Les étapes de la couverture maladie

L’assurance maladie du régime général couvre alors obligatoirement les seuls salariés (actifs et retraités) du secteur privé et d’une partie du secteur public ainsi que les agents (actifs et retraités) des trois fonctions publiques (Etat, collectivités locales, hôpitaux). Les salariés d’entreprises publiques gérant des services publics demeurent eux couverts par des régimes spéciaux maladie qui existaient avant 1945. Créée en 1930, la Mutualité sociale agricole est confirmée en 1947 comme gestionnaire des régimes obligatoires d’assurance maladie spécifiques aux professions agricoles, celui des exploitants et celui des salariés. Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) refusent d’intégrer le régime général et doivent recourir au secteur privé (assurance ou mutuelle) s’ils souhaitent être couverts.

L’assurance maladie sert des prestations en nature (prises en charge ou remboursement de soins, de médicaments et de dispositifs médicaux) et des prestations en espèces (indemnités journalières). Initialement, les prestations en nature se concentraient sur les soins hospitaliers (les plus lourds et les plus couteux) mais elles se sont considérablement diversifiées au fil du temps.

Histoire

Cette réforme intervient dans le contexte particulier de la fin de la guerre mondiale. En mai 1944, le Conseil national de la résistance avait inscrit la création d’une nouvelle sécurité sociale comme un élément très important du programme de réformes à conduire après la libération du territoire.

La volonté politique des acteurs qui ont préparé cette réforme en 1944-45 était de mettre en place un régime unique obligatoire de sécurité sociale couvrant donc toute la population active ou inactive. Elle fut mise en échec par le double refus, celui des professions indépendantes d’intégrer un tel régime unique et obligatoire, et celui des salariés couverts par des régimes spéciaux d’intégrer un régime unique. Cet échec doit être pour partie relativisé, car la grande croissance que connait l’économie à partir des années 50 favorise un fort développement du salariat et non celui de l’activité indépendante.

Cette réforme porte néanmoins deux choix fondamentaux:

• celui de faire de la sécurité sociale l’instrument fondamental de la solidarité nationale en dépit des limites de son organisation de 1945 ;
• celui de faire émerger une démocratie sociale aux côtés de la démocratie politique. Ainsi le nouveau système de sécurité sociale est organisé distinctement de l’Etat: il s’appuie alors sur trois ensembles de caisses locales (assurance maladie, famille, retraite) ayant un statut de droit privé, dont les administrateurs sont élus par les assurés et dont le personnel a le statut de salarié de droit privé.

Mise en place effectivement en 1970 après l’intervention d’une 2^ème loi, elle est organisée distinctement de l’assurance maladie du régime général (soit un régime et un réseau de caisses, nationales et régionales propres, et d’organismes conventionnés dédiés pour une partie de la gestion) et ne sert alors que des prestations en nature, à des tarifs inférieurs à ceux du régime général s’agissant des soins de ville.

Histoire :
25 ans après la refondation de la Sécurité sociale et l’échec de la mise en place d’un régime unique et obligatoire, les professions indépendantes (commerçants, artisans et professions libérales) font ainsi un double choix: celui de l’obligation d’une couverture maladie et celui d’une solidarité organisée entre les seules professions indépendantes. Cela constitue néanmoins une étape importante vers l’universalisation de l’assurance maladie, dans une logique socio-professionnelle.

La branche maladie du régime général est désormais ouverte aux personnes résidant en France qui, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit, ne relèvent pas d’un régime maladie obligatoire.

Histoire 

Cette mesure de 1967 constitue une étape vers l’universalisation de l’assurance maladie. Depuis 1945, la possibilité d’adhérer volontairement à la l’assurance maladie du régime général était en effet réservée à un petit nombre de personnes, celles ayant eu dans un passé récent des liens étroits avec cette assurance maladie.

L’adhésion au dispositif est automatique, sauf refus de l’intéressé, pour les personnes relevant d’un régime obligatoire et qui cessent de remplir les conditions exigées pour ouvrir droit à leurs prestations car elles n’ont plus d’activité (fin de contrat, licenciement…) sans être en mesure de liquider leurs droits à la retraite.

Depuis 1945 la seule condition était de justifier un emploi salarié pendant 60 heures au cours du trimestre précédant la survenance du risque; désormais il faut justifier de 120 h travaillées dans le mois.

Histoire 

Le chemin vers l’universalisation de l’assurance maladie n’a pas été linéaire.

Cette mesure restrictive est apparue assez vite excessive et génératrice de précarité: dès 1969 est introduite la possibilité de s’ouvrir des droits sur une base de 200 heures travaillées par trimestre.

Une loi relative à la généralisation de la sécurité sociale, d’une part assimile le concubin au conjoint pour le droit aux prestations en nature de l’assurance maladie, et, d’autre part, maintien des prestations pour 3 mois au lieu d’1 lorsque les conditions d’ouverture de ce droit n’existent plus. Elle substitue l’assurance personnelle à l’assurance volontaire comme mode d’accès à l’assurance maladie du Régime général et aussi à l’assurance maladie des régimes des exploitants et salariés agricoles.

Histoire 

Comme pour le dispositif précédent datant de 1967, l’adhésion est volontaire et ouverte aux personnes non couvertes obligatoirement par un autre régime d’assurance maladie. Mais la logique est inversée: l’adhérent est affilié par défaut, et ne peut désormais s’en retirer que s’il justifie désormais d’une couverture par un régime obligatoire.

La création de l’assurance personnelle, réforme modeste du mouvement d’uniformisation de l’assurance maladie, est partie d’un mouvement de réforme plus vaste : cette même année 1978 a été créé un régime des ministres des cultes emportant une couverture maladie identique à celle du Régime général s’agissant des prestations en nature. A noter aussi que les artistes-auteurs qui bénéficiaient d’un régime retraite depuis 1964 conçu comme un sous-ensemble du Régime général, avaient droit depuis 1975 à de ces mêmes prestations maladie.

Surtout allant dans le sens de l’universalisation de la Sécurité sociale, 1978 voit aussi la généralisation du droit aux prestations familiales: leur bénéfice est désormais ouvert sous la seule condition d’une résidence régulière sur le territoire national et n’est donc plus lié à une activité professionnelle.

Les conditions d’accès à la branche maladie du Régime général sont assouplies avec l’introduction d’un montant minimal de rémunération comme alternative aux conditions relatives au nombre d’heures travaillées.

Histoire 

Cette mesure confirme la démarche de généralisation progressive de l’assurance maladie en utilisant les paramètres de l’affiliation à la branche maladie du Régime général.

Histoire 

Cette création fut en premier lieu le choix du conseil d’administration de la caisse nationale du régime maladie des professions indépendantes qui arrêta les paramètres de la prestation et de la cotisation appelée à la financer, lesquels furent repris ensuite par une loi et un décret.

Autre composante des travailleurs indépendants, les professions libérables n’avaient pas alors souhaité bénéficier de cette réforme.

L’assurance personnelle à l’assurance maladie du régime général disparait. La CMU permet à toute personne française ou étrangère, non couverte par un régime obligatoire d’assurance maladie, résidant en France depuis trois mois de manière stable et régulière de bénéficier des prestations en nature de l’assurance maladie du Régime général. Les régimes obligatoires d’assurance maladie et leurs critères d’affiliation demeurent donc et sont d’application prioritaire.

La CMU donne droit à l’ensemble des soins remboursés par l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que pour les autres assurés.

De plus, au vu de leurs faibles ressources, certaines personnes peuvent bénéficier avec la CMU-C d’une couverture complémentaire gratuite.

Histoire :

La création de la CMU constitue une nouvelle étape très importante vers l’universalisation de l’assurance maladie.
Elle est un premier aboutissement de la prise de conscience que l’universalisation de la Sécurité sociale n’est vraiment accessible que basée sur un critère d’affiliation reposant une résidence régulière sur le territoire, comme l’a prouvé avec succès depuis 1978 le mode d’accès aux prestations familiales, autre branche du Régime général.

Elle n’en tire pas toutefois toutes les conséquences en continuant à faire prévaloir le critère d’exercice d’une activité professionnelle pour les actifs ou d’une ancienne activité professionnelle pour les retraités.

La création de la CMU-C manifeste, en facilitant l’accès financier aux soins, la volonté de renforcer la solidarité nationale au profit de la part la plus démunie de la population.

Ce mouvement vers l’universalisation s’accompagne par ailleurs d’une diversification du financement (création de la Contribution sociale généralisée, affectations de recettes autres que des cotisations…) et d’une évolution des modes de gouvernance (création des Lois de financement de la sécurité sociale – LFSS, de l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie – ONDAM, des conventions d’objectifs et de gestion – COG…).

Dans le cadre de l’Action sociale relevant de la compétence de l’Etat ou des départements et non de la Sécurité sociale, sont créés l’Aide médicale de l’Etat (AME) et le Dispositif de soins urgents et vitaux.

L’AME garantie une prise en charge gratuite des soins médicaux prodigués aux étrangers en situation irrégulière résidant de façon ininterrompue depuis plus de trois mois sur le territoire français et justifiant de ressources inférieures à un plafond.

Plus restreint, le Dispositif de Soins urgents et vitaux concernent les étrangers en situation irrégulière ne remplissant pas les conditions d’accès à l’AME mais dont la gravité de leur état de santé le justifie.

Ces deux dispositifs sont gérés par les services de l’assurance maladie pour le compte de l’Etat qui les finance.

L’Aide à la complémentaire santé (ACS) s’applique sous condition de résidence et de ressources. Elle permet de recevoir une aide financière pour réduire le coût d’acquisition d’une couverture complémentaire santé (souscrite auprès de mutuelles, d’assurances ou d’institutions de prévoyance). Ce dispositif est distinct de la CMU-C.

Histoire 

La création de l’ACS manifeste une nouvelle fois, en facilitant l’accès aux soins, la volonté de renforcer la solidarité nationale au profit de la part la moins aisée de la population.

Le Régime social des indépendants (RSI) regroupe l’assurance maladie des travailleurs indépendants et l’assurance vieillesse des artisans et des commerçants (l’assurance vieillesse des professions libérales demeure assurée par des régimes particuliers).

Commentaire 

La création du RSI manifestait la volonté des professions indépendantes de consolider la spécificité de l’organisation de leurs régimes de Sécurité sociale. Elle ne pouvait néanmoins pas masquer le fait que les prestations en nature de l’assurance maladie que servaient les caisses du régime était les mêmes que celles du Régime général (comme d’ailleurs les règles appliquées par sa branche vieillesse).

Un accord national interprofessionnel, repris par la loi, porte généralisation à partir de 2016 d’une offre de couverture complémentaire santé obligatoire par les entreprises du secteur privé.

Histoire 

Cet accord a été conclu entre les partenaires sociaux représentatifs au niveau national – syndicats de salariés et organisations patronales. La loi s’est contentée de lui donner une pleine force juridique en l’étendant à tout le secteur privé. Il manifeste l’intérêt porté à ce que les salariés bénéficient tous d’une couverture complémentaire santé et d’une couverture de qualité. Employeurs et salariés se sont partagés pour moitié le financement.

L’assurance maladie est désormais ouverte sous condition de résidence régulière sur le territoire national. Les jeunes de plus de 16 ans sont affiliées aux caisses d’assurance maladie et la carte d’assurance maladie (carte Vitale) leur est délivrée. La création de la PUMA achève le processus d’universalisation de la couverture maladie.

Histoire 

70 ans après la refondation de la Sécurité sociale en 1945, l’objectif d’une couverture maladie universelle peut être considéré comme atteint.

Formellement, il n’apparait pas un régime unique de l’assurance maladie puisque plusieurs régimes maladie demeurent aux côtés du Régime général, mais :

• les caisses de ces régimes servent les mêmes prestations en nature que celles du Régime général, qu’elles complètent de prestations propres plus ou moins significatives (des prestations qui pour les affiliés au régime général relèvent de la couverture complémentaire) ;
• ces régimes sont financièrement totalement intégrés au Régime général pour les prestations en nature identiques à celles du régime général qu’ils servent.

Deux de ces régimes maladie – dont le plus important, celui des professions indépendantes (RSI) d’ailleurs disparaissent en 2020.

La Complémentaire santé solidaire (C2S) est gratuite (sans participation financière de l’intéressé) ou payante (avec une participation financière de l’intéressé), en fonction des ressources de l’assuré.

Cette réforme simplifie le dispositif et améliore ainsi l’accès des assurés à une couverture complémentaire santé.

Le dispositif 100% santé propose à tous les assurés bénéficiant d’une couverture complémentaire santé responsable ou de la couverture santé solidaire (C2S) des soins et un large choix d’équipement en audiologie, optique et dentaire, qui sont pris en charge à 100%.

Histoire 

L’objectif de ce dispositif, qui s’est déployé progressivement jusqu’au début de 2021, est double: faciliter l’accès aux soins et à des soins de qualité et renforcer la prévention.

Les contrats de couverture complémentaire santé responsables avaient été créés en 2004.

La couverture de l’assurance maladie de base des travailleurs indépendants est désormais assurée par le Régime général.

Histoire 

La qualité de la gestion du régime social des indépendants (qui couvrait les risques maladie, maternité, invalidité, décès et retraite) et dont les cotisations étaient recouvrées en lien avec les organismes spécialisés du Régime général (les URSSAF) suscitait des critiques récurrentes depuis quelques années.

Il a été décidé de supprimer ce régime pour tous les risques couverts, tout en ménageant au sein du régime général un traitement identifié et attentionné des professions indépendantes tenant compte de leurs spécificités.

Histoire :

Cette création achève un processus de généralisation de la couverture des arrêts de travail pour maladie soit par le versement d’indemnités journalières maladie (salariés du secteur privé et professions indépendantes), soit par un maintien de salaire (salariés des services publics) ou de traitement (fonctionnaires).

Histoire 

Dans le prolongement de l’Accord national interprofessionnel de 2013 portant généralisation d’une offre de couverture complémentaire santé obligatoire par les entreprises du secteur privé, débute ainsi un processus conduisant à la généralisation de cette couverture à tous les actifs.