Une étude récente menée par Pascaline Dupas et Radhika Jain, publiée en juin 2021, fait état de disparités entre les sexes dans le cadre du Bhamashah Swasthya Bima Yojana (BSBY), un programme gouvernemental d’assurance maladie qui cible 46 millions de personnes pauvres au Rajasthan, en Inde. Les auteurs ont analysé les données administratives de plus de 4 millions de visites à l’hôpital dans le cadre du programme, depuis son lancement en 2015 jusqu’à la fin 2019, et ont constaté d’importantes disparités entre les sexes dans les marges extensive et intensive de l’utilisation du BSBY.
Les femmes ne représentent que 45% de l’ensemble des visites à l’hôpital, les écarts les plus importants étant observés chez les enfants de moins de 10 ans (33%) et les adultes de 50 ans et plus (43%). Ces différences sont considérablement plus importantes que ce que peut expliquer le sex-ratio asymétrique de la population du Rajasthan. Les différences dans les besoins de santé sous-jacents ne peuvent pas non plus expliquer ces écarts : pour plusieurs problèmes de santé, la part des femmes dans les visites à l’hôpital dans le cadre du programme BSBY est inférieure de plus de 10 points de pourcentage à ce que l’on aurait pu attendre sur la base des estimations de la prévalence des maladies spécifiques au sexe.
Compte tenu de la prévalence relative, et en utilisant l’utilisation du BSBY masculin comme référence, les auteurs estiment à plus de 225 000 le nombre de visites manquantes de femmes à l’hôpital entre 2017 et 2019 pour les seuls services de néphrologie, de cardiologie et d’oncologie. Les femmes sont particulièrement sous-représentées dans les soins tertiaires de plus grande valeur. En raison de ces disparités, les dépenses publiques sont favorables aux hommes : 57 % des dépenses totales et 60 % des dépenses non liées à la naissance des enfants dans le cadre de la BSBY sont consacrées aux hommes. En outre, la part des femmes dans l’utilisation et les dépenses diminue au cours des quatre années de mise en œuvre du BSBY, alors même que l’utilisation totale augmente considérablement, ce qui indique que l’expansion du programme ne suffit pas à combler ces écarts entre les hommes et les femmes.
Les auteurs démontrent que l’allocation des ressources aux ménages par les hommes est un facteur clé des disparités observées dans l’utilisation de la BSBY. S’appuyant sur plus de 20 000 enquêtes menées auprès de patients du programme BSBY, ils documentent l’importance des frais remboursables facturés par les hôpitaux pour des soins censés être gratuits dans le cadre du programme et montrent que ces frais dissuadent de manière disproportionnée les femmes de se faire soigner. Ils montrent également que l’utilisation par les femmes diminue par rapport à l’utilisation par les hommes à mesure que la distance à l’hôpital le plus proche augmente et, sous réserve d’obtenir des soins, les ménages se déplacent beaucoup plus loin pour les soins masculins. Ces relations sont cohérentes avec les conclusions selon lesquelles certains ménages sont plus disposés à dépenser pour la santé des hommes que pour celle des femmes, ce qui entraîne des disparités dans l’utilisation. L’habilitation hospitalière augmente considérablement le recours aux femmes, mais augmente le recours aux hommes dans une proportion similaire et ne parvient pas à réduire les disparités entre les hommes et les femmes.
L’un des principaux enseignements de ces résultats est que, lorsqu’une grande partie des ménages préfère dépenser sa roupie marginale pour les hommes en raison de préjugés sexistes, la baisse des coûts ne réduit pas nécessairement les disparités, car les hommes peuvent en bénéficier autant, voire plus, que les femmes. Cela va à l’encontre de l’hypothèse courante, implicite dans une grande partie de la politique gouvernementale en Inde, selon laquelle l’élargissement de l’accès géographique et la réduction du coût des soins de santé réduiront automatiquement les inégalités, mais est cohérent avec les théories de l’inégalité et de la discrimination au sein des ménages. Les subventions non sexistes peuvent augmenter les niveaux d’utilisation pour les hommes et les femmes, ce qui profite considérablement aux femmes, mais la lutte contre les disparités entre les sexes peut nécessiter des stratégies supplémentaires qui ciblent explicitement les obstacles à la recherche de soins par les femmes et les préjugés sexistes.
Auteurs : Pascaline Dupas & Radhika Jain
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