André Medici es consultor sénior internacional en economía de la salud y estrategia de desarrollo sanitario – Autor en el blog Monitor de Saude | Doctor en Historia Económica.
Lors du Congrès latino-américain sur la valeur en santé (CLAVS 2025), qui s’est tenu à Rio de Janeiro les 25 et 26 août 2025, j’ai eu l’honneur de coordonner la présentation du document que nous avons préparé pour l’Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (IBRAVS) sur le thème des paiements basés sur les épisodes – un modèle qui se consolide en tant qu’élément clé de la transition vers des systèmes de santé plus efficaces, intégrés et centrés sur le patient en Amérique latine.
Le document part d’un diagnostic clair : la prédominance des modèles de paiement à l’acte, tant dans le secteur de la santé complémentaire que dans le système public, a favorisé la fragmentation des soins, la surutilisation des ressources et une augmentation constante des coûts, sans entraîner d’améliorations significatives des résultats pour les patients. Dans ce contexte, les paiements par épisodes apparaissent comme une alternative intermédiaire entre le paiement à l’acte et la capitation, offrant un cadre qui cherche à intégrer les soins et à aligner les incitations en faveur de la qualité et de l’efficacité.
L’article définit ce modèle comme un mécanisme dans lequel les financeurs remboursent aux prestataires de soins de santé un montant prédéfini pour un ensemble de procédures et de soins liés à un épisode clinique spécifique – par exemple, la chirurgie orthopédique, le traitement oncologique ou la réadaptation post-AHC. Les principaux éléments de cette proposition sont le regroupement des services, le partage des risques entre le bailleur de fonds et le prestataire avec des mécanismes d’indemnisation et des ajustements de gravité, l’intégration de mesures de qualité et de sécurité, ainsi que l’inclusion de résultats rapportés par les patients (PROMs et PREMs). En outre, le modèle s’articule avec l’Escore de Valor em Saúde (EVS) développé par la société 2iM et transféré à l’IBRAVS, qui constitue un paramètre innovant pour l’évaluation des performances.
Le document présente également des données internationales, en particulier des États-Unis et de l’Europe, ainsi que des expériences pilotes brésiliennes. Ces cas montrent que les paiements par épisode peuvent réduire les coûts de 5 à 20 % par rapport au paiement à l’acte, améliorer la coordination entre les différents niveaux de soins et renforcer la transparence de la gestion, grâce à l’utilisation d’indicateurs standardisés. En ce sens, l’IBRAVS propose un cadre méthodologique solide basé sur des tableaux de bord cliniques appliqués à diverses pathologies telles que le diabète, les troubles du spectre autistique, les cancers, la sclérose en plaques et les accidents vasculaires cérébraux, entre autres.
Toutefois, le document reconnaît également les difficultés de mise en œuvre : la disponibilité limitée de données cliniques et administratives de qualité, la résistance culturelle des prestataires habitués à la logique FFS, la nécessité d’une réglementation claire de la part de l’Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) du Brésil et la création d’incitations appropriées, ainsi que le risque de sélection adverse et de sous-provisionnement des services qui nécessite des systèmes d’audit et des garanties contractuelles robustes.
Les contributions de l’IBRAVS dans ce document sont importantes, car il fournit une typologie des épisodes cliniques classés par ordre de priorité, un manuel méthodologique détaillé pour définir les prix, les paramètres et les contrats, ainsi que des recommandations stratégiques pour développer le modèle à la fois dans le domaine de la santé complémentaire et dans son intégration potentielle avec le Sistema Único de Saúde (SUS).
La principale conclusion de l’article est que les paiements par épisode ne sont pas la seule solution, mais qu’ils constituent une stratégie cruciale pour évoluer vers un système de santé durable et transparent, axé sur les résultats qui comptent vraiment pour les patients. En bref, il s’agit d’une étape transitoire structurelle qui ouvre la voie à des soins entièrement fondés sur la valeur.
Enfin, je tiens à exprimer ma profonde gratitude à César Abicalaffe et aux organisateurs de CLAVS 2025, qui ont rendu possible cet espace de débat et de construction collective autour d’une question aussi stratégique pour l’avenir de la santé dans notre région. L’article est actuellement en portugais, mais si vous souhaitez en savoir plus, n’hésitez pas à me contacter ou à contacter l’équipe d’IBRAVS. Il s’agit d’une solution pour de nombreuses assurances santé publiques et privées en Amérique latine.
