-Monsieur Kharazyan, le 2 février 2023, le cabinet arménien a approuvé le concept d’assurance maladie universelle présenté par le ministère de la santé, qui prévoyait un plan de mise en œuvre sur quatre ans. L’année 2023 a été désignée comme une période “préparatoire”, la période 2024-2026 servant de “phase d’essai” et la mise en œuvre complète étant prévue pour 2027. Conformément au calendrier, la phase de mise en œuvre du système devrait commencer en juillet, avec environ 18 milliards de drams alloués dans le budget de l’État de 2024. Sommes-nous prêts à procéder au lancement du système UHI en juillet ?
– Dans le cadre du concept approuvé, il était prévu d’introduire l’IUS à partir de juillet 2024, mais, malheureusement, la loi de l’AR sur l’assurance maladie complète n’a pas encore été adoptée, bien que le projet de document ait été prêt en avril 2023, mis en circulation et qu’un certain nombre de propositions aient été reçues à son sujet. Le retard dans l’adoption de l’acte juridique est principalement dû à la détermination de la “capacité” du Trésor public à subventionner entièrement les primes d’assurance du premier groupe de bénéficiaires dès 2024.
Sans ce document, nous ne serons pas en mesure d’adopter les règlements pertinents, de former le Fonds d’assurance maladie globale, qui fournira une assurance subventionnée par l’État à l’ensemble des groupes de population. À cet égard, le gouvernement discute actuellement de la révision du calendrier et de la stratégie de mise en œuvre du système.
– Avez-vous déjà calculé le montant des primes d’assurance ?
– Le coût de l’assurance médicale obligatoire en Arménie sera d’environ 164 400 drams par an. Les paiements mensuels à l’assuré s’élèveront à 13 700 drams.
Parallèlement, un système de subventions pour les personnes à faibles revenus sera mis en place : l’État est prêt à subventionner les primes d’assurance à hauteur de 60 % du coût de la police pour les personnes dont le revenu mensuel ne dépasse pas deux fois le salaire minimum. Pour les personnes dont le revenu mensuel est compris entre 150 et 300 000 drams (salaire brut), la subvention sera de 40 %. Les personnes disposant d’un revenu plus élevé devront payer elles-mêmes l’intégralité des primes. Une subvention de 20 % est également prévue pour chaque personne affiliée à l’assuré (membres de la famille), en cas d’adhésion au système.
– Que reçoit l’assuré au titre de cette police ?
– Le forfait de soins médicaux comprend des services médicaux dans le cadre des soins hospitaliers et ambulatoires (ambulatoires et polycliniques), un ensemble de médicaments gratuits pour les maladies chroniques, qui seront délivrés au patient à la pharmacie. Le forfait comprend également des services onéreux de chirurgie cardiaque, le traitement de maladies oncologiques – à la fois la chimiothérapie (avec certaines restrictions de prix) et la radiothérapie. Le forfait couvrira presque tous les types d’opérations, si elles ne sont pas effectuées à l’aide des méthodes les plus récentes. Il comprendra également des méthodes de diagnostic telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM). La chirurgie plastique et certaines procédures de rééducation seront exclues de l’assurance publique.
– La question qui a été perçue de manière particulièrement douloureuse par les citoyens qui travaillent était de savoir s’ils allaient payer pour l’assurance des citoyens qui ne travaillent pas ?
– L’assurance maladie en Arménie couvre à la fois les citoyens du pays et les résidents de la RA (du point de vue de l’assurance maladie, il s’agit des personnes qui se trouvent effectivement dans le pays pendant au moins 183 jours au cours des 12 mois consécutifs précédant le moment de l’assurance).
Toutefois, les citoyens qui travaillent ne paieront pas les cotisations obligatoires à l’assurance maladie pour les chômeurs. En particulier, si un citoyen ne travaille pas – n’est pas enregistré auprès de l’administration fiscale et n’a pas de revenus, n’est inclus dans aucun groupe d’assistance sociale, il a droit à un paquet minimum, qui comprendra les services d’urgence, les services pour les maladies qui représentent un danger pour la société et ceux qui sont nécessaires en cas de maladies infectieuses : tuberculose, services infectieux, la même maternité, certains services ambulatoires. Pour les autres services, il devra payer de sa poche.
– Comment en êtes-vous arrivé à ce chiffre de 164 400 drams par an ? Après tout, lors de la première tentative d’introduction de l’assurance maladie obligatoire en Arménie – en 2017 – il a été indiqué que le coût de la police s’élèverait à 6,000 drams par mois – à condition que le citoyen paie l’assurance en totalité ou que 50 % soient payés par le citoyen et les 50 % restants par l’employeur. Lors de la “tentative numéro 2” en 2019, le ministère de la santé a déjà proposé une option de déductions salariales de 4 à 6 % à partir de 2022.
– Ce chiffre a été établi sur la base de calculs actuariels. En d’autres termes, nous avons pris les groupes de population projetés qui seront inclus dans le système et nous avons évalué les risques associés à leur santé.
Il existe deux méthodes de calcul : la méthode descendante et la méthode ascendante. La méthode descendante prend en compte toutes les dépenses, dans ce cas au sein d’une famille, et les répartit ensuite entre tous les membres de la famille. Cette méthode ne tient pas compte des besoins individuels de chaque membre de la famille. La méthode ascendante calcule les dépenses spécifiques de chaque personne séparément, puis les additionne pour obtenir le budget familial annuel. Nous avons utilisé cette méthode : nous avons pris certains groupes de la population souffrant de maladies similaires et nous avons pris en compte les dépenses nécessaires à leur traitement, conformément à la “réglementation”, et non sur la base des dépenses fournies par le médecin, en fonction de la solvabilité du patient et de bien d’autres facteurs. Si nous avions “repris” les statistiques des tests et études prescrits et effectués, y compris le nombre d’IRM et de tomodensitogrammes, le montant aurait atteint 250 000 drams.
Sur la base du schéma ci-dessus, nous avons estimé le volume de recherche nécessaire pour ce groupe, la liste des médicaments requis pour traiter cette maladie, ajouté le salaire du médecin et obtenu le budget estimé. Par exemple, dans un groupe, nous avons rassemblé des personnes de moins de 18 ans qui, comme prévu, ont des dépenses de santé presque identiques, sauf, bien sûr, si elles ont un handicap et d’autres problèmes graves, et sur cette base nous avons calculé le coût de la police.
– Qu’est-ce qui explique la transition actuelle vers des paiements d’assurance fixes ? Et pourquoi le ministère de la santé a-t-il abandonné l’idée d’introduire un barème progressif – plus vous gagnez, plus vous payez pour votre santé ? ?
– Le bloc financier du pays s’est opposé à l’introduction d’un système de paiement des cotisations en pourcentage des salaires, car il pourrait donner lieu à un nouveau type d’impôt sur la “santé”. La politique du gouvernement vise à réduire les impôts directs (en 2019, le ministre des finances de l’époque, Atom Janjughazyan, a déclaré que la “taxe sur la santé” proposée est une charge supplémentaire pour l’employé, et qu’elle sera en fait placée sur les épaules de l’économie du pays – Ndlr). Il s’agit d’une assurance et elle devrait prendre la forme d’une prime d’assurance.
Quoi qu’il en soit, le principe reste le même : plus une personne gagne, plus elle paie, puisque nous avons l’intention d’appliquer un certain barème, dans lequel les personnes à faible revenu paieront moins, et l’État subventionnera davantage.
– Quelle est l’efficacité d’un tel système en l’absence de protocoles cliniques, de ce que l’on appelle les normes de traitement des maladies, à propos desquelles les experts ont à maintes reprises exprimé leurs préoccupations, remettant également en question la productivité de la future assurance médicale obligatoire ? Cela ne conduira-t-il pas à la “promotion” des patients pour des examens supplémentaires payants ?
– Les protocoles cliniques ont toujours existé. Et ils ne sont pas la panacée pour résoudre tous nos problèmes. Leur “présence-absence” fait l’objet d’abus parmi nous.
Aujourd’hui, nous disposons de protocoles pour presque toutes les maladies. Nous avons également élaboré un plan de développement des protocoles de traitement, selon lequel, d’ici la fin de l’année, nous disposerons de protocoles pour près de 600 maladies, ce qui couvrira 70 à 80 % de toutes les grandes maladies. Ils seront approuvés avant l’introduction du stérilet.
– A quoi ressemblera le processus ?
– Par exemple, vous devenez bénéficiaire de l’assurance médicale obligatoire à partir de 2027, puis vous recevez une notification de l’administration fiscale indiquant que vous êtes assuré et que vous payez des primes d’assurance, puis vous vous inscrivez au registre des assurances, où votre certificat électronique est généré (si vous le souhaitez, une police plastifiée peut également être fournie). Si un événement assuré survient, le patient s’adresse au médecin de famille ambulatoire qui, en fonction de ses plaintes, l’oriente vers un spécialiste. Le patient aura la possibilité de choisir le médecin auquel il s’adressera, mais il devra choisir une institution médicale uniquement à partir de la liste proposée par la Caisse. Pour figurer sur la liste, les centres médicaux devront passer une pré-qualification selon les critères établis par le Fonds.
Une limite à l’indemnisation de l’assurance pour un type de service spécifique sera également fixée, et si elle est dépassée, le patient devra payer de sa poche.
– Que se passe-t-il si j’ai déjà une assurance maladie auprès d’une compagnie privée ?
– Vous pouvez continuer à souscrire une assurance volontaire auprès d’une compagnie privée, mais la présence d’un stérilet est obligatoire. Les entreprises privées peuvent fournir aux citoyens des services médicaux et autres supplémentaires par rapport à ceux prévus par l’assurance médicale obligatoire.
– On suppose qu’après l’introduction du stérilet, le nombre de visites dans les établissements médicaux augmentera fortement. Existe-t-il des estimations sur l’ampleur de cette croissance et sur la capacité des centres médicaux à faire face à un tel afflux de patients ?
– Au cours de la première année de mise en œuvre du système, c’est-à-dire à partir de 2025, les personnes qui bénéficiaient déjà de soins médicaux gratuits en vertu de l’ordonnance de l’État seront assurées – nous sommes bien informés à leur sujet. Pour nous, les années suivantes sont plus risquées. Ainsi, à partir de 2026, les personnes âgées de 63 ans et plus ayant de graves problèmes de santé seront affiliées à l’assurance médicale obligatoire. En 2027, les travailleurs salariés du secteur privé seront inclus dans le système, pour lesquels les informations sur les risques de santé sont extrêmement limitées, ce qui signifie plus de risques et de dépenses imprévues pour le trésor public.
Selon nos prévisions, après l’introduction du système de stérilet, les cas de soins médicaux hospitaliers doubleront, pour atteindre 27 %. Je pense que notre système de santé est capable de “digérer” ce volume et qu’il augmentera son potentiel au fur et à mesure que la demande augmentera.
– La collection de En ce qui concerne le financement du DIU, la détermination du montant des contributions et des dépenses, conformément au concept, sera effectuée par un seul organisme – le Fonds, dont le président du conseil d’administration sera le ministre de la santé de la République d’Arménie. De nombreux experts y ont vu des risques de corruption, notamment en raison du conflit d’intérêts. En outre, au lieu de créer un fonds d’État, il a été recommandé d’appliquer le modèle d’assurance responsabilité civile OSAGO pour les conducteurs de véhicules, en tant qu’exemple établi de coopération efficace entre le secteur public et le secteur privé. “Il est important d’exclure la monopolisation des fonctions et des services du secteur privé par l’État”, ont insisté les experts.
Le Fonds sera doté d’un conseil d’administration ou d’un conseil de surveillance (dont le “fardeau” de la prise de décisions clés sera placé sur leurs épaules – Ndlr). Il comprendra des représentants du gouvernement, notamment les ministres de la santé et des finances, et des organisations publiques – représentants des syndicats médicaux, des entreprises et des associations spécialisées. La procédure d’élection des représentants des ONG sera déterminée par le gouvernement. La composition du conseil d’administration sera nommée par le Premier ministre. Le responsable du ministère de la santé sera le président de droit du conseil d’administration du fonds. Il s’agit d’une pratique généralement acceptée au niveau mondial. Toutefois, le Fonds aura également le poste de directeur exécutif.
Quant à l’application du modèle OSAGO dans ce cas, nous avons envisagé cette option en tenant compte de ses aspects positifs et négatifs. Mais considérons la situation dans le cadre du modèle “pooling”. Si vous disposez de plusieurs bassins pour arroser un jardin, la gestion du processus est beaucoup plus compliquée que si vous organisez l’arrosage à partir d’une seule source. Vous économisez ainsi du temps, de l’argent et des ressources.
Il convient également de noter que la méthode de mise en œuvre de l’assurance maladie par le biais d’organismes privés se justifie davantage dans les pays à forte population, comme les Pays-Bas ou la Suisse.
– Le Fonds d’État sera-t-il autorisé à exercer des activités de gestion des actifs qui lui sont confiés, par exemple à l’instar des gestionnaires des fonds de pension obligatoires ? Ou bien pourrait-on imaginer que – le bénéficiaire, ayant effectué un investissement infructueux, se retrouvera sans fonds pour l’indemnisation ?
– Après l’investissement intégral, c’est-à-dire le paiement des indemnités, le législateur a donné au Fonds la possibilité de soumettre des propositions au gouvernement en ce qui concerne la gestion des actifs. Nous discutons de la possibilité de transférer la gestion des actifs aux fonds de pension – des réunions ont eu lieu avec des représentants des fonds de pension obligatoires, il y a certaines idées sur les perspectives de cette coopération.
Je considère que la perspective d’un investissement infructueux est extrêmement improbable. Le conseil d’administration et le gouvernement de la République d’Arménie ont doté le fonds de mécanismes sérieux d’information et de contrôle des mouvements de fonds. Les activités du Fonds d’État ne seront pas légalement contrôlées par la Banque centrale, puisque les normes des activités d’assurance établies par le régulateur financier sont complètement différentes – les principes de formation des primes d’assurance et les montants d’indemnisation dans notre cas sont inscrits dans la loi.
– M. Kharazyan, j’aimerais savoir sur quel modèle fonctionnera le système d’assurance médicale obligatoire mis en place en République d’Arménie, quelle expérience a été prise comme base… Après tout, il existe les modèles de Bismarck et de Beveridge, les modèles de paiement direct et d’assurance nationale, testés avec succès dans les pays développés…
– La division en modèles a été adoptée dans les années 80-90. Après les années 2000, le monde a principalement évolué vers un modèle mixte – le modèle dit national-social-santé, qui sera en phase avec le modèle arménien d’assurance médicale obligatoire. Nous avons étudié l’expérience du Canada, des pays baltes et de bien d’autres, et nous avons tiré parti de l’expérience accumulée et éprouvée de nombreux pays.
– Selon vous, quand pouvons-nous enfin espérer l’introduction d’une assurance médicale obligatoire ?
– Je pense que la mise en œuvre pratique du VMS sera reportée au début de l’année 2025. Selon les premières estimations, 130 milliards de drams seront alors nécessaires au Trésor public pour subventionner les cotisations des moins de 18 ans, des bénéficiaires du paquet social, des personnes handicapées (ces dernières pouvant également inclure les retraités) et des personnes incluses dans le système d’assistance sociale (environ 1,2 million de personnes). À partir de 2026, 600 000 bénéficiaires supplémentaires devraient rejoindre le système d’assurance – les personnes âgées de 63 ans et plus, ainsi que les employés des organisations budgétaires, et les allocations budgétaires s’élèveront à environ 230-240 milliards de drams.
À partir de 2027, lorsque le VMS inclura également les travailleurs salariés (plus 500 à 600 autres personnes), l’État aura besoin d’environ 260 à 270 milliards de drams pour financer les subventions aux primes d’assurance d’environ 2,4 millions de personnes.
