Le NHI sud-africain vise l’universalité des soins de santé, mais il risque d’entraîner une hausse des coûts, une réduction de l’accès, une surcharge des hôpitaux publics, le départ de prestataires, une augmentation des poursuites judiciaires et des transitions coûteuses. En l’absence d’alternatives viables, elle pourrait déstabiliser les secteurs public et privé des soins de santé.
La loi sur l’assurance maladie nationale (NHI) en Afrique du Sud a été présentée comme une réforme audacieuse visant à atteindre la couverture maladie universelle (CMU) et à garantir un accès équitable à des soins de santé de qualité. Si l’intention est louable, une analyse détaillée de Genesis Analytics, commandée par la Health Funders Association (HFA), révèle de profondes failles structurelles, fiscales et opérationnelles qui pourraient affaiblir le système de santé, surcharger les finances publiques et, en fin de compte, réduire l’accès aux soins, en particulier pour les populations vulnérables.
La mise en œuvre réussie de l’INSA exigerait que les taux d’imposition sur le revenu des particuliers soient plus que doublés et que l’on recrute ou forme environ 286 000 professionnels de la santé, deux objectifs qui semblent irréalistes. Au-delà de ces défis majeurs, il existe sept risques majeurs qui soulignent la fragilité de la politique.
Les sept risques identifiés sont les suivants :
L‘escalade des prix due à l’augmentation de la demande: L’accès universel devrait entraîner une augmentation de la demande de soins de santé sans que les capacités n’augmentent en conséquence, ce qui fera grimper les coûts du personnel, des lits, des médicaments et de la technologie. L’inflation des soins de santé – historiquement supérieure à l’inflation générale – rendra probablement le système financièrement insoutenable.
Diminution de l’offre en raison des prix imposés: Le Fonds NHI fonctionnera comme un acheteur monopsone, visant à contrôler les coûts en fixant les prix. Toutefois, des prix trop bas pourraient inciter les prestataires, les sociétés pharmaceutiques et d’autres fournisseurs à quitter le marché, ce qui entraînerait des pénuries, l’émigration des médecins et une réduction des investissements dans les infrastructures.
Accès réduit par les mécanismes de paiement: Le modèle de capitation planifié (paiement par patient et non par service) ne peut être efficace que s’il est soutenu par des systèmes d’analyse et d’ajustement des risques solides. Sans ces systèmes, les prestataires risquent de limiter les services, en particulier pour les patients ayant des besoins importants, afin de rester financièrement viables.
Les défis de la gestion des établissements dans le secteur public: Les établissements de santé publics sont souvent confrontés à une sous-performance chronique, un tiers d’entre eux ne parvenant pas à respecter les normes de qualité minimales en raison d’un manque de personnel, de pannes d’équipement et d’un manque de responsabilisation. L’intégration de prestataires privés dans ce système sans réforme pourrait aggraver les résultats.
Augmentation des coûts médico-légaux: L’augmentation du nombre de patients dans des établissements publics débordés pourrait entraîner une hausse des erreurs et de l’insatisfaction. Cela pourrait entraîner une escalade des réclamations médico-légales – qui dépassent déjà les 100 milliards de rands – et détourner des fonds rares de la prestation de services vers les litiges.
Augmentation des coûts pendant la transition: La période de transition de 10 à 15 ans, combinée aux restrictions imposées aux régimes médicaux et à la suppression des crédits d’impôt, pourrait pousser de nombreux affiliés à revenu moyen inférieur à renoncer à la couverture médicale. Cela risque de déclencher une “spirale de la mort” des primes, entraînant une hausse des coûts pour les affiliés restants.
Augmentation des dépenses personnelles: Une fois mis en œuvre, l’article 33 de la loi sur l’INSA interdit aux régimes de couvrir les services du programme de l’INSA. Si les soins sont retardés ou refusés, les patients devront payer directement. Le faible taux de participation aux frais de l’Afrique du Sud pourrait augmenter, ce qui réduirait son score actuel, supérieur à la moyenne, à l’indice de santé publique.
Dans l’ensemble, les analystes avertissent que la loi NHI pourrait déstabiliser le secteur privé, mettre à rude épreuve les systèmes publics et laisser des millions de personnes dans une situation plus difficile. D’autres réformes, comme le modèle hybride à fonds multiples de la HFA, offrent la possibilité d’élargir l’accès grâce à l’investissement dans les soins primaires, à la collaboration public-privé et à des mécanismes de financement plus viables financièrement.
