà des innovations organisationnelles).

Le système de santé est approvisionné en médicaments et en dispositifs médicaux, qui sont soumis à des réglementations spécifiques.

Entreprises appartenant à l’industrie pharmaceutique, qui fournissent au système de santé des médicaments et des dispositifs médicaux. La Haute Autorité de Santé (HAS) définit le périmètre de remboursement, basé notamment sur l’évaluation du service médical rendu. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) négocie avec les entreprises le prix des médicaments et des dispositifs médicaux commercialisés.

Note

Des hypothèses simplificatrices ont été utilisées pour illustrer l’éventail des services de santé proposés :

• Le schéma n’inclut pas les soins dispensés dans le cadre de la médecine du travail, de la médecine scolaire, etc.
• Le schéma n’inclut pas les établissements médico-sociaux.

L’assurance maladie, et la CNAM en particulier, au cœur du système de financement

Les soins de santé sont essentiellement financés par les personnes/ménages assurés et leurs employeurs

Une partie du financement provient des cotisations d’assurance maladie, qui sont actuellement payées uniquement par les employeurs et les travailleurs indépendants, et de la CSG, qui est payée par l’ensemble de la population (actifs, remplaçants, capitaux, jeux, etc.).

Une autre partie provient d’autres cotisations sociales, impôts et taxes, payés soit par les ménages, soit par les entreprises/employeurs.

Enfin, le financement sur crédits d’Etat (Aide Médicale d’Etat-AME, soins urgents, prévention, sécurité sanitaire), plus modeste en termes financiers, est assuré in fine par les impôts payés par les ménages ou les entreprises.

Ils collectent l’essentiel des cotisations sociales et de la CSG, ainsi que certaines taxes (sur les organismes d’assurance maladie complémentaire, les laboratoires pharmaceutiques, etc.)
Les sommes collectées par les autres régimes de base ou par les OC sont beaucoup plus modestes.

La DGFiP joue également un rôle, soit en collectant des taxes affectées à l’assurance maladie, soit en collectant des taxes qui alimentent le budget de l’État, dont une partie finance le système.

Le rôle majeur de la CNAM

Depuis 2016, il n’existe plus qu’une seule assurance maladie-maternité de base, la Protection universelle maladie (PUMa), gérée par la CNAM.

Les autres “régimes” d’assurance maladie de base, qui gèrent et couvrent des populations plus restreintes (salariés et agriculteurs, cheminots, mineurs, marins, militaires, clercs de notaire…), sont intégrés à la PUMa, à l’exception de quelques dépenses spécifiques.

Les autres acteurs jouent un rôle moins important. En particulier, la protection sociale complémentaire, gérée pour l’essentiel par des organismes privés (à l’exception de l’Alsace-Moselle), finance environ un sixième de l’ensemble des dépenses de santé.

Le pilotage du système est une affaire complexe et multijoueurs

Le rôle du gouvernement est de fournir une orientation générale

Elle prépare – au niveau ministériel – les projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), les projets de loi de finances (PLF) et les projets de loi de programmation des finances publiques (LPFP). Elle supervise également les organismes de protection sociale, y compris au niveau ministériel. Les Agences Régionales de Santé – services déconcentrés de l’Etat – contrôlent (et financent très partiellement) les établissements de santé. Elle crée des agences spécialisées telles que la Haute Autorité de Santé.

Le Parlement joue son rôle législatif

Il modifie et vote les PLFSS, PLF et LPFP, ainsi que les lois ordinaires relatives au système de santé. Il contrôle l’application des lois. Elle procède à l’évaluation du système de santé.

Les partenaires sociaux font partie de la gouvernance du système

Les syndicats professionnels sont directement impliqués dans la négociation des conventions médicales avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Les organisations syndicales de salariés et d’employeurs siègent et président les conseils d’administration des caisses de sécurité sociale : elles signent les conventions d’objectifs et de gestion (COG) avec l’Etat, émettent des avis sur les projets de lois et de décrets…

Les exécutifs locaux sont impliqués au niveau local

Ils siègent dans les conseils d’administration des hôpitaux. Ils créent des centres de santé. Ils jouent un rôle important dans les soins de santé préventifs. Ils ont mis en place des organes consultatifs pour réunir tous les acteurs concernés.