La crise du COVID-19 a un impact sur toutes les formes d’action gouvernementale, y compris les politiques et les processus relatifs à la gestion des finances publiques (en adelante, GFP). Dans ce blog, nous présentons notre meilleure compréhension des leçons de GFP dérivées de la réponse sanitaire au COVID-19 qui offrent des perspectives pour soutenir le développement d’un programme coordonné de réforme de la gestion des finances publiques dans le domaine de la santé à un moment où les pays s’engagent vers la sortie de cette crise. Cette contribution s’appuie sur une révision rapide des processus de gestion des finances publiques dans les pays, conçue et administrée par l’OMS en avril-mai 2020. L’étude a rassemblé et analysé des données de 183 pays sur divers aspects de la gestion des finances publiques, notamment les mesures de dépenses d’urgence, la révision des finances, les lois, la formulation de plans de dépenses, les modalités de dépenses et les mécanismes de rapport. Ce travail s’appuie également sur les enseignements tirés d’un nombre croissant de travaux sur la GFP dans le domaine de la santé et sur une série de projets et d’initiatives coordonnés mis en œuvre au cours de la dernière décennie pour améliorer et adapter les systèmes de GFP dans le secteur de la santé.
Principales leçons sur la gestion des ressources financières publiques extraites de la réponse sanitaire au COVID-19
Le financement de la réponse sanitaire au COVID-19 a été un défi pour tous les pays. La plupart des analystes du GFP s’accordent à dire que la manière dont sont attribués et gérés les budgets publics est aussi importante pour la réponse d’un pays au COVID-19 que le niveau global de financement consacré à cet effort. Pendant la crise actuelle, les pays se sont heurtés à divers problèmes communs de PFG : i) cómo reprogramar las asignaciones presupuestarias ; ii) comment accélérer les dépenses dans les centres de santé dans la première ligne de réponse ; iii) comment mettre en place des mécanismes de rapport pour garantir la transparence financière et la présentation des comptes. Bien que les problèmes soient communs à tous les pays, la rapidité et l’efficacité de la réponse sanitaire de chaque pays varient considérablement, en raison des faiblesses et des lacunes des systèmes de GFP. Certains de ces problèmes sont décrits ci-après.
Bien que la plupart des systèmes de FPG intègrent des procédures de dépenses exceptionnelles dans leur cadre juridique (par exemple, transferts et politiques de réaffectation, activation de fonds de réserve), certaines caractéristiques de la présentation des comptes ont empêché une réponse efficace. Par exemple, dans les pays où les provisions sont calculées en fonction des provisions pour risques et charges, le processus de réaffectation des fonds aux mesures préventives, aux tests et aux traitements COVID-19 a été très difficile à mettre en œuvre. Los países con programas presupuestarios de salud bien definidos y flexibles – donde los enfoques de asignación presupuestaria permiten una reprogramación rápida de los gastos – no se han enfrentado a estos desafíos en la misma medida. Esto se ha observado en países como Nueva Zelandia, Francia y, en cierta medida, Sudáfrica.
La crise du COVID-19 a mis en évidence un autre problème important, lié à la promulgation de plans d’action pour la réponse sanitaire. La transition d’une réponse dirigée par le pouvoir exécutif (c’est-à-dire l’adoption de règlements d’urgence pour réorienter les ressources existantes) à l’adoption de mesures législatives pour perfectionner et approuver de nouvelles lois financières ou de nouveaux budgets supplémentaires dans les pays examinés, a été difficile. Bien que l’adoption de plans de dépenses soit, du point de vue de la gestion des finances publiques, essentielle pour garantir l’affectation et la gestion des dépenses, notre étude a montré que seule la moitié des pays touchés par la crise ont adopté de nouveaux plans de dépenses. Plusieurs pays à faibles et moyens revenus (PRFM) ont éprouvé des difficultés à élaborer et à approuver rapidement des plans de dépenses en raison de déficiences systémiques dans les processus de préparation et d’approbation du budget. La confusion sur les fonctions et les responsabilités en matière de financement de la santé, en particulier dans les contextes décentralisés (par exemple, entre les niveaux central, subnational et de prestation de services) a également causé des pertes et a ajouté une complexité inutile qui a empêché une réponse rapide à la crise en matière de financement.
Dans certains pays où de nouveaux plans de dépenses ont été élaborés et approuvés, les plans ont été formulés en appliquant une approche basée sur les résultats. Certains pays ont introduit de nouveaux programmes, sous-programmes ou activités budgétaires et les ont formulés en fonction de l’objectif politique primordial de répondre efficacement au COVID-19. D’autres, comme le Nigéria, ont créé des programmes temporaires en incluant de nouvelles dépenses dans leurs dépenses existantes basées sur l’épargne. Ces deux approches avaient pour objectif de flexibiliser l’utilisation des ressources pour la réponse, tout en créant un cadre de suivi des résultats des programmes présupposés définis récemment.
Une autre leçon intéressante de la GFP qui est ressortie de l’étude des expériences des pays pendant l’épidémie est l’utilisation de modalités de dépenses alternatives pour accélérer la libération de fonds publics au niveau sous-national et/ou aux agences de vente (en fonction des dispositions institutionnelles de financement de la santé), y/ o directamente a los proveedores de servicios de salud en primera línea. Les pays ont adopté différentes approches pour tenter d’équilibrer au mieux la flexibilité et les exigences en matière de contrôle. Les exemples de l’Australie, de la Belgique, des Philippines, du Ghana et de l’Inde démontrent l’efficacité de ces méthodes pour canaliser les ressources vers les lieux où elles sont le plus nécessaires, y compris les autorisations de dépenses accélérées au niveau central, los procedimientos acelerados para las transferencias presupuestarias a nivel subnacional y los anticipos a los proveedores de servicios de salud como complemento de los reembolsos retrospectivos.
La transparence financière et le rendu des comptes ont été des défis communs à tous les pays. Certains mécanismes de rapport ont pu, plus que d’autres, faciliter un suivi intégré et transparent pendant la crise. Par exemple, les ajustements apportés au système intégré d’information sur la gestion financière (IFMIS) en Italie, au Malawi et au Timor-Oriental semblent avoir été un outil efficace pour obtenir des informations sur les dépenses simples et intégrées dans le cadre de l’initiative COVID-19. Cependant, la création de fonds COVID-19 dans unos 40 países de ingresos bajos y medios (LMICs) para recaudar recursos externos y, en algunos casos, donaciones privadas, plantea preocupaciones sobre la transparencia y la rendición de cuentas. Un examen rapide des dispositions législatives relatives aux mécanismes d’information de ces fonds suggère qu’il n’existe aucune garantie de transparence. En outre, la création de fonds ou d’entités indépendantes pour canaliser les ressources destinées au COVID-19 pourrait accroître la fragmentation financière dans le domaine de la santé, un secteur qui se caractérise déjà par de multiples flux financiers. Cuando se introducen mecanismos paralelos de presentación de informes para COVID-19 fuera de los límites de los sistemas de información financiera existentes, se puede añadir una carga administrativa innecesaria a los establecimientos en la primera línea, sin garantizar la responsabilidad.
Vers l’avenir : le nouvel agenda des PFG dans le domaine de la santé
Avant la crise du COVID-19, de nombreux pays avaient mis à l’essai des interventions visant à améliorer l’adaptabilité et la capacité de réponse des systèmes de gestion de la PFP, mais leur transition n’avait jusqu’à présent été que partiellement achevée. La crise actuelle offre une opportunité historique pour que les pays accélèrent et intensifient les actions de réforme de la PFP dans le domaine de la santé. Le prix de l’inactivité est trop élevé : les retards de financement, la mauvaise gestion des ressources et l’utilisation inefficace des ressources publiques ont un coût élevé pour la santé publique et l’économie. Sur la base de notre analyse, nous avons élaboré un ensemble de recommandations essentielles concernant trois actions complémentaires :
Redéfinir le rôle du secteur de la santé dans la réforme de la PFP :
Les spécialistes du financement de la santé recommandent depuis longtemps une plus grande flexibilité pour les dépenses de santé dans les systèmes de financement global, ce qui suggère que les contrôles sont flexibles dans les moments critiques du cycle budgétaire afin de donner aux agents du secteur de la santé une plus grande autonomie dans l’utilisation des ressources. Bien que les préoccupations traditionnelles concernant la discipline budgétaire globale et l’efficacité des dépenses soient valables, les systèmes de FPG doivent s’adapter aux exigences de base en matière de prestation de services pour les différents secteurs. Dans le domaine de la santé, cette flexibilité est nécessaire pour gérer l’évolution des besoins des services de santé au cours de l’exercice et les problèmes rencontrés, alors que les contrôles rigides et excessifs basés sur des montants élevés peuvent conduire à des inefficacités dans la prestation des services. La crise du COVID-19 nous a appris que ces spécialistes ont raison. Les pays dotés de mécanismes de financement plus souples ont pu libérer des fonds plus rapidement pendant la crise, créant ainsi un environnement financier favorable à la prestation de services. La crise a également mis en évidence des déficiences systémiques dans la préparation du budget, les processus d’approbation et les processus de contrôle dans certains pays à faible revenu et dans des pays qui n’ont toujours pas adopté les principes de la PFG. Pour continuer à avancer, le débat n’est plus de savoir s’il est nécessaire de réformer les bases ou de rendre plus flexibles les systèmes de FPG ; en l’occurrence, les systèmes de FPG doivent être réformés simultanément et devenir plus flexibles, afin de disposer d’une flexibilité suffisante quand et où cela est nécessaire et d’un contrôle adéquat de l’utilisation des ressources. L’adaptation des principes de la GFP doit refléter un nouvel équilibre entre l’exécution, le contrôle, la flexibilité et la responsabilité, afin que les systèmes nationaux soient plus réactifs et résilients face aux besoins des services de santé. Estos esfuerzos deberían llevarse a cabo con un enfoque consolidado, en estrecha colaboración con los especialistas del sector de la salud y los agentes a nivel subnacional, para asegurar que la descentralización de las funciones de presupuestación y gastos de salud a las entidades subnacionales no limit las funciones y responsabilidades de los proveedores de servicios de salud.
Réduire l’utilisation des systèmes de gestion financière parallèles dans le domaine de la santé.
Le secteur de la santé souffre d’une prolifération de mécanismes parallèles de gestion financière pour la gestion des ressources et/ou le prélèvement des fonds alloués et/ou la présentation d’informations sur les dépenses. En conséquence, l’organisation du financement de la santé dans les pays à faibles et moyens revenus est souvent une combinaison de mécanismes financés et non financés qui sont utilisés fréquemment. Cela nécessite des informations supplémentaires, mais ne garantit pas la responsabilité des dépenses du secteur de la santé. Plusieurs sources de financement empêchent l’élaboration d’informations détaillées sur l’exécution du budget, ce qui nuit à la position de leader du ministère de la santé et à sa capacité à garantir l’efficacité de l’affectation des fonds. La gestion des ressources dans les centres de santé s’en trouve également compliquée, ce qui rend pratiquement impossible le fonctionnement efficace des administrateurs de premier niveau. La réponse à la crise du COVID-19 n’a fait qu’aggraver le problème par la création de fonds spéciaux, y compris au niveau subnational (par exemple, au Kenya et au Népal). En lugar de alimentar la controversia entre las respuestas presupuestarias y las respuestas extrapresupuestarias, creemos que es necesario explorar nuevas formas de integrar progresivamente los fondos externos en los procesos de GFP y cuentas nacionales. Il est possible d’élaborer des modèles efficaces de risque fiduciaire avec les partenaires des pays afin de ne pas compromettre les systèmes nationaux de financement global et les systèmes d’information financière qui sont actuellement en cours de développement. Parmi les nouveaux enjeux pour l’utilisation des systèmes nationaux et l’amélioration de l’efficacité du traitement des données, on peut citer la rationalisation des mécanismes de présentation des informations financières (par exemple, pour les maladies particulières) ; la consolidation de l’information sur les résultats financiers et non financiers dans un cadre consolidé du secteur de la santé ; simplifier et faire en sorte que les systèmes d’information de gestion financière (SIGF) soient plus faciles à utiliser pour les dépenses de santé ; redéfinir les fonctions, les responsabilités et les capacités des fournisseurs en matière de gestion financière ; et revoir les incitations pour une surveillance financière efficace, y compris aux niveaux les plus bas du système de santé.
Intégrer la PFG dans les futurs dialogues entre les finances et la santé.
Historiquement, la GFP a été oubliée dans les débats sur la disponibilité des ressources dans le secteur de la santé et, en général, elle a été négligée par les responsables de la prise de décision dans le secteur de la santé. Cela s’explique en partie par le fait que les responsables de la formulation des politiques et les experts en matière de santé considéraient que la GFP était un aspect indépendant de la réforme du financement et de la prestation des services de santé. Avant la crise du COVID-19, les budgets de santé présentaient eux aussi des problèmes de mise en œuvre dans certains pays à faible revenu et à revenu moyen, en raison notamment de la formulation du budget et des coûts de la consommation, mais ce problème n’était pas traité de manière systématique comme un problème prioritaire. Pendant des décennies, cette situation a entravé l’affectation des ressources du secteur et sa capacité à fonctionner de manière efficace, ainsi que sa capacité à négocier des affectations budgétaires plus élevées. La crise du COVID-19 a démontré que la GFP a une influence cruciale sur le niveau des fonds disponibles pour les fournisseurs, ainsi qu’un impact direct sur l’efficacité globale de la réponse sanitaire – bien desarrollados, les mécanismes de la GFP peuvent fournir des financements spécifiques rapidement et aux niveaux nécessaires de remboursement des dépenses. À l’heure où les autorités financières et sanitaires entament les débats sur les prévisions budgétaires pour 2021 et au-delà, il est nécessaire d’adopter une approche de dialogue beaucoup plus intégrée. La GFP doit faire partie intégrante des débats sur les budgets et des programmes de réforme de la santé. La résolution des problèmes de formulation et d’exécution du budget dans le domaine de la santé contribuera à augmenter l’espace budgétaire pour la santé et à corriger les insuffisances dans l’utilisation des ressources dans un monde où les revenus sont limités. Plus d’argent pour de meilleurs systèmes de GFP ne donne pas de meilleurs résultats en matière de santé !
En résumé, la crise du COVID-19 a mis en évidence les déficiences persistantes des systèmes de GFP et des cuillères à eau qui entravent l’efficacité des dépenses de santé et l’accès aux services de santé. Cette période de temps unique offre une opportunité d’aborder le débat traditionnel de la GFP entre la flexibilité et le contrôle. L’expérience des pays qui ont connu cette crise a montré qu’il existe des moyens d’alléger les dépenses de santé grâce à une approche plus consolidée, sensible au secteur et dotée d’une capacité de réponse. Nous espérons travailler au sein de nos organisations respectives, avec les acteurs du secteur et, surtout, avec les dirigeants des pays, pour définir et mettre en œuvre une nouvelle approche de la GFP dans le domaine de la santé.
Helene Barroy (Organisation mondiale de la santé, Gouvernance et financement des systèmes de santé), Srinivas Gurazada (Groupe de la Banque mondiale, Pratique mondiale de la gouvernance), Moritz Piatti-Fünfkirchen (Groupe de la Banque mondiale, Pratique mondiale de la santé, de la nutrition et de la population) et Joseph Kutzin (Organisation mondiale de la santé, Gouvernance et financement des systèmes de santé).
Nous remercions Federica Margini (consultante de l’OMS) pour son excellent soutien et ses contributions au développement de la base de données PFM COVID-19, ainsi que tous les contributeurs à l’enquête en ligne de l’OMS sur la PFM.
(crédit photo : John D Sirlin / Shutterstock)
