Contexte
Le Séminaire international relatif à la couverture maladie universelle organisé par la Caisse nationale d’assurance maladie de Côte d’Ivoire (CNAMCI) du 7 au 10 novembre témoigne de l’importance de la problématique de la couverture sanitaire ainsi que de la solvabilisation de la demande, de l’accès aux soins et de la protection contre le risque financier. Le soutien politique à cette thématique prioritaire a été attesté par la présence en ouverture du séminaire, du Premier Ministre, de la Ministre de la santé, du Ministre en charge de la protection sociale, de la Représentante du Président de la République pour les questions de santé, ainsi que de la Ministre en charge des affaires sociales de la République du Bénin. Ces deux dernières personnalités ont par ailleurs participé à l’intégralité des débats et échanges.
Problématique
La CNAMCI a été mise en place récemment (moins de deux ans) et fait l’objet d’un programme pilote d’affiliation de la population étudiante, afin de tester ses processus de gestion d’affiliation au régime ainsi que de paiements des prestations correspondant à un panier de soins qui demeure à déterminer avec précision. Il est à noter que la cotisation unique est fixée à 1000 CFA par personne et par mois, de manière forfaitaire, et sans progressivité en fonction des revenus. De surcroît, l’échantillon test de la population test n’acquitte pas de cotisation. Enfin, le recouvrement des cotisations ne nécessitera pas a priori de duplication du système déjà mis en place dans le cadre de la caisse nationale de prévoyance sociale (IPS-CNPS) qui élargira l’assiette du recouvrement prévu pour les autres prestations sociales.
L’opérationnalisation de la couverture assurantielle fait face à un certain nombre de défis qui devront être résolus, afin de permettre une montée en charge de l’activité ainsi que du volume de contributeurs et bénéficiaires de la CNAMCI :
– coûts de gestion et de recouvrement, compte tenu des faibles quotités
– définition du panier de soins de manière évolutive, basée sur une appréhension des coûts ;
– mécanismes de protection sociale étendue aux segments de la population inclus dans l’économie informelle ;
– risques de fragmentation en multipliant des organismes de gestion et de couverture destinés à des segments de la population (ex : gestion du régime des indépendants, des salariés, ainsi que des indigents au Maroc).
L’offre de soins en Côte d’Ivoire se caractérise pour sa part par une multiplicité de niveaux de soins :
– 4 Centres hospitaliers universitaires régionaux (CHUR) et instituts spécialisés
-17 Centres hospitaliers régionaux (CHR)
– 84 hôpitaux généraux
– 1948 établissements de santé
– 1 grossiste répartiteur
En matière de répartition des soignants (et plus particulièrement des médecins, pharmaciens, infirmiers et sages-femmes), les normes internationales sont en voie d’atteinte, en ce qui concerne le secteur public. Le secteur privé de la santé se trouve en situation d’expansion continue.
Des besoins prioritaires de renforcement de l’offre de soins ont été identifiés par le ministère de la santé, qui a partagé au cours du séminaire les conclusions suivantes, hiérarchisées:
– renforcement des infrastructures et équipements ;
– mise à niveau des ressources humaines, aux plans quantitatif et qualitatif (avec mise en place de programmes de formations adaptés) ;
– mise en réseau des établissements et investissement sur les systèmes d’informations, accompagnement à la mise en œuvre d’un dossier médicalisé du patient ;
– disponibilité et gestion du circuit du médicament ;
– appui à l’intégration des exigences réglementaires, notamment en terms de codification et de normalisation pour les établissements de santé (incluant la mise aux normes des infrastructures et équipements)
Positionnement de la CNAMCI
La CNAMCI, en réponse aux besoins exprimés, entend intensifier les efforts en matière de mutualisation des outils de gestion, et bénéficier d’appuis extérieurs (expertise juridique) dans les domaines de la contractualisation, la codification ainsi que la normalisation.
Plus généralement, les décideurs ivoiriens, ainsi que les représentants du Bénin, du Maroc, du Niger, du Sénégal ont sollicité un appui institutionnel et juridique à la définition de modèles de contractualisation et de PPP dans le secteur de la santé et de la protection sociale, afin de faire face de manière prospective aux besoins de renforcement d’infrastructures et d’équipements, ainsi que de services de qualité.
Par ailleurs, le Directeur Général de la CNAMCI a insisté sur la mise en place d’outils de pilotage performants en matière de financement et anticipation de l’évolution des coûts de santé, souhaitant bénéficier de l’appui de l’OMS, et plus spécifiquement de l’unité EAE afin de comprendre les possibilités des outils de gestion de l’efficience et d’optimisation des interventions.
D’autres questions telles que la constitutionnalisation d’un droit à la santé, ou de l’opposabilité de ce droit aux tiers, alors que la plupart des normes de valeur supra législative prévoyant la mise en place d’une réponse aux besoins de santé comme obligation dévolue à la personne publique ne mentionne pas de droit à la santé en tant que tel.
La Banque Mondiale et la Ministre des affaires sociales du Bénin ont également insisté sur les besoins d’anticipation de la montée en puissance des maladies chroniques, de leur incidence sur les dépenses de santé, l’équilibre des régimes d’assurance maladie, mais aussi de redimensionnement de l’offre de soins afin d’intégrer des services et métiers nouveaux dans le secteur médico-social.
Dans ce domaine, la présentation du système sanitaire et social du Japon a permis de conclure que la disponibilité d’une offre de soins de qualité et adéquate constituait le meilleur investissement pour inciter les populations à souscrire aux systèmes d’assurance maladie.
En ce qui concerne les outils de contractualisation complexes, de partenariats public-privé, la présentation assurée par l’OMS / P4H a permis de mettre en lumière la stratégie FIT (Fondations, Institutions, Transformation) et l’appui juridico-technique proposé afin d’adapter les cadres législatifs, réglementaires et contractuels aux besoins des décideurs en santé ;
La présentation s’est donc axée autour de la présentation opérationnelle des différents modèles de contractualisation complexe en santé (concessions, affermages et délégations de service public d’une part, montages infrastructurels et services ancillaires d’autre part), de l’efficience contractuelle de ces modèles au regard de la maîtrise des coûts ainsi que des objectifs de performance assignés à ces montages.
Un grand nombre de questions ont été posées par les participants, et notamment par le Directeur général de la CNAMCI, la Représentante du Président de la République ainsi que la Ministre des affaires sociales du Bénin et le Représentant de la Banque mondiale (mais également par des représentants des ministères de la santé de Côte d’Ivoire, du Maroc, du Niger, du Sénégal). Ces interrogations, suivies d’une demande d’appui juridique, ont porté sur les aspects suivants :
– la modélisation de contrats de PPP et les prérogatives de droit public exorbitantes du droit commun (telles que les pouvoirs de modification et résiliation unilatérale du contrat sans faute du cocontractant de la personne publique, généralement reconnues par la jurisprudence administrativiste) ;
– la possibilité de prévoir des programmes d’accompagnement au développement de capacités institutionnelles dans le domaine de la gestion de contrats complexes et de longue durée ;
– la mise à disposition d’études de cas internationales afin d’évaluer la capacité des PPP à répondre à la diversité des besoins de santé ;
– la gamme de compétences dans le domaine de la négociation et de la gestion contractuelle dont les décideurs en charge du pilotage du système de santé ont besoin pour optimiser le recours aux PPP ;
– l’opportunité de cartographier le secteur privé de la santé et dériver un certain nombre d’options contractuelles en fonction des priorités retenues par les décideurs publics ;
– l’accompagnement juridique afin de définir une réglementation adaptée aux besoins spécifiques du secteur de la santé, dérivant des législations généralement génériques portant sur les PPP ;
– les mécanismes de prévention des contentieux en matière contractuelle liés aux PPP et contrats complexes dans les secteurs de la santé et de la protection sociale ;
– l’articulation des rôles et responsabilités entre personnes publiques, et notamment entre le niveau national et les collectivités territoriales, ainsi que les établissements de santé lorsque ceux-ci disposent de la personnalité juridique.
Les échanges de grande qualité ont attesté de la maîtrise des participants sur les sujets des politiques et systèmes de santé, et permettront sans doute la poursuite d’une collaboration nourrie avec le réseau P4H, que de nombreuses parties prenantes ont appelé de leurs vœux.
