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A propos de l’auteur: Naoki Ikegami est professeur émérite à l’université Keio de Tokyo.

Le Japon contrôle les coûts des soins de santé à l’aide d’un barème fixant les prix et les conditions de facturation. Les tarifs sont révisés tous les deux ans pour s’aligner sur les objectifs politiques. Les réductions de prix annuelles pour les produits pharmaceutiques et les appareils permettent de dégager une marge de manœuvre budgétaire pour les domaines prioritaires. Cette approche pourrait inspirer d’autres pays.

Sur la base de leur code de déontologie, les médecins prescrivent des médicaments, ordonnent des examens, décident de l’admission ou de la sortie des patients de l’hôpital et du moment où ils le font. Ces décisions peuvent avoir un effet inflationniste sur les dépenses de santé. Il faut donc trouver un juste milieu entre le devoir professionnel de fournir les meilleurs soins aux patients et le montant que le gouvernement consacre aux soins de santé. Ce défi a entraîné de longues listes d’attente pour les services financés par l’État, ce qui a conduit au développement de services de santé financés par le secteur privé. Toutefois, le Japon est parvenu à limiter les dépenses de santé au montant prévu par le gouvernement sans que les listes d’attente ne deviennent un problème politique.

Ce résultat a été obtenu en appliquant la grille tarifaire du gouvernement pour couvrir non seulement les services médicaux et hospitaliers, mais aussi les produits pharmaceutiques et les dispositifs.

Chaque année, les prix des produits pharmaceutiques et des dispositifs sont revus à la baisse. Tous les deux ans, le Japon révise le barème des honoraires afin de limiter les coûts et d’inciter les médecins à fournir des services conformes aux objectifs politiques. Par exemple, pour répondre aux besoins d’une société qui vieillit rapidement (les personnes âgées de 65 ans et plus représentent actuellement 30 % de la population japonaise), le Japon a introduit de nouveaux tarifs, notamment pour les soins de fin de vie au sein de la communauté et pour les médecins de premier recours qui consultent les gestionnaires de soins dans le cadre des soins de longue durée. Bien que les médecins hospitaliers perçoivent un salaire fixe, la plupart d’entre eux aspirent à occuper ou occupent actuellement des postes de direction, y compris celui de directeur d’hôpital, de sorte qu’ils s’efforcent d’augmenter les revenus et de réduire les coûts.

La révision de la grille tarifaire commence par la fixation du taux de révision global. Celui-ci est décidé par le Premier ministre car il détermine les dépenses de santé de l’année fiscale suivante, dont le gouvernement national subventionne un quart. Ce quart représente un dixième du budget de l’État. Le taux de révision global reflète le taux de révision, pondéré en fonction du volume, de tous les honoraires des médecins et des hôpitaux et des prix de tous les produits pharmaceutiques pour lesquels les régimes d’assurance maladie sociale remboursent les pharmacies et les hôpitaux. Des facteurs non tarifaires – le vieillissement de la population et le COVID-19, par exemple – augmentent également les dépenses et sont pris en compte dans le calcul.

L’impact le plus important sur le taux de révision global est l’ampleur de la baisse des prix des produits pharmaceutiques. Ces réductions permettent de dégager la marge de manœuvre budgétaire nécessaire pour autoriser de légères augmentations des frais de service.

Les prix des produits pharmaceutiques diminuent selon le processus suivant.

Les pharmacies et les hôpitaux exigent des remises de la part des grossistes. Les entreprises pharmaceutiques acceptent des remises pour augmenter leurs ventes. Le gouvernement mène une enquête sur le prix et le volume des ventes de chaque produit vendu par les grossistes aux pharmacies et aux hôpitaux avant la révision. Sur la base du prix du marché pondéré par le volume de chaque produit, le prix du barème est abaissé. En outre, le prix du barème d’un produit nouvellement lancé est réduit si ses ventes réelles dépassent le montant estimé par le fabricant. Ces révisions ont entraîné une spirale à la baisse des prix des produits pharmaceutiques. Les prix des dispositifs sont réduits de la même manière, sauf qu’ils sont fixés par groupe fonctionnel, comme les endoprothèses. En effet, l’amélioration des dispositifs peut être un processus continu, ce qui rend difficile le suivi de leur prix de marché.

Parallèlement à la fixation du taux de révision global de la grille tarifaire, le ministère de la santé discutera avec les organisations de médecins et d’hôpitaux de la révision des tarifs et des conditions de facturation des honoraires. Les conditions déterminent le volume des ventes de chaque poste. L’impact de la révision du tarif de chaque article sur les dépenses totales est calculé à partir du nombre d’unités remboursées pour cet article. Ces données sont disponibles dans l’ensemble de données des demandes de remboursement du gouvernement. En général, si les données montrent que le volume des ventes d’un article a augmenté plus que prévu, le tarif de cet article sera réduit et les conditions de facturation pourront être rendues plus restrictives. Lors de ces révisions, le ministère japonais de la santé discute des détails avec les organisations de prestataires, ce qui peut conduire à un ajustement du tarif ou des conditions de facturation de l’article. Les organisations de prestataires s’opposeraient à des révisions qui réduiraient leurs revenus, mais elles ne veulent pas qu’un groupe augmente sa part de remboursement aux dépens d’un autre. Ils comprennent également que toutes les révisions poste par poste doivent être effectuées dans le cadre du plafond budgétaire fixé par le taux de révision global.

Lors de la révision de la grille tarifaire, le tarif et les conditions de facturation sont d’égale importance, c’est pourquoi les conditions sont détaillées.

Par exemple, pour facturer une tomographie par émission de positons (TEP), un hôpital doit disposer de radiologues formés et servir de centre de référence régional. Ces conditions ont limité le nombre de tomographies par émission de positons. En revanche, lorsque les tomodensitogrammes ont été inscrits sur la liste, les conditions de facturation n’ont pas été fixées de manière rigoureuse. Les tarifs relativement élevés ont entraîné une augmentation de leur nombre. Toutefois, les tarifs ont ensuite été abaissés pour les tomodensitogrammes à faible densité d’image, ce qui a contraint les fabricants à réduire le prix d’achat ou de location de ce type de scanner. Dans le domaine des soins primaires, les tarifs ont été augmentés et les conditions de facturation affinées pour les soins de fin de vie à domicile.

Les tarifs hospitaliers sont également révisés. L’accent a été mis sur les ratios de personnel infirmier par rapport au nombre de lits, les redevances étant échelonnées en fonction de ce ratio. Les hôpitaux dont le ratio infirmières/lits est plus élevé perçoivent des honoraires plus importants. L’échelonnement a été introduit en réponse aux réformes entreprises par les forces d’occupation après la Seconde Guerre mondiale. Avant ces réformes, les infirmières se concentraient sur l’assistance aux médecins, tandis que les familles assumaient la responsabilité des soins aux patients. Les fournisseurs ont des avis divergents sur cette question. L’Association médicale japonaise, qui représente les intérêts des petits hôpitaux appartenant à des médecins et qui ont des difficultés à recruter des infirmières, s’est opposée au paiement d’honoraires plus élevés pour les hôpitaux ayant un ratio infirmières-lits plus élevé, tandis que l’Association japonaise des infirmières a fait pression avec succès en faveur de l’augmentation des honoraires pour les hôpitaux ayant un ratio infirmières-lits plus élevé.

Les conditions de facturation et le contrôle de la conformité sont des aspects essentiels du système de soins de santé japonais, car ils permettent de contrôler le volume de chaque poste. Le contrôle de la conformité se fait en trois étapes :

1. Examen des demandes par les pairs. À la fin de chaque mois civil, les prestataires soumettent leurs demandes au bureau régional des régimes sociaux d’assurance maladie. Les demandes sont traitées et vérifiées pour détecter les erreurs administratives, puis inspectées par un groupe de médecins locaux qui sont payés pour examiner les demandes dans leur spécialité respective. Le comité refuse le paiement si les services fournis ne répondent pas aux conditions de facturation fixées dans la grille tarifaire. Les prestataires peuvent contester la décision du comité. Bien que moins de 1 % des demandes de remboursement soient refusées, l’examen a eu un effet de signal sur les prestataires.
2. Inspections sur place par le médecin-conseil du bureau régional du ministère de la santé, tous les trois à huit ans. Les établissements ayant rencontré des problèmes lors de l’inspection précédente font l’objet de visites plus fréquentes. Le médecin-conseil demande les dossiers médicaux des patients correspondant à une cinquantaine de demandes de remboursement déposées par l’établissement – clinique ou hôpital – qu’il sélectionne pour l’inspection. Si l’inspection révèle que les conditions de facturation n’ont pas été respectées pour l’un des éléments, le prestataire doit revoir toutes les demandes de remboursement déposées au cours des six derniers mois et restituer la totalité du montant remboursé pour les demandes dans lesquelles un élément a été facturé de manière inappropriée. Par exemple, pour facturer les frais liés à la fourniture d’instructions aux patients diabétiques sur les changements de mode de vie, les dossiers médicaux doivent montrer non seulement les instructions, mais aussi la réaction des patients à ces instructions. Si le montant facturé renvoyé par le prestataire est inférieur aux prévisions, un représentant du bureau régional inspectera tous les dossiers médicaux pertinents de manière plus stricte.
3. Audit. Si une visite sur place révèle des falsifications intentionnelles des demandes, l’inspection sur place devient un audit. Sur la base de l’audit, les médecins et les établissements concernés peuvent être rayés de la liste des prestataires agréés de l’assurance maladie sociale. Cela entraînerait la fermeture de l’établissement ou l’interdiction pour le médecin de fournir des services dans le cadre de l’assurance maladie sociale, ou les deux.

Ce processus en plusieurs étapes est relativement peu coûteux à maintenir, les coûts s’élevant à moins de 1 % du montant total facturé. Ces coûts n’incluent pas les frais encourus par les prestataires pour déposer la demande et répondre aux décisions prises dans le cadre du processus d’examen.

L’impact de la grille tarifaire a été triple.

1. Les dépenses de santé ont été relativement maîtrisées sans que les listes d’attente ne deviennent un problème politique. Selon les données sur la santé de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (2024), le Japon se situe au troisième rang des pays du G7 pour la part des dépenses totales de santé par rapport au PIB, alors qu’il était auparavant au premier rang. Cette augmentation reflète le vieillissement de la population japonaise, avec le ratio le plus élevé de personnes âgées de 65 ans et plus par rapport à la population totale parmi les pays du G7, et le fait que le Japon dispose d’une assurance soins de longue durée (ASLD) généreusement financée depuis sa mise en place en 2000. Les dépenses liées à l’ASLD, à l’exception des dépenses liées aux activités instrumentales de la vie quotidienne, telles que la préparation des repas, sont incluses dans les dépenses totales de santé de l’OCDE. Les données du gouvernement japonais montrent que la part des dépenses d’ASLD dans les dépenses de santé est passée d’un dixième en 2000 à près d’un quart en 2020.
2. Les réductions des prix des produits pharmaceutiques auxquelles l’assurance maladie sociale rembourse les pharmacies et les hôpitaux ont joué un rôle clé dans la maîtrise des coûts. Les entreprises pharmaceutiques ont été disposées à accorder des remises aux grossistes pour augmenter leurs ventes. Il s’agit là d’un rare exemple de concurrence dans le domaine des soins de santé. Les économies réalisées grâce à ces réductions permettent de dégager une marge de manœuvre budgétaire pour financer de nouvelles technologies et inscrire de nouveaux tarifs dans des domaines prioritaires tels que les soins de fin de vie au sein de la communauté.
3. Les révisions bisannuelles de la grille tarifaire permettent au gouvernement de répondre à de nouveaux besoins. Si la révision du tarif et des conditions de facturation n’aboutit pas au résultat souhaité, le tarif et les conditions de facturation peuvent être révisés lors de la prochaine révision du barème. Ceci, ainsi que le rôle dominant du secteur privé dans la prestation de services, peut expliquer en partie pourquoi les listes d’attente n’ont pas été un problème au Japon. Il existe une assurance maladie privée, mais ses prestations sont axées sur la fourniture de prestations en espèces destinées à couvrir les frais accessoires d’hospitalisation.

Le mode de rémunération des prestataires au Japon pourrait servir de modèle aux pays à revenu élevé où les listes d’attente s’allongent et où le nombre d’inscriptions à l’assurance maladie privée augmente. L’approche japonaise pourrait également servir d’alternative au modèle du National Health Service britannique pour les pays à revenu intermédiaire. L’essentiel est de restructurer le système de paiement de manière à ce que les médecins et les hôpitaux soient payés en fonction des prix et des conditions de facturation fixés dans la grille tarifaire. Bien que cette approche puisse être contestée pour des raisons idéologiques et pratiques, l’approche japonaise montre comment le financement de l’augmentation des honoraires dans les soins primaires pourrait être trouvé en abaissant les prix des produits pharmaceutiques sur la base des prix pondérés en fonction du volume auxquels les pharmacies et les hôpitaux s’approvisionnent auprès des grossistes. La réforme des paiements est un processus continu qui nécessite de la vigilance pour vérifier comment la réforme affecte le comportement des médecins et des hôpitaux.

L’auteur tient à remercier Kalipso Chalkidou, Hélène Barroy, Fahdi Dkhimi, Alexis Bigeard et Claude Meyer de l’Organisation mondiale de la santé pour leurs précieux commentaires.

Pour en savoir plus

[1] Ikegami, Naoki, ed. Universal Coverage for Inclusive and Sustainable Development : Lessons from Japan. Étude de la Banque mondiale. Washington, DC : Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale, 2014.

[2] Ikegami, Naoki.“Le paiement à l’acte – une pratique maléfique qu’il faut éradiquer ?” International Journal of Health Policy and Management 4, no. 2 (2015) : 57-59.