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1. Contexte de la couverture santé au Royaume-Uni

Le National Health Service (NHS) britannique a été créé en 1948 et reste aujourd’hui le principal système de couverture sanitaire . Il est financé principalement par l’impôt général (80 %), complété par un impôt sur les salaires. Le budget global est contrôlé par le Treasury, et le financement public – , qui représente environ 78 % de l’ensemble du financement de la santé au Royaume-Uni – , a eu tendance à augmenter à des niveaux supérieurs à la croissance économique et à l’inflation : environ 3,5 % par an au cours des 70 ans d’histoire du NHS, avec toutefois des fluctuations importantes.

Tout résident britannique a droit aux soins financés par le NHS , bien que les migrants bénéficiant d’une “autorisation temporaire de séjour” (temporary leave to remain) doivent payer un supplément depuis 2015.

L’ensemble des prestations est implicite mais très large (défini comme “complet” dans la loi), incluant la plupart des traitements de soins primaires, secondaires, tertiaires, communautaires et mentaux. Il existe certaines restrictions, qui varient selon les régions, pour les médicaments et les procédures jugés de faible valeur, les nouveaux traitements étant soumis à un processus transparent d’évaluation des technologies de la santé. Les soins sociaux ne sont généralement pas disponibles en tant que prestation du NHS, ou seulement sous condition de ressources, bien que certains services de soins personnels soient disponibles gratuitement ou à un coût minime en Écosse et en Irlande du Nord .

Les services du NHS sont presque entièrement gratuits au point d’utilisation. Les seules exceptions sont et les petits tickets modérateurs sur les médicaments et appareils de soins ambulatoires et primaires en Angleterre (pour , près de 90 % des prescriptions sont exemptées pour une raison ou une autre)[1], ainsi que pour les soins dentaires de routine et l’optométrie.

L’administration du NHS est décentralisée et les différentes nations d’origine ont poursuivi des stratégies divergentes sur le rôle du gouvernement en tant que payeur, fournisseur et régulateur/responsable de le système. L’Angleterre et l’Irlande du Nord ont une division acheteur-fournisseur, l’ancienne ayant une stratégie globale définie par le gouvernement et une administration quotidienne via une agence quasi-autonome, NHS England, dont les fonctions comprennent la planification et l’achat de services spécialisés hautement tels que les troubles rares et la santé des prisonniers. En Angleterre, la plupart des décisions de planification et d’achat sont prises par 135 “Clinical Commissioning Groups” locaux , dirigés par des groupes de médecins de famille – , bien qu’il existe des plans en cours pour consolider ce nombre et orienter leur rôle davantage vers la stratégie et la supervision du système (voir page 9). Une série d’autres organismes nationaux et régionaux indépendants ( ) existent pour assurer la qualité et la réglementation financière, la santé publique ( ), la planification de la main-d’œuvre et d’autres fonctions. Cependant, le coût global de l’administration du NHS par est comparativement faible, 2,4 % des dépenses de santé contre une moyenne de 3,2 % pour l’OCDE ( )[2]. L’Écosse et le Pays de Galles appliquent un système beaucoup plus direct de contrôle gouvernemental pour la planification, l’achat et la fourniture du NHS via le NHS Wales et le NHS Scotland.

En termes de prestations, la plupart des fournisseurs de services hospitaliers, ambulanciers, de santé mentale et de soins de proximité appartiennent à l’État, bien qu’en Angleterre, environ la moitié d’entre eux aient obtenu le statut de “fondation” , ce qui leur confère un certain degré d’autonomie par rapport au contrôle central. La plupart des cabinets de médecine générale sont des prestataires privés indépendants qui opèrent dans le cadre de conditions contractuelles convenues au niveau national. Les modèles de paiement pour les hôpitaux ont été principalement basés sur un formulaire de groupes liés au diagnostic, mais il y a un mouvement de retour vers des modèles de contrats plus globaux de paiement en réponse aux tentatives de créer des soins intégrés et de réduire les incitations à admettre des patients pour des conditions liées à des maladies chroniques. Les soins primaires sont rémunérés sur la base d’une capitation , mais des montants importants sont liés à des systèmes de paiement à la performance.

Les prestataires privés et les assurances opèrent tous deux au sein du système de santé britannique, mais représentent une part relativement faible des dépenses et de l’activité. Environ 10 % de la population est titulaire d’une assurance privée volontaire [3] – , principalement des polices d’entreprise fournies par leur employeur – . Toutefois, ces assurances ne représentent qu’environ 3 % des dépenses de santé[4]. Les prestataires privés effectuent un mélange de travaux financés par le NHS et de travaux non financés par le NHS ( ). Ils représentent environ 7 % des activités financées par le NHS en Angleterre, et beaucoup moins dans les autres pays[5]. Le NHS lui-même fournit également divers services privés aux patients, par exemple des chambres de meilleure qualité, des traitements non financés par le NHS, et pour éviter les temps d’attente.

2. Chronologie du financement et de la couverture des soins de santé

L’histoire du financement de la santé et de la couverture universelle au Royaume-Uni peut être divisée en quatre périodes, décrites ci-dessous :

• Avant 1911 : Rôle croissant de l’État dans la protection sociale et la santé publique
• 1911 – 1939 : Couverture des travailleurs et financement accru pour combler les lacunes
• 1945 – 1975 : La création et la consolidation du NHS
• 1975 – aujourd’hui : La recherche de soins de qualité pour tous

Avant 1911 : Rôle croissant de l’État dans la protection sociale et la santé publique

 Si la loi sur l’assurance nationale de 1911 a été la première loi britannique à grande échelle permettant au gouvernement d’imposer une couverture d’assurance maladie à une proportion significative de la population , plusieurs antécédents importants au siècle précédent – et au-delà – ont contribué à jeter les bases de cette loi.

Les lois sur les pauvres ont été promulguées pour la première fois en Angleterre et au Pays de Galles en 1598 et 1601, marquant le début d’une expansion majeure de la sécurité sociale gérée par l’État ( ). Ils ont établi pour la première fois un “droit au secours” individuel pour tous les citoyens. Financées progressivement par un nouvel impôt basé sur la valeur des propriétés et administrées par les paroisses locales, ces lois ont créé un filet de sécurité pour les principaux groupes vulnérables tels que les orphelins, les veuves, les personnes âgées et les personnes handicapées[6]. Les prestations du site varient en fonction du statut et de la capacité à travailler, mais comprennent généralement la fourniture de nourriture, d’un logement et de soins médicaux de base dans des institutions prescrites. Par le biais du Charitable Uses Act de 1601, les Poor Laws ont également lancé la construction à grande échelle d’hôpitaux et d’écoles locales , financés par des dépenses philanthropiques déductibles de la taxe Poor Law[7]. Le programme était d’une ampleur considérable par rapport à d’autres pays à la même époque. Le secteur de l’énergie a connu un essor fulgurant au cours des dernières années, représentant 1 – 2,5 % du PIB national par an au cours du 18e siècle et du début du 19e siècle [8].

La réforme des lois sur les pauvres de 1834 a fondamentalement modifié leur base juridique, en transférant le rôle de l’État ( ), qui n’était plus de mandater le droit à l’aide par le biais d’un système largement centré sur l’Église et administré par , mais de faire en sorte que le gouvernement lui-même soit responsable du bien-être des citoyens les plus pauvres ( )[9]. Cette décision a été prise en partie en réponse à l’urbanisation rapide qui a suivi la révolution industrielle ( ), ce qui signifiait que les paroisses locales ne constituaient plus un réservoir de risques efficace ou un moyen ( ) d’administrer une démographie et des besoins en évolution rapide.

Ce transfert de responsabilité a progressivement incité le gouvernement à investir dans la prévention de la pauvreté et de la mauvaise santé – , en partie pour limiter le coût des nouvelles lois sur les pauvres – , ce qui a abouti à la loi de 1848 sur la santé publique (Public Health Act). Pour la première fois, l’État a ainsi reconnu une responsabilité explicite en matière de prévention des maladies et de promotion de la santé. La loi a contribué à l’une des plus grandes périodes d’investissement du gouvernement dans les infrastructures publiques telles que l’assainissement, le logement et les espaces verts dans l’histoire britannique au cours du demi-siècle suivant , en partie grâce à une croissance économique rapide au cours de cette période[10].

1911 – 1939 : Couverture des travailleurs et financement accru pour combler les lacunes

En 1900, le Royaume-Uni disposait d’un système mixte de financement et de fourniture de soins de santé qui laissait de nombreuses lacunes dans la couverture effective ( ). Environ la moitié de la population active était couverte par une forme d’assurance maladie volontaire ou aidée par l’employeur via des sociétés amicales ou des régimes sectoriels – ces régimes couvrent généralement la majorité des coûts des soins de routine dispensés par un médecin généraliste, avec une participation aux frais au point de service[11]. Les médecins et les hôpitaux géraient également leurs propres clubs d’abonnement où les familles pouvaient payer une cotisation hebdomadaire volontaire pour couvrir les frais de traitement en cas de besoin. La charité a également joué un rôle important, les legs, les dons et les revenus d’investissement constituant la principale source de revenus des 800 hôpitaux bénévoles qui existaient à l’époque et qui fournissaient des soins gratuits à certains groupes , tels que les familles à faible revenu, et des soins payants à d’autres groupes[12]. Poor law Les institutions financées par l’État (telles que les workhouses) étaient un autre prestataire clé pour les personnes moins aisées, bien que les services soient de faible qualité et souvent stigmatisés.[13].

La première moitié du 20e siècle a vu deux idéologies quelque peu concurrentes de la protection sociale fonctionner en parallèle – l’une basée sur les soins de santé en tant que droit individuel devant être garanti par l’assurance maladie sociale, et l’autre basée sur l’idée d’un droit collectif ou universel à la santé[14].

1911 a vu l’adoption de la loi sur l’assurance nationale (National Insurance Act), qui a créé le premier grand système contributif obligatoire parrainé par l’État pour environ la moitié de la population adulte. Le système s’inspire dans une certaine mesure de l’assurance maladie obligatoire introduite en Allemagne ( ) en 1884 par Otto von Bismarck. Il a été proposé aux travailleurs manuels et aux travailleurs salariés ( ) dont les revenus étaient inférieurs à un certain seuil, mais n’incluait pas les personnes à leur charge, les travailleurs du secteur informel ( ), la classe moyenne et bien d’autres groupes. L’ensemble des prestations couvrait les soins primaires, les produits pharmaceutiques, le traitement dans les sanatoriums résidentiels (pour la tuberculose) et les indemnités de maladie pendant les périodes de maladie ou d’invalidité. Contrairement aux régimes d’assurance maladie équivalents dans d’autres pays au cours de cette période, le NHI ne couvrait pas les services hospitaliers, car ceux-ci étaient jugés inabordables ( ). L’assurance chômage a également été incluse pour certains travailleurs exerçant des professions cycliques ( ), ainsi que l’allocation de maternité pour les femmes. Le système était contributif : la plupart des employés payaient quatre pence par semaine, auxquels s’ajoutaient trois pence de leur employeur et deux pence du gouvernement[15]. Les travailleurs dont le salaire était inférieur au seuil étaient tenus de verser des cotisations moins élevées, selon un barème dégressif.

Un système limité de comptes d’épargne médicale a également été créé pour les travailleurs qui ne trouvent pas d’assureur sur le site pour les couvrir (par exemple, en raison d’un mauvais état de santé). Ils étaient gérés par la Poste ( ), mais étaient nettement moins populaires, puisqu’ils couvraient environ 200 000 personnes ([16]).

Il existait un double système d’administration pour le système d’assurance nationale, avec des prestations en espèces , la collecte des primes, la tenue des registres et les fonctions d’affiliation assurées par un patchwork de syndicats, de sociétés amicales, de “clubs de malades” et d’assureurs commerciaux opérant en tant que sociétés agréées. Il s’agissait de fonds d’assurance autonomes – mais réglementés – qui devaient fonctionner sans but lucratif mais pouvaient refuser de couvrir une personne pour tout motif autre que l’âge. Les prestations médicales étaient gérées par les comités nationaux d’assurance maladie – organes locaux de 40 à 80 membres représentant les travailleurs, les médecins, les autorités locales et d’autres délégués nommés par le ministère de la santé. Ceux-ci étaient chargés de négocier avec et de tenir à jour des listes de médecins et de dispensaires agréés, parmi lesquels les bénéficiaires pouvaient choisir. Le système a fonctionné dans le cadre d’accords de surveillance distincts en Angleterre, au Pays de Galles, en Écosse et en Irlande, avec de légères différences dans les politiques et les pratiques.

Ce système d’assurance national a fait l’objet de plusieurs réformes au cours des années 1920 et 1930 afin d’améliorer l’ensemble des prestations, d’augmenter le nombre d’affiliés, de réduire la contribution de l’État, de réduire les taux de capitation et d’honoraires des médecins, et d’apaiser les inquiétudes concernant la “simulation”   de diverses manières. Toutefois, dans l’ensemble, il est resté en place pour la population salariée jusqu’à la création du Service national de santé ( ). La couverture n’a jamais été étendue aux services hospitaliers , de sorte qu’un nombre croissant de travailleurs – cinq millions en 1936 – ont cotisé à des régimes volontaires d’assurance hospitalière , qui couvraient généralement un ménage plutôt qu’un individu[17].

Au cours de la même période, les croyances rivales concernant le droit universel à la couverture sanitaire ont également gagné du terrain, mais de manière plus ponctuelle, par le biais d’augmentations au coup par coup du financement public d’un ensemble croissant de services de santé gratuits ou à faible coût, souvent destinés à des groupes spécifiques tels que les hôpitaux spéciaux et les cliniques d’aide sociale pour les femmes et les enfants, ou des programmes verticaux tels que les sanatoriums antituberculeux, les hôpitaux psychiatriques ou les hôpitaux pour malades mentaux.[18]. Tout au long des années 1920 et 1930, certaines autorités locales ont également commencé à injecter des fonds importants dans les hôpitaux bénévoles afin de combler leurs fréquents déficits et de garantir la continuité de l’offre hospitalière pour les plus pauvres de leurs communautés.[19].

Une étape législative majeure a été franchie avec la loi de 1929 sur le gouvernement local (Local Government Act), qui a partiellement abrogé les lois sur les pauvres de 1834 et a donné aux autorités locales le pouvoir de reprendre les institutions de la loi sur les pauvres, telles que les infirmeries et les maisons de travail, et de les transformer en hôpitaux généraux modernes – Il s’agissait d’un élargissement essentiel de la responsabilité de l’État, qui passait de la promotion de la santé au traitement médical, même si ce n’était que pour des groupes particuliers.

Deux autres développements importants de cette tendance universelle au cours de cette période ont été, tout d’abord, la création du service médical des Highlands et des îles. Fondé en 1913, il couvre 300 000 personnes dans certaines des communautés les plus reculées d’Écosse[20]. En tant que service de santé complet, subventionné par l’État et placé sous le contrôle direct du ministère de la santé pour l’Écosse, il est à bien des égards le précurseur du futur service national de santé. Deuxièmement, le rôle croissant des services de premiers secours bénévoles, tels que la Croix-Rouge britannique et l’Ordre de Saint-Jean, qui ont été fondés pendant la Première Guerre mondiale et qui sont devenus responsables d’une grande partie du service ambulancier national dans les décennies qui ont précédé la création du NHS[21].

1939 – 1975 : La création et la consolidation du NHS

Avant et pendant la Seconde Guerre mondiale, un consensus remarquable s’est dégagé parmi les différents acteurs politiques et médicaux sur la nécessité de consolider le patchwork désordonné de régimes de couverture à travers le Royaume-Uni en une forme de système national et universel de couverture de santé .[22]. Un certain nombre de facteurs ont contribué à ce consensus en faveur du changement, notamment[23]:

• La complexité de la navigation entre les différentes prestations, les payeurs et les fournisseurs et la compréhension des services auxquels une personne a droit. Ce mélange comprenait le programme national système d’assurance, hôpitaux volontaires sous condition de ressources, abonnements individuels aux médecins généralistes, les anciennes institutions de droit des pauvres, dont certaines sont désormais gérées par les autorités locales, divers régimes volontaires d’assurance hospitalière contributive, et les services payants – , ces derniers représentant encore environ 7 à 8 % des dépenses d’une famille de la classe moyenne avant le début de la Seconde Guerre mondiale.[24].

• Un sens accru de la solidarité sociale pendant et immédiatement après la guerre, qui s’est heurté à la perception d’une injustice dans le traitement accordé aux patients payants par rapport aux patients subventionnés par . On a longtemps pensé que les médecins pouvaient donner des informations sur la santé. des normes de soins différentes pour les patients en fonction de leur statut de paiement et de couverture, Par exemple, dans l’accord de 1924 entre la British Medical Association et le ministère de la santé sur la rémunération des médecins de groupe, il a été convenu que, bien que les paiements de l’assurance nationale représentent en moyenne la moitié de la rémunération des médecins de groupe, ces derniers ne devraient consacrer que deux septièmes de leur temps à ces patients.[25].

• La dépression des années 1920 et 1930 a mis en évidence de profondes inégalités en matière de santé, . Elle a été suivie par le pouvoir de négociation accru des syndicats pendant la Seconde Guerre mondiale[26].

• Un service hospitalier d’urgence (EMS) mis en place et géré par le gouvernement national pendant la Seconde Guerre mondiale pour soigner les blessés, les travailleurs essentiels, les évacués et bien d’autres groupes. Cela a démontré qu’un service universel coordonné, complet et était effectivement réalisable. L’EMS était une combinaison de , de lits réquisitionnés dans les hôpitaux existants et d’un programme rapide de construction d’hôpitaux , les services étant coordonnés au niveau central par le ministère de la santé.

• Le coût croissant des nouveaux traitements médicaux mis au point grâce aux progrès scientifiques , qui étaient de plus en plus hors de portée des ménages moyens.

En 1941, le Trésor a demandé à une commission présidée par Sir William Beveridge d’étudier la possibilité d’un système de protection sociale plus simple. Le résultat rapport Assurance sociale et services connexes est allée beaucoup plus loin que prévu dans ses recommandations et a défini une vision pour un système complet de santé, d’éducation, d’emploi, de logement et de sécurité sociale, tous garantis et, dans de nombreux cas, financés par le gouvernement .[27]. L’objectif était de tuer simultanément ce que le rapport appelait les “cinq géants” : “le besoin, l’ignorance, la misère, l’oisiveté et la maladie”. Les recommandations en matière de santé ont jeté les bases de ce qui allait être connu sous le nom de modèle Beveridge : des services financés par l’impôt, gratuits au point d’utilisation et accessibles en tant que droit universel plutôt que par le biais de cotisations.

Le parti conservateur alors au pouvoir a tenté pour la première fois de concevoir un modèle détaillé pour mettre en œuvre la vision de Beveridge – le Livre blanc A National Health Service a été publié en 1944 avec le soutien de tous les partis. Le plan prévoyait une expansion majeure du rôle déjà croissant des autorités locales en matière de soins de santé et de santé publique, en leur donnant la responsabilité principale de la planification, de l’administration et de l’achat des soins de santé pour leurs populations locales – mais en évitant de “déraciner inutilement les services établis” en maintenant le paysage mixte des fournisseurs étatiques et non étatiques. Le plan a pris soin d’essayer et de satisfaire les nombreux intérêts concurrents des acteurs puissants du système, tels que l’establishment médical, les hôpitaux non étatiques et les autorités locales, mais il s’est néanmoins heurté à une résistance féroce sous de multiples angles[28].

La large majorité parlementaire du nouveau gouvernement travailliste en 1945 a toutefois permis de sortir de l’impasse et de proposer un plan encore plus radical, qui a été mis en œuvre par le biais de la loi de 1946 sur le service national de santé ( ). Le ministre de la santé, Aneurin Bevan, a rejeté plusieurs des compromis et des complexités du plan conservateur et a proposé un modèle dans lequel l’État serait le principal acheteur, planificateur et – pour les soins secondaires et tertiaires – fournisseur de soins de santé pour tous les citoyens par le biais d’un service national de santé universel et financé par l’impôt. Les hôpitaux seraient nationalisés, de sorte que les hôpitaux municipaux et bénévoles seraient tous sous le contrôle du NHS nouvellement créé pour les planifier et les gérer. Les médecins généralistes ont fait pression avec succès pour rester des praticiens privés indépendants sous contrat pour fournir des services au NHS, mais sans en être les employés.

Ce nouveau système pour l’Angleterre et le Pays de Galles serait administré non pas par les autorités locales, mais par 14 conseils hospitaliers régionaux (RHB) spécialisés et semi-autonomes, responsables de la planification et du financement des services sur leur territoire, et dirigés par des représentants locaux du corps médical, des infirmières, des syndicats, des autorités locales et d’autres communautés ( ). Les hôpitaux étaient administrés par 388 comités de gestion hospitalière, travaillant selon les plans établis par les RHB, et avec une indépendance supplémentaire significative accordée aux hôpitaux universitaires, qui étaient dotés de 36 conseils d’administration distincts avec leurs propres lignes de responsabilité envers le ministère de la santé. Les autorités locales ont conservé certaines responsabilités résiduelles, notamment les services d’ambulance , les vaccinations, certains centres de santé, les sages-femmes communautaires, les infirmières et les visiteurs de santé . Des systèmes d’administration parallèles ont été mis en place pour les autres nations d’origine par le biais de la National Health Service (Scotland) Act 1947, administrée par le Department of Health for Scotland, et de la Health Services Act (Northern Ireland) 1948 sous l’égide du Northern Ireland Parliament.

L’étendue des prestations n’a pas été explicitée mais simplement définie dans la loi comme “globale”. Le financement de ce nouveau système devait provenir presque exclusivement du gouvernement , réparti entre chaque région et chaque hôpital plus ou moins en fonction des schémas de dépenses existants . Il a été perçu que le service nécessiterait un niveau de dépenses plus élevé sur le site au cours des premières années, le temps de traiter l’arriéré des maladies existantes dans la population , avant d’être ramené à un niveau plus gérable. Il s’est avéré que ce n’était pas le cas, , ce qui a entraîné, plusieurs années après le début du régime, des coûts nettement plus élevés que ce qui avait été prévu , en raison du vieillissement de la population, des progrès de la technologie médicale et des attentes croissantes des patients [29] .

Les tentatives de maîtrise de ces coûts croissants ont pris la forme de l’introduction de certains copaiements limités pour les ordonnances, les soins dentaires de routine et les lunettes, prélevés en 1952. Bien que très modestes, ces mesures ont été considérées comme une violation des principes de “gratuité au point de besoin” du NHS par certains de ses fondateurs, dont Nye Bevan, qui a démissionné du cabinet en signe de protestation.

La maîtrise des coûts et les mesures d’efficacité sont restées au centre des préoccupations pendant la majeure partie de la première décennie du NHS, bien que ces craintes aient été considérablement apaisées par le rapport du comité Guillebaud de 1956, commandé par le Trésor. Elle s’est appuyée sur des comparaisons internationales et des mesures des dépenses de santé en proportion du PIB pour montrer qu’en fait, le NHS était comparativement rentable et que les niveaux d’augmentation des dépenses prévus pour les années à venir pourraient en fait être plus que financés par les niveaux de croissance économique attendus.Néanmoins, des examens et des réformes périodiques ont été entrepris pour restructurer les niveaux de gestion hospitalière, régionale et locale du NHS à la recherche d’une gestion administrative plus optimale. qui pourrait atteindre les normes de qualité les plus élevées pour tous, tout en faisant preuve d’efficacité dans l’utilisation de la part croissante des dépenses publiques.

Du point de vue de la couverture, certaines des réformes les plus importantes au cours des premières décennies du NHS ont été la consolidation de différents services de santé initialement exclus du modèle Bevan dans les attributions globales du NHS. Il s’agit notamment de

• La loi de 1973 sur la réorganisation du NHS, qui a institué une consolidation majeure des pouvoirs en matière de soins de santé au sein du NHS, en transférant la santé publique, les ambulances et les responsabilités en matière de soins de santé communautaires, ainsi que la fourniture de services de santé scolaire des autorités locales vers le NHS pour la première fois. Elle a également supprimé les divisions administratives tripartites entre les différents conseils et organismes des hôpitaux, des médecins de famille et des services de santé personnels, pour les remplacer par un système de direction unique et unifié, dirigé par 14 autorités sanitaires régionales et 90 autorités sanitaires locales (Area Health Authorities).

• La loi de 1959 sur la santé mentale, qui a jeté les bases juridiques de l’intégration de la psychiatrie et des soins de santé mentale en tant que partie intégrante du mandat du NHS, et a supprimé progressivement le système antérieur de traitement séparé et d’administration séparée des hôpitaux psychiatriques.[30]. Les autorités locales se sont vu confier la responsabilité des services de soins non médicaux, tels que le logement et la formation des personnes souffrant de troubles mentaux.[31].

• La tentative d’intégration des services de soins sociaux dans le NHS a été moins fructueuse et constitue toujours une question non résolue quant aux limites du système de soins de santé universel du Royaume-Uni La fusion, en 1968, du ministère de la santé et du ministère de la sécurité sociale au sein du département de la santé et de la sécurité sociale a permis de mettre en place un “ensemble de prestations”. Toutefois, hormis quelques travaux conjoints supplémentaires, cela n’a guère permis de combler le fossé croissant entre le service de santé universel et complet et le système d’aide sociale beaucoup moins généreux.

1975 – aujourd’hui : La recherche de la valeur et de la durabilité

Si la création et la consolidation du NHS ont permis de créer un système de couverture universelle des soins de santé au Royaume-Uni, les réformes en cours au cours des 50 dernières années montrent que le parcours de la couverture universelle des soins n’est jamais totalement achevé. Un certain nombre de thèmes récurrents reviennent dans les différentes lois et réformes internes du système qui ont été faites depuis, dont beaucoup reflètent les questions auxquelles tous les systèmes de santé doivent faire face pour parvenir à des soins de santé disponibles, acceptables, accessibles et de haute qualité pour tous à long terme .

1. Allocation des ressources : efficace ou sous-financée ? Le contrôle centralisé des dépenses du NHS permet au Royaume-Uni de contrôler dans une large mesure les sommes dépensées pour les soins de santé. Les comparaisons internationales font souvent état de la rentabilité du modèle britannique, en termes de produits et de résultats obtenus pour un coût comparativement inférieur à celui de nombreux pays équivalents[32]. Il y a un débat constant sur le point où l’efficacité est en fait un sous-financement, et sur la question de savoir si le NHS reste fidèle à sa vision, non seulement de fournir un filet de sécurité de base, mais aussi un service qui offre le traitement de la plus haute qualité à tous, indépendamment de la richesse ou du statut. Parmi les étapes importantes de ce débat, on peut citer

• Le rapport de 1976 du groupe de travail sur l’allocation des ressources, qui a utilisé pour la première fois des méthodes d’économétrie de la santé pour démontrer les inégalités internes dans le financement de la santé entre les régions riches et les régions pauvres, et qui a proposé une formule de pondération de la population qui a ensuite été utilisée pour égaliser progressivement ces inégalités au cours de la décennie suivante.

• La loi de 2001 sur la santé et les soins sociaux (Health and Social Care Act), qui a élargi la capacité des fournisseurs du NHS à renouveler leurs infrastructures vieillissantes par le biais de deux structures de partenariat public-privé : l’initiative de financement privé (pour les hôpitaux) et le fonds de financement de l’amélioration locale (pour les cliniques). Des dizaines de nouveaux hôpitaux et des centaines de nouvelles cliniques ont été construits grâce à ces mécanismes, bien que les taux d’intérêt élevés et les conditions rigides proposées par les partenaires du secteur privé aient été critiqués.

• Le rapport Wanless de 2002 sur les besoins de financement à long terme du NHS, qui a recommandé une période de croissance des dépenses sans précédent au cours de laquelle l’écart entre le Royaume-Uni et ses voisins européens en termes de dépenses de santé a été comblé : les dépenses de santé ont augmenté de près de 2 % du PIB entre le moment où le rapport a été publié et le moment où le gouvernement travailliste a quitté le pouvoir en 2010. Cette mesure a été financée en partie par une augmentation de l’impôt sur les salaires de l’assurance nationale.

• L’annonce en 2009 du “Nicholson Challenge” visant à améliorer la qualité tout en réalisant une économie d’environ 5 % sur le budget annuel du NHS. Ce site a marqué le début d’une décennie de restrictions budgétaires sans précédent, bien que la santé ait été protégée par rapport à de nombreux services publics pendant l'”ère de l’austérité” au Royaume-Uni.

• L’accord de financement quinquennal de 2018 a vu le NHS renouer avec des augmentations de dépenses en termes réels, tout en restant en deçà de ce que les économistes de la santé estiment nécessaire pour faire face à la demande croissante d’une population vieillissante au cours de la même période.[33] [34].

2. L’étendue du “paquet de prestations” du NHS : Bien que le modèle du NHS soit un modèle d’assurance plutôt que d’assurance, en ce sens qu’il n’y a pas de paquet de prestations national strictement défini, comme tous les systèmes, il y a un débat constant sur les traitements qui devraient ou ne devraient pas être financés par l’État. Trois étapes importantes ont été franchies dans les réformes sur ce thème :

• La création, en 1998, du National Institute for Clinical Excellence (NICE), qui visait à dépolitiser les décisions relatives aux nouveaux médicaments et traitements par le biais d’un processus transparent et largement quantitatif faisant appel à des évaluations des technologies de la santé et à un seuil d’accessibilité explicite du coût par QALY.

• La Charte des patients de 1991 et la Constitution du NHS de 2009 pour l’Angleterre et le Pays de Galles, ainsi que la loi sur les droits des patients de 2011 pour l’Écosse, qui visaient à consacrer des droits spécifiques pour les patients du NHS, y compris des délais d’attente maximaux pour les traitements.

• De nombreux examens de la mesure dans laquelle les soins sociaux devraient être financés par le NHS, y compris une commission royale sur les soins de longue durée en 1999, et la commission de 2011 sur le financement des soins et de l’assistance. Ces derniers ont eu tendance à recommander que les services sociaux soient beaucoup plus étroitement intégrés dans l’ensemble des prestations du NHS. Cependant, le coût que cela implique – , qui nécessitera presque certainement une nouvelle taxe importante – , s’est toujours révélé dissuasif. Si la politique écossaise est un peu plus généreuse, les services sociaux au Royaume-Uni restent financés par le secteur privé pour toutes les personnes, à l’exception d’une minorité d’entre elles qui remplissent les conditions requises sous condition de ressources.

3. Mécanismes du marché et rôle de l’État en tant que prestataire : De nombreuses réformes du NHS britannique au cours des 30 dernières années ont cherché à introduire ou à abroger des éléments fondés sur le marché dans la manière dont les achats de soins de santé sont effectués. Le changement le plus important a été la création d’une séparation entre l’acheteur et le fournisseur, ou ce que l’on appelle le “marché intérieur” par le biais de la loi de 1990 sur le NHS et les soins communautaires, qui visait à mettre fin au conflit perçu entre le NHS qui prenait les décisions de planification et d’achat et qui gérait la plupart des services hospitaliers et communautaires. À l’époque, on estimait que cela allait à l’encontre des intérêts des patients ( ) et conduisait à une tolérance d’inefficacité. Alors que l’Écosse (2004) et le Pays de Galles (2009) ont finalement abrogé cette division, estimant qu’elle entravait la collaboration et introduisait un coût administratif trop élevé, l’Angleterre a persisté jusqu’à très récemment à renforcer le rôle de la concurrence en tant qu’outil d’amélioration. Les mécanismes de type marché introduits au cours du 21e siècle comprennent l’introduction de systèmes de rémunération à la performance pour les hôpitaux et les médecins généralistes. De même, l’extension progressive du droit légal des patients à choisir n’importe quel prestataire répondant aux exigences du NHS, et la mise en service de services de soins de santé auprès de prestataires n’appartenant pas au NHS – , tous deux conçus pour créer un certain degré de “malaise constructif” au sein des trusts du NHS.

Plus récemment, cependant, le NHS anglais a cherché à inverser bon nombre des règles relatives au “marché intérieur”, craignant qu’elles n’entravent l’intégration des soins. Le plan à long terme du NHS pour 2019 libère les payeurs locaux de l’obligation de suivre des règles strictes en matière de passation de marchés et introduit à la place un “devoir de collaboration” entre les prestataires et les commissaires. Les nouveaux systèmes de soins intégrés – partenariats entre les payeurs du NHS, les prestataires du NHS et les autorités locales dans une zone géographique définie – couvriront l’ensemble de l’Angleterre d’ici 2021. Cela marque une évolution majeure vers la coopération plutôt que la concurrence comme principal objectif d’amélioration pour les années à venir.

4. La configuration optimale du pouvoir des payeurs : Le système national de santé anglais a traversé les étapes suivantes de multiples réorganisations et reconfigurations des agences qui prennent les décisions d’achat ou de “mise en service” – en passant par les Area Health Authorities (1973), les District Health Authorities (1982), les Primary Care Groups (1999), les Primary Care Trusts (2001), une fusion en bloc des Primary Care Trusts (2006), les Clinical Commissioning Groups (2013), et d’autres encore. Cette incapacité apparente à trouver un niveau satisfaisant pour la prise en charge des achats locaux et de l’approvisionnement en eau potable, ainsi que pour l’amélioration de la qualité de l’eau. Les décisions en matière d’aménagement du territoire découlent de plusieurs priorités contradictoires, notamment le désir de contrôler les émissions de gaz à effet de serre et de réduire les émissions de gaz à effet de serre. l’augmentation de la part des dépenses publiques consacrées au NHS, afin de disposer d’un système de santé responsable au niveau local. de la prise de décision, d’accroître la participation des cliniciens aux décisions d’achat, d’améliorer la qualité de l’information et de la communication, d’améliorer la qualité de l’information. coordonner la planification des soins de santé avec celle de l’aide sociale (gérée par les autorités locales), et d’avoir des organismes payeurs efficaces capables de tirer parti de l’effet d’échelle. En 2012, le système a fait l’objet d’une réorganisation majeure qui a confié à environ 200 groupes de médecins généralistes locaux la responsabilité d’une grande partie du budget du NHS, tout en créant pour la première fois une agence quasi-indépendante   – NHS England – en tant que principal payeur et planificateur des soins de santé au niveau national. L’intention de était de réduire encore le rôle du gouvernement à la définition de la stratégie et des “règles du jeu”. Toutefois, le plan à long terme 2019 du NHS prévoit également la suppression de nombreux éléments clés de cette réorganisation   – avec une fusion probable des Clinical Commissioning Groups, dont le nombre serait ramené à environ 45 , et dont le rôle serait défini plus fortement en termes de gestion de la santé de la population et moins en termes d’achats. Dans ce modèle, la responsabilité de la conception des parcours de soins sera davantage assumée par les prestataires, les acheteurs se concentrant sur les résultats, certains indicateurs clés de processus et les décisions stratégiques majeures (telles que l’emplacement des services clés).

3. Les conclusions

Les fondements, la mise en place et la réforme ultérieure du NHS britannique offrent une multitude de leçons pour d’autres pays sur la voie de la réalisation et du maintien d’une couverture sanitaire universelle . Trois observations en particulier ressortent de la chronologie décrite ci-dessus.

Tout d’abord, la couverture universelle des soins de santé peut être extrêmement populaire sur le plan politique – comme la suite Le NHS, 70 ans après sa création, est toujours très apprécié du public ( ) et constitue l’une des caractéristiques de la société britannique dont les citoyens sont les plus fiers ( ). [35] [36]. Si les différentes étapes du parcours du Royaume-Uni vers la santé universelle ont été rendues possibles par des périodes de croissance économique et de solidarité sociale ( ), les progrès vers la santé universelle ont aussi parfois catalysé ces éléments ( ). Le fait que l’étape la plus décisive de 1945 ait été franchie à un moment où l’après-guerre était marquée par la dette économique et la dévastation montre que même en période d’adversité extrême, il est possible de progresser rapidement sur la voie de la santé publique universelle.

Deuxièmement, le rôle de l’État a été déterminant à chaque étape du parcours du Royaume-Uni vers la santé universelle – que ce soit en établissant des droits individuels pour les personnes en situation de pauvreté au XVIIe siècle, en imposant une couverture pour les travailleurs les moins bien payés en 1911, ou la nationalisation complète du financement, de l’achat et de la fourniture de soins de santé – pour les hôpitaux – en 1945. Pourtant, le débat et les réformes se poursuivent, même dans le pays qui a donné naissance au “modèle Beveridge”, au sujet de la place qu’il convient d’accorder au gouvernement dans le cadre de la santé publique universelle ( ). L’Angleterre a connu un changement progressif au cours des dernières années. Ces 50 dernières années, l’Union européenne s’est efforcée de limiter l’influence de l’État : elle a réduit son rôle de prestataire de services par le biais de la loi sur la protection de l’environnement. la séparation acheteur-fournisseur et l’autonomisation des hôpitaux par le biais du statut de Foundation Trust, et, au cours de la dernière décennie, en renonçant au contrôle direct des achats par le biais de la création du NHS Angleterre. Le Pays de Galles et l’Écosse ont toutefois résisté à ces tendances. L’État doit-il donc être le fournisseur du système de santé publique, l’acheteur, le planificateur ou peut-être simplement l’arbitre ? Toutes ces questions ( ) restent en suspens, comme c’est le cas dans de nombreux autres systèmes de santé dans le monde.

Enfin, le travail de couverture sanitaire universelle n’est jamais achevé, en particulier pour des pays comme et le Royaume-Uni qui partagent une conception du concept qui ne consiste pas à fournir un filet de sécurité minimum aux plus pauvres, mais à “universaliser ce qu’il y a de mieux”[37]. En d’autres termes, la garantie de soins de santé de qualité sur le site est un droit collectif qui ne doit pas être déterminé par les moyens économiques d’une personne. Pour y parvenir à une époque marquée par les progrès de la médecine, l’augmentation des maladies chroniques et le vieillissement des populations ( ), il faut travailler sans relâche à l’amélioration et au perfectionnement des systèmes de santé, ainsi qu’à un engagement politique constant ( ) pour poursuivre cette quête dans les bons et les mauvais moments.
 

Rédigé par Jonty Roland, consultant indépendant en systèmes de santé



jonty@healthforalladvisory.com

Avec nos remerciements pour le travail effectué dans le cadre du projet “History of the NHS” du Nuffield Trust.

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Sources :

• [1] NHS England Statistics, “Prescriptions Dispensed in the Community : 2007 – 2017”, NHS Digital (2019)

• [2] OCDE, “Lutter contre le gaspillage des dépenses de santé” (page 42), Éditions OCDE (2017).

• [3] Laing Buisson, ” Rapport sur le marché de la couverture santé “, Laing Buisson (2017).

• [4] Office for National Statistics, “National Health Accounts 2018” (2018)

• [5] Département de la santé et des soins sociaux, “DHSC annual report and accounts : 2018 to 2019”, gouvernement britannique (2019)

• [6] Solar PM, “Poor Relief and English Economic Development before the Industrial Revolution”. The Economic History Review. 48(1) ; p1-22 (1995)

• [7] Sretzer S et al. “Santé, bien-être et État – les dangers de l’oubli historique”. Lancet. 388(10061) ; P2734-2735 (2016)

• [8] Lindert, Peter H. “Poor Relief before the Welfare State : Britain versus the Continent, 1780- 1880. “European Review of Economic History 2. p101-40 (1998)

• [9] La loi de 1834 portant modification de la loi sur les pauvres 

• [10] Bump J. “The Long Road to Universal Health Coverage : Historical Analysis of Early Decisions in Germany, United Kingdom, and the United States”. Health Systems and Reform. 1 (2015)

• [11] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review, p74-94 (1988)

• [12] Gorsky M, “The NHS in Britain : Any Lesson from History for Universal Health Coverage ?” in ed. Medcalf A et al. Health For All : The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015)

• [13] Gorsky M, “NHS at 70 – if original ideals are to be sustained then we need honesty on its running costs”. LSHTM NHS at 70 series (www.lshtm.ac.uk). 14 Juin 2018.

• [14] Klein R. La nouvelle politique du NHS. 3ème édition. Longman ; (1995)

• [15] Pringle, AS. “The National Insurance Act 1911 : Explained, Annotated and Indexed” William Green and Sons (1912)

• [16] Harris, H. “The British National Health Insurance System, 1911-1919”. Monthly Labor Review. 10(1) ; p. 45-59. (1920)

• [17] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review. xli, i, p74-94 (1988)

• [18] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/

• [19] Cherry, S. “Before the National Health Service : Financing the Voluntary Hospitals, 1900-1939”. The Economic History Review. 50(2) ; p. 305-326 (1997)

• [20] NHS Scotland, “History of the NHS in Scotland : Highlands and Islands Medical Service”. http://www.ournhsscotland.com/history/

• [21] Ramsden S & Cresswell R, “First Aid and Voluntarism in England, 1945-85” 20th Century British History. Feb (2019)

• [22] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/

• [23] Gorsky M, “NHS at 70 – if original ideals are to be sustained then we need honesty on its running costs”. LSHTM NHS at 70 series (www.lshtm.ac.uk). 14 Juin 2018.

• [24] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review. xli, i, p74-94 (1988)

• [25] Ibid.

• [26] Bump J. “The Long Road to Universal Health Coverage : Historical Analysis of Early Decisions in Germany, United Kingdom, and the United States”. Health Systems and Reform. 1 (2015)

• [27] Abel-Smith B. “The Beveridge Report : its origins and outcomes”. International Social Security Review ; 45 : p5-16 (1992).

• [28] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/

• [29] Gorsky M, “The NHS in Britain : Une leçon de l’histoire pour la couverture universelle des soins de santé” dans ed. Medcalf A et al. Health For All : The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015)

• [30] https://www.jstor.org/stable/1091419

• [31] https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/between-the-acts-web-final.pdf

• [32] Commonwealth Fund, “Mirror, Mirror 2017 : International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care”. Fonds du Commonwealth (2017)

• [33] Department of Health and Social Care & HM Treasury, “Prime Minister sets out 5-year NHS funding plan”. 18 juin 2018.

• [34] Nuffield Trust, Kings Fund & Health Foundation, “£4 billion needed next year to stop NHS care deterioration”. Communiqué de presse du Nuffield Trust, 8 novembre 2017.

• [35] Kings Fund, “Public satisfaction with the NHS and social care in 2019 : Résultats de l’enquête British Social Attitudes”. Fonds de Kings, (2020).

• [36] Opinium, “Pride of Britain list”. Opinium (2016)

• [37] Gorsky M, “The NHS in Britain : Une leçon de l’histoire pour la couverture universelle des soins de santé” dans ed. Medcalf A et al. Health For All : The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015)