Pour améliorer son système de santé, l’OMS signale que l’Ouzbékistan met actuellement en œuvre un programme de réforme transformateur. Comme beaucoup d’autres pays de la Communauté des États indépendants, l’Ouzbékistan a décidé d’introduire l’ assurance maladie obligatoire (AMI) pour progresser vers la couverture sanitaire universelle. Le concept de réforme du système de santé de la République d’Ouzbékistan, approuvé par le décret présidentiel n° 5590 en décembre 2018(le décret), présente un domaine d’action central visant à introduire l’assurance maladie obligatoire (MHI) pour assurer une couverture complète de la population en matière de services de santé et de produits pharmaceutiques essentiels.
Le décret stipule également la nécessité d’une étude de faisabilité technique pour évaluer les options de financement de l’ICM proposé. La discussion sur les options répond à l’aspiration exprimée dans le concept d’élargir la marge de manœuvre budgétaire pour la santé, notamment en augmentant le financement public.
Grâce à une collaboration entre le gouvernement de l’Ouzbékistan et l’OMS (bureau de pays en Ouzbékistan et bureau de l’OMS à Barcelone), une étude de faisabilité sur l’introduction d’une assurance maladie obligatoire en Ouzbékistan a été réalisée en 2019 et publiée en 2021. Cette étude de faisabilité évalue l’impact des sources de revenus potentielles afin d’élargir la marge de manœuvre budgétaire pour la santé dans le cadre de l’ICM. En utilisant des données sur la population, l’emploi et l’économie, elle projette trois scénarios de recettes publiques potentielles pour la santé.
Selon ses auteurs, cette étude est basée sur des réflexions concernant l’impact potentiel de sources de revenus alternatives pour promouvoir les quatre objectifs économiques, sociaux et de santé suivants :
1. Soutenir les progrès vers la couverture sanitaire universelle.
2. Générer des revenus supplémentaires pour le système de santé conformément aux indicateurs fixés par le concept.
3. être cohérent avec d’autres documents de politique générale, notamment ceux relatifs à l’évolution de la fiscalité et à l’emploi.
4. Impact favorable sur le marché du travail.
Trois scénarios ont été élaborés pour établir des projections de recettes pour la santé jusqu’en 2025.
Dans le premier scénario (scénario de base), la fiscalité générale continue d’être la seule base de financement public, le financement public passant de 2,9 % actuellement à 5 % du produit intérieur brut d’ici 2025.
Le second scénario s’appuie sur les ressources financières potentiellement disponibles à partir de 2021 avec l’introduction d’une hypothétique contribution de 2 % de l’impôt sur les salaires prélevée sur la masse salariale, plus un taux de contribution fixe des entrepreneurs individuels et l’allocation continue d’impôts généraux provenant du budget de l’État.
Le troisième scénario a la même construction que le scénario 2, mais avec des taux de cotisation deux fois plus élevés, ce qui donne des recettes potentielles plus importantes. Les scénarios 2 et 3 intègrent des conséquences négatives potentielles pour le marché du travail.
Dans les trois scénarios, les projections relatives aux dépenses publiques de santé font apparaître une forte augmentation des ressources disponibles pour la santé, en raison de l’augmentation attendue du pourcentage des impôts généraux alloués à la santé, indépendamment de l’introduction ou non d’une taxe sur les salaires affectée. Ces résultats s’expliquent par le fait que le décret présidentiel prévoit d’augmenter le financement de la santé par le gouvernement afin d’introduire l’ICM.
En 2025, le financement public disponible pour la santé devrait s’élever à 620 000 soms par habitant sur les ressources budgétaires du gouvernement général (scénario 1). Les recettes supplémentaires pour la santé provenant d’une cotisation basée sur les salaires devraient être de 35 000 soms par habitant dans le scénario avec un taux de cotisation basé sur les salaires de 2 %, et de 52 000 soms par habitant dans le scénario avec un taux de cotisation de 4 %. La part de l’impôt sur les salaires dans le financement public total en 2025 serait respectivement de 5,4 % et de 7,7 %.
L’introduction d’un nouveau prélèvement sur les salaires comporte des risques considérables pour la fiscalité et le marché du travail. L’Ouzbékistan connaît un faible taux de chômage, mais le nombre d’emplois formels a diminué ces dernières années. La réforme de l’impôt sur le revenu et des cotisations de sécurité sociale de 2019 vise à renforcer la croissance économique en augmentant la participation à la main-d’œuvre formelle grâce à la réduction des impôts sur les salaires. Le nouveau barème de l’impôt sur le revenu est simplifié, réduit les coûts de main-d’œuvre et, plus important encore, supprime les éléments qui dissuadent le personnel qualifié d’enregistrer ses revenus. L’affectation d’une taxe sur les salaires au secteur de la santé n’est pas compatible avec la récente réforme fiscale.
L’étude de faisabilité conclut que
- la fiscalité générale est le moyen le plus efficace de mettre en commun les fonds et les risques, de redistribuer les ressources de manière équitable et de soutenir les progrès vers la couverture universelle des soins de santé ;
- les ressources supplémentaires générées par une contribution obligatoire sur les salaires sont limitées et n’augmenteraient pas substantiellement la capacité à financer l’ICM au-delà de ce que les ressources budgétaires collectées par le biais de la fiscalité générale peuvent faire ;
- l’introduction d’un impôt sur les salaires serait incompatible avec les objectifs de la réforme de l’impôt sur le revenu et des cotisations de sécurité sociale de 2019 ;
- L’introduction d’un impôt sur les salaires risque de nuire au marché du travail et à la situation budgétaire globale, et doit être envisagée dans une perspective plus large de finances publiques et de croissance économique.
L’étude de faisabilité recommande
- accroître le recours à la fiscalité générale dans un cadre budgétaire convenu à moyen terme afin de garantir la prévisibilité et ne pas introduire l’impôt sur les salaires ;
- rechercher des ressources financières complémentaires pour la santé en élaborant des politiques fiscales favorables à la santé pour les consommations indésirables et coûteuses pour l’environnement, telles que le tabac, l’alcool et les combustibles fossiles ; et
- se concentrer sur les gains d’efficacité dans le système de prestation de services afin d’élargir la marge de manœuvre budgétaire en introduisant des pratiques de gestion cliniques et professionnelles modernes, étayées par une forte numérisation et un suivi des performances, afin d’utiliser plus efficacement des ressources limitées.
L’étude conclut que la fiscalité générale est le moyen le plus efficace de soutenir les progrès vers la couverture santé universelle, et qu’une taxe sur les salaires générerait des ressources supplémentaires limitées, serait incompatible avec les objectifs de la réforme de l’impôt sur le revenu et des cotisations de sécurité sociale de 2019, et risquerait de nuire au marché de l’emploi. L’Ouzbékistan peut rechercher des sources de revenus complémentaires (par exemple, les taxes sur les péchés) et élargir la marge de manœuvre budgétaire pour la santé en se concentrant sur les gains d’efficacité dans le système de prestation de services.
L’étude a été présentée et discutée lors d’un dialogue politique de haut niveau à Tachkent, en Ouzbékistan, du 25 au 26 avril 2019, auquel les parties prenantes ont contribué par des présentations et des commentaires.
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