Sixième réunion du groupe de travail OMS de Montreux sur l’espace budgétaire, la gestion des finances publiques et le financement de la santé[1] s’est tenue à Montreux, en Suisse, du 14 au 16 novembre 2023.
Des représentants de haut niveau des ministères des finances et de la santé, des partenaires du développement et des experts en la matière se sont réunis pour déterminer comment renforcer plus efficacement les systèmes de finances publiques afin de soutenir les progrès vers la couverture sanitaire universelle (CSU). Dans ce billet de blog, nous résumons les principaux messages et conclusions de la réunion, et suggérons aux pays des moyens d’accélérer la mise en œuvre des réformes.
Contexte de la collaboration de Montreux
La réunion du Groupe de travail de Montreux[2]organisée tous les deux ans par l’OMS depuis 2014, rassemble des représentants des pays, des partenaires et des experts pour discuter de la relation entre l’espace budgétaire, la gestion des finances publiques (GFP) et le financement de la santé. Ces réunions soulignent le rôle essentiel du financement public et des systèmes de gestion des finances publiques dans la progression vers la santé universelle, et servent de forum pour l’échange d’informations sur les réformes visant à éliminer les goulets d’étranglement dans la gestion des finances publiques qui affectent les dépenses publiques en matière de santé.
L’Agenda de Montreux se concentre sur le rôle des budgets nationaux dans l’extension de la couverture des soins de santé et la protection financière du public. Le programme s’appuie sur les recherches menées par l’OMS sur les “mécanismes” des systèmes de financement public dans le domaine de la santé, en collaboration avec des partenaires tels que la Banque mondiale, le Fonds monétaire international (FMI), l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), l’UNICEF, Gavi, l’Alliance du vaccin (Gavi) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial). L’OMS collabore aussi fréquemment avec CABRI, International Budget Partnership, Overseas Development Institute, Results for Development, ThinkWell et P4H dans ce domaine.
La réunion de 2023 s’est concentrée sur les enseignements tirés de la pandémie de COVID-19 afin d’identifier les ajustements à apporter à la gestion des finances publiques pour améliorer la capacité des systèmes à résister aux chocs ; sur la clarification des besoins en matière de gestion des finances publiques pour financer plus efficacement les soins de santé primaires ; et sur la sous-utilisation chronique des budgets de santé, avec une discussion sur les solutions conjointes entre les acteurs de la finance et de la santé.
Principaux enseignements
L’examen du document COVID-19 a mis en évidence le rôle joué par les systèmes de gestion des finances publiques dans la mise en place d’une réponse budgétaire adéquate aux pandémies. Les participants sont parvenus à un consensus sur les paramètres clés permettant de rendre la GFP plus réactive aux chocs, notamment l’utilisation et l’élargissement des flexibilités en matière d’allocation budgétaire, la rationalisation des protocoles de dépenses budgétaires et l’octroi d’une plus grande marge de manœuvre en matière de dépenses aux prestataires de services de santé, tout en renforçant la responsabilité des résultats grâce à des systèmes d’information financière robustes. Il a été clairement reconnu que la pandémie augmentait la nécessité d’une collaboration intersectorielle et que la mise en œuvre de mécanismes budgétaires et de responsabilisation faisant le lien entre les secteurs de la santé et les autres secteurs posait des problèmes.
Les discussions sur le financement des soins de santé primaires ont mis l’accent sur le rôle des dispositions, des canaux et des incitations en matière de finances publiques pour garantir une prestation efficace des services de soins de santé primaires. La budgétisation par programme (PBB) a été présentée comme un outil permettant de mieux aligner les ressources budgétaires sur les besoins des prestataires de soins primaires. Les données examinées suggèrent que les pays n’ont pas encore réalisé le potentiel de la PBB à cette fin, en raison de problèmes de conception et de l’utilisation continue d’un contrôle basé sur les intrants. En outre, les participants ont convenu de la nécessité d’accorder plus d’autonomie aux prestataires de services, y compris la capacité de conserver les fonds générés, d’influencer la budgétisation et de gérer avec plus de souplesse les coûts de fonctionnement. Pour optimiser l’achat stratégique de services de santé, le rôle des autorités infranationales (par exemple, les districts et les provinces) doit également être clarifié, compte tenu des processus de décentralisation en cours dans de nombreux pays.
La discussion sur l’exécution du budget de la santé a mis en évidence les défis chroniques dans les pays à faible revenu, où l’exécution du budget de la santé a été médiocre, avec une détérioration depuis 2010 selon l’examen le plus récent des données de l’OMS et de la Banque mondiale. Cette situation résulte à la fois des faibles capacités d’absorption du secteur de la santé et des goulets d’étranglement systémiques de la gestion des finances publiques, tels que les budgets à structure rigide, qui entravent la capacité de dépenser à chaque étape du cycle budgétaire. Les participants ont convenu d’encourager les pays à examiner les goulets d’étranglement de la gestion des finances publiques par étape du cycle budgétaire et par acteur (santé, finances, niveau infranational), afin d’identifier les solutions prioritaires.
Les ateliers organisés avant et après l’événement ont permis d’approfondir deux sujets complémentaires. Lors du premier atelier, les experts ont discuté des aspects pratiques de l’extension du “financement direct des installations”, un dispositif prometteur pour le financement des soins primaires à l’aide de fonds nationaux et des systèmes et institutions de finances publiques des pays pour la prestation de services. L’atelier qui a suivi l’événement s’est concentré sur les modalités de l’aide extérieure au secteur de la santé, en mettant l’accent sur la manière d’assurer une meilleure complémentarité entre les ressources étrangères et nationales. Avec le lancement de l’Agenda de Lusaka sur l’avenir des initiatives mondiales en matière de santé (FGHI) un mois après la réunion du Groupe de travail de Montreux, une dynamique s’est créée pour renforcer l’alignement entre les initiatives mondiales en matière de santé et les dispositifs nationaux de gestion des finances publiques des pays.
Aller de l'avant
Compte tenu des contraintes budgétaires actuelles, les pays devraient donner la priorité à la réforme de la gestion des finances publiques afin d’accroître la souplesse et de maximiser la valeur des dépenses publiques dans le domaine de la santé. Les réformes de la GFP ne sont pas nécessairement des réformes “big bang” – elles peuvent être réalisées progressivement mais nécessitent un engagement politique soutenu. L’expérience de la réponse à la pandémie de COVID-19 a montré comment la GFP peut devenir plus réactive aux chocs ; ces leçons devraient être incorporées dans les systèmes de routine.
- Accélérer l’adoption de la budgétisation axée sur les résultats par le secteur de la santé lorsque le contexte s’y prête, en définissant soigneusement les programmes budgétaires afin d’aligner les budgets sur les besoins prioritaires en matière de santé, d’accroître la flexibilité des dépenses publiques dans le domaine de la santé et de renforcer l’obligation de rendre compte des résultats.
- Prioriser les actions visant à remédier à la faible exécution du budget dans le secteur de la santé, en identifiant les goulets d’étranglement de la gestion des finances publiques par étape du cycle budgétaire et en sélectionnant des solutions réalisables à mettre en œuvre par les autorités chargées de la santé et des finances.
- Élaborer un nouveau contrat pour et avec les prestataires de soins primaires, garantissant un accès direct au financement public, prévoyant une plus grande marge de manœuvre pour la gestion des coûts de fonctionnement et renforçant la responsabilité financière tout en permettant de rendre des comptes sur les résultats.
- Rapprocher les systèmes de suivi des performances financières et non financières afin de garantir la cohérence, l’homogénéité et l’exhaustivité de la transparence et de l’obligation de rendre compte des résultats obtenus dans le domaine de la santé, et d’éclairer les futures affectations budgétaires.
- Prendre en compte et traiter les dimensions non techniques des réformes de la GFP dès le début afin d’obtenir une plus grande adhésion dans les domaines de la santé et de la finance, compte tenu des changements de pouvoir en matière d’allocation budgétaire, de décisions de dépenses et de processus de gestion qui peuvent résulter de ces réformes.
En 2024-2025, l’OMS, la Banque mondiale et l’UNICEF renforceront leur collaboration pour aider les pays à adopter cet agenda. Ce partenariat renouvelé vise à accélérer et à mieux coordonner l’assistance technique fournie aux pays, à harmoniser les orientations et à accélérer le développement des capacités. Les trois organisations organiseront la prochaine réunion de Montreux en novembre 2025. Nous nous réjouissons de travailler avec vous tous sur cet Agenda pour contribuer aux Objectifs de développement durable 2030 !
