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Auteurs :

1. Grace Achungura, responsable technique (financement de la santé pour la CSU-CFH), bureau national de l’OMS, Inde
2. Rahul Reddy, expert en systèmes de santé et en financement, Inde
3. Mita Choudhury, professeur associé, National Institute of Public Finance & Policy
4. Jaidev Anand, administrateur national (financement de la santé), bureau national de l’OMS, Inde

Pour les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), la mise en place d’une réponse efficace à l’épidémie de COVID-19 a été une tâche ardue, principalement en raison du manque de ressources, de la faiblesse des systèmes de santé, mal préparés à réagir de manière adéquate, et des mesures de santé publique, telles que le confinement, qui ont exacerbé les contraintes macro-économiques préexistantes. Au moment de la rédaction de ce rapport (14/04/2022), l’Inde a connu trois vagues de la pandémie : la première vague s’est caractérisée par un confinement national prolongé1, la deuxième par une morbidité sévère, une mortalité plus élevée et une pression beaucoup plus forte sur le système de santé (infrastructures et personnel) et, enfin, une troisième vague plus discrète. En conséquence, le pays a enregistré 42 894 345 cas de COVID 19 , dont 134 235 cas actifs, 42 246 884 cas guéris et 513 226 décès (2).

En Inde, la santé relève de la compétence de l’État et, bien que le gouvernement de l’Union alloue un montant substantiel à la santé, environ 60 % des dépenses de santé du gouvernement sont financées par les États (3). Dans le sillage de la pandémie, les finances de l’Union et de l’État se sont érodées, avec des dettes croissantes qui devront être honorées dans les années à venir. Cette situation a été aggravée par un ralentissement généralisé de l’économie, avant même que la pandémie ne fasse des ravages dans les finances publiques. La double pression de la perte de revenus et de la nécessité d’augmenter les dépenses devrait frapper durement les finances des gouvernements des États et de l’Union, ce que la 15e Commission des finances a qualifié d'”effet de ciseaux” (4). En outre, les problèmes liés à la coordination entre le centre et l’État, les lacunes du système de santé, la faiblesse de la réglementation du secteur privé et l’importance des pertes en vies humaines ont compliqué la mise en place d’une réponse efficace(5). Cependant, des leçons importantes doivent être tirées de la réponse de l’Inde et des implications attendues sur les perspectives macro-budgétaires à long terme de l’Inde. Ce blog décrit certaines des principales interventions de financement de la santé mises en place par le gouvernement indien pour répondre à la pandémie de COVID-19 et leurs implications pour le financement de la santé à l’avenir. En outre, le blog tire des leçons d’autres pays pour l’Inde en ce qui concerne leur réponse au COVID-19 en matière de financement de la santé et fournit des recommandations pour la CMU dans les pays à faible revenu.

1 La Commission des finances est un organe mandaté par la Constitution qui est au centre du fédéralisme fiscal en Inde et dont la principale responsabilité est d’évaluer l’état des finances de l’Union et des gouvernements des États, de recommander le partage des impôts entre eux et d’établir les principes déterminant la répartition de ces impôts entre les États.

Collecte de recettes et mise en commun pour COVID-19

Réaffectation entre les secteurs gouvernementaux : De nouvelles données suggèrent que lors de la première année de la pandémie (2020-21), les recettes globales du gouvernement de l’Union et des 26 États indiens ont diminué d’environ 5 % par rapport au niveau de 2019-20. La majeure partie de cette baisse est due à une chute brutale des recettes fiscales et non fiscales. La faiblesse des recettes au niveau de l’Union s’est traduite par une baisse de la dévolution fiscale aux États (6). Cette évolution a toutefois été partiellement compensée par une augmentation des transferts aux États sous forme de subventions. La croissance positive des subventions a permis de ne pas réduire les transferts de ressources pour les principaux programmes financés par l’État, comme la mission nationale de santé (NHM) (7, 8). En outre, les dépenses du gouvernement de l’Union (à l’exclusion des transferts des États) ont augmenté de plus de 30 % et de 5 % en moyenne dans les États au cours de l’année de la pandémie, principalement financées par des emprunts, ce qui a entraîné une augmentation du déficit budgétaire d’environ 1 % du PIB.

La croissance des dépenses au sein des États a été tirée par une augmentation des dépenses pour les services sociaux, qui ont enregistré une croissance de 6 %, principalement attribuable aux dépenses en capital qui ont enregistré un taux de croissance élevé de 29 % au cours de l’année de la pandémie(5).

L’augmentation des dépenses publiques en matière de santé s’est toutefois faite au prix d’une croissance négligeable ou très faible dans plusieurs secteurs importants. La croissance dans les domaines de l’éducation et de la nutrition a été inférieure à 0,5 %. Il est intéressant de noter que les dépenses consacrées à l’approvisionnement en eau et à l’assainissement ont augmenté d’environ 9 %, probablement en raison des besoins accrus en services d’assainissement au cours de la période COVID 19 (5).

Plusieurs canaux budgétaires pour une flexibilité en matière de COVID et d’allocation : Au début de l’intervention, avant que le COVID-19 ne soit déclaré catastrophe, le ministère de la santé et du bien-être familial (MOHFW) a assoupli la règle habituelle de virement de 10 % pour permettre aux États de réaffecter les ressources dans le cadre du système de santé flexible et a donné aux États la possibilité d’utiliser les fonds non liés pour développer les installations d’isolement (9). Pour ce faire, de nouveaux codes d’information financière ont été ajoutés au système de gestion de l’information. En outre, la Mission nationale pour la santé a donné aux États la possibilité d’utiliser les fonds alloués sans l’approbation préalable de l’administration centrale. Cela a permis de réduire les retards de décaissement susceptibles d’affecter la rapidité de la réponse. En outre, les régimes d’assurance maladie financés par l’État, tels que le Pradhan Mantri Arogya Yojana (PMJAY), le régime d’assurance maladie du gouvernement central (CGHS) pour les employés du secteur public et certains régimes d’assurance maladie des États, ont également utilisé leurs budgets habituels pour fournir des recettes supplémentaires pour la réponse (10, 11).

Fonds d’urgence :  Au niveau infranational, les États ont collectivement mobilisé près de 1,5 milliard d’USD dans le cadre du Fonds de réponse aux catastrophes de l’État (SDRF), à la suite de la notification du COVID en tant que catastrophe (12, 13). D’autres États ont utilisé les allocations de routine prévues par la loi pour leurs fonds de prévoyance afin d’augmenter les fonds du SDRF. Par exemple, en Odisha, le gouvernement de l’État a multiplié par cinq le montant du fonds de prévoyance de l’Odisha pour le porter à 270 millions d’USD par le biais de l’amendement 2020 de la loi sur le fonds de prévoyance de l’Odisha (14). Les fonds ont été affectés aux besoins non satisfaits en matière de prévention et de traitement des cas de COVID (15). De même, au Jharkhand, 13,6 millions USD ont été alloués au département de gestion des catastrophes de l’État au titre du fonds de prévoyance (16).

Des sources de financement extérieures ont été mobilisées par le biais de prêts accélérés de la Banque mondiale (1 milliard d’USD) et de la Banque asiatique d’investissement dans les infrastructures (500 millions d’USD) (17-19). Les fonds mobilisés ont été affectés en priorité à des actions à court terme liées à la réponse et à des actions à long terme liées au renforcement des systèmes de santé.

Sources philanthropiques : Parmi les autres sources de revenus non gouvernementales mobilisées par le gouvernement de l’Union figure un fonds appelé “Prime Minister’s Citizen Assistance and Relief in Emergency Situations Fund (PM CARES Fund)”, auquel des citoyens, des entreprises et d’autres entités ont fait des dons pour la réponse (20). Le gouvernement a alloué 272,5 millions d’USD du fonds pour acheter des ventilateurs fabriqués localement, entre autres (21). Plusieurs États comme le Bihar, le Kerala et l’Odisha ont levé des fonds supplémentaires en utilisant des fonds similaires pour la prévention et le traitement du COVID (22-24).

Achat de services COVID-19

Conception des prestations : En mars 2020, le gouvernement de l’Union a annoncé la gratuité du dépistage et du traitement du COVID-19 pour tous les cas pris en charge par le secteur public. Le coût des soins recherchés dans le secteur privé serait à la charge du ménage. Par conséquent, les services de dépistage et de traitement du COVID-19 ont été en grande partie fournis par des établissements publics. Néanmoins, certains États, dont le Karnataka, le Maharashtra, le nouveau territoire de la capitale Delhi, l’Odisha et le Bengale occidental, ont également fait appel au secteur privé à but lucratif pour accroître la disponibilité et la capacité des services (25-27). Les services de dépistage et de traitement du COVID ont été inclus dans les prestations des régimes d’assurance maladie tels que Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY) (10). Cela a permis d’élargir l’accès aux services par le biais du secteur privé pour les bénéficiaires dans les États gérant PMJAY. D’autres régimes d’assurance maladie, comme le CGHS et certains régimes d’assurance maladie d’État, comme le Chief Minister’s Comprehensive Health Insurance Scheme (CMCHIS) au Tamil Nadu, ont également inclus les forfaits COVID-19 dans le Health Benefits Package (HBP), sans qu’aucun co-paiement ne soit exigé pour accéder aux services (11, 28).

Mécanismes de paiement des prestataires : Alors que de nombreux États ont impliqué le secteur privé dans la fourniture de services pour COVID-19, seuls quelques États comme Odisha, West Bengal et NCT Delhi ont choisi de payer les prestataires pour les services, afin de réduire les obstacles financiers pour les ménages. En Odisha, compte tenu de l’incertitude de la situation, le gouvernement a versé des indemnités journalières globales pour chaque lit COVID, quelle que soit son utilisation réelle, et une somme forfaitaire mensuelle pour couvrir les coûts fixes (29). En revanche, au Bengale occidental, les paiements à l’acte ont été utilisés pour rembourser les prestataires privés (27). Dans le NCT Delhi, l’engagement du secteur privé s’est limité au dépistage du COVID-19. Dans ce cas, le gouvernement a établi des taux de paiement différents pour les laboratoires privés selon qu’ils recevaient ou non du gouvernement des fournitures telles que des kits de test. Les paiements ont été effectués sur la base d’une rémunération à l’acte après vérification de la demande de remboursement reçue du laboratoire. En outre, dans le cadre de PMJAY, les États ont bénéficié d’une certaine flexibilité pour développer des modèles de paiement adaptés à leur contexte (30). D’autres mécanismes de fixation des prix ont été utilisés par certains États (25, 26, 31). D’autres expériences importantes tirées de cet engagement avec le secteur privé montrent que les États qui ont commencé à négocier tôt ont été en mesure de faire baisser les prix dans une plus large mesure⁴¹. En outre, les États qui ont adopté des mesures unilatérales pour déterminer les prix ont été confrontés à des problèmes de performance des prestataires privés, certains d’entre eux refusant de soigner des patients, ce qui a parfois entraîné leur décès(32-34).

Impact du COVID-19 sur l’économie et implications pour le financement de la santé en Inde

La pandémie de COVID 19 a provoqué un choc négatif pour les économies du monde entier, et l’Inde n’est pas une exception. Dans le monde entier, les pays ont connu une forte contraction de leurs recettes à la suite de la pandémie, ce qui a entraîné une baisse anticipée des dépenses publiques et une augmentation de la dette publique (5). L’augmentation des dépenses de santé pourrait ne pas durer au-delà du court ou du moyen terme, étant donné la nécessité de redéfinir les priorités dans d’autres secteurs dont les fonds ont été réaffectés (éducation, etc.).

Le récent budget de l’Union pour l’exercice 2022-23 en témoigne. Le budget marque un retour aux perspectives antérieures à COVID 19 en ce qui concerne les priorités gouvernementales (exercice 2019-20), dans lesquelles des secteurs tels que l’énergie, la banque, l’aviation, etc. étaient positionnés pour conduire l’agenda de développement du pays et le secteur social était positionné comme un secteur plus complémentaire. Compte tenu de cette évolution, la progression de l’Inde vers la mise en place d’un système de santé solide et résistant et vers l’élargissement de la marge de manœuvre budgétaire pour la santé dépendra largement de l’ampleur de la reprise économique et du taux de croissance de l’économie à court et à moyen terme.

Leçons pour le financement de la santé dans le cadre de la santé publique universelle en Inde et dans les pays à faible revenu

L’examen des mesures de financement de la santé dans les pays d’Asie révèle quelques points communs qui méritent d’être soulignés. Elle montre également certaines nuances liées au contexte local (historique, géopolitique, etc.) qui peuvent être importantes pour l’adaptation locale des réponses au financement de la santé dans les PRFM et les contextes décentralisés, compte tenu de l’hétérogénéité au niveau infranational.

Les caractéristiques communes de la réponse du financement de la santé au COVID 19 dans les pays asiatiques sont les suivantes :

• Les mesures de relance du gouvernement pour faire face à la crise économique et la livraison de produits de première nécessité pendant les fermetures.
• Mobilisation accrue de fonds nationaux et externes grâce à la réaffectation des fonds existants entre les secteurs et au sein du budget du secteur de la santé pour les interventions d’urgence (Japon et Indonésie).
• Modification ou révision des lois et règlements relatifs à la gestion des finances publiques afin de permettre des dépenses flexibles.
• Inclusion des services de santé liés au COVID dans les prestations des régimes d’assurance maladie financés par l’État (Thaïlande, Indonésie, Corée du Sud, Inde)
• Engagement progressif avec le secteur privé (en particulier en Asie du Sud). Ces mesures vont d’un plafonnement unilatéral des prix à des paiements prospectifs visant à garantir la prestation de services

Plus précisément, en Thaïlande, les hôpitaux ont été assurés d’être payés à temps et les mêmes tarifs ont été fixés pour les prestataires publics et privés afin de garantir la qualité du traitement (35). Le ticket modérateur est également pris en compte dans les remboursements. En Corée du Sud, le régime national d’assurance maladie a complètement supprimé les tickets modérateurs et le montant équivalent a été remboursé aux hôpitaux sur le budget de l’État (36). Il est intéressant de noter qu’en Corée, les pertes de revenus des institutions médicales, des pharmacies et des organisations connexes ont été compensées par les budgets gouvernementaux. Ce montant a été estimé sur la base des salaires mensuels des professionnels et d’autres coûts fixes. Aux Philippines, le programme d’assurance maladie existant – Phil health – a été utilisé pour canaliser les fonds (37). Les hôpitaux ont été remboursés par le biais de paiements par cas, estimés sur la base de la valeur moyenne des demandes antérieures. Des paiements anticipés ont été effectués aux hôpitaux et la période d’accréditation des établissements de santé a été automatiquement prolongée afin de faciliter les engagements administratifs et de garantir la disponibilité des services.

Des pays comme le Japon et l’Indonésie ont mobilisé des fonds supplémentaires pour la réponse par le biais de fonds spéciaux mis en place pour gérer la réponse (38). Au Japon, le gouvernement a créé un fonds où les nouveaux budgets et les budgets réaffectés ont été mis en commun. Sur cette base, des budgets ont été alloués aux préfectures/administrations locales en fonction de critères établis autour du nombre de patients atteints du COVID 19 et de la gravité de la réponse à apporter. Ce fonds couvre les remboursements pour les hospitalisations, les rémunérations du personnel de santé, les nouvelles technologies et les médicaments nécessaires. Le ticket modérateur pour les personnes couvertes par une assurance et les soins de longue durée a été maintenu. Certains gouvernements locaux ont également mis en place des franchises pour les groupes à hauts revenus afin de subventionner les traitements pour les pauvres. Tous les paiements effectués par les groupes vulnérables et à faibles revenus ont été compensés par des fonds publics. De même, en Indonésie, les fonds ont été regroupés dans un fonds spécial – le programme PEN – et acheminés par le biais du programme de couverture universelle existant (JKN) (39). Les hôpitaux ont été remboursés par le biais de tarifs journaliers différentiels. Les hôpitaux ont été différenciés en fonction des critères de prestation de services et de l’environnement. Le gouvernement s’est également engagé auprès des employeurs du secteur privé à financer le programme de vaccination des employés et des personnes à charge.

La Chine, quant à elle, a renoncé aux cotisations d’assurance maladie pour les régimes d’assurance maladie décentralisés qui couvrent plus de 95 % de sa population (40). afin de garantir l’accès, les régimes d’assurance ont été compensés par des budgets gouvernementaux. Les paiements directs pour les services non couverts par l’assurance ont été pris en charge par les fonds publics d’assistance médicale.

Comme le montrent les exemples ci-dessus, les réponses aux obstacles financiers varient : certains services sont entièrement gratuits et, dans certains cas, suppriment les co-paiements, tandis que d’autres introduisent des co-paiements. Pour faciliter l’achat de services et garantir leur disponibilité, nous constatons que de nombreux pays ont fait appel au secteur privé par le biais de divers mécanismes de remboursement des prestataires. Pour les pays où cela n’existait pas, de nouveaux mécanismes ont dû être mis en place. Pour d’autres, comme la Thaïlande et l’Indonésie, des mécanismes préexistants de paiement des prestataires ont été utilisés (35, 39).

Pour aller de l’avant, il semble que pour assurer le financement de la réponse à la pandémie, les éléments suivants soient essentiels, non seulement pour l’Inde, mais aussi pour d’autres pays à faible revenu :

• Tout d’abord, le financement de la santé pour les interventions d’urgence devrait commencer pendant la phase d’équilibre et non pendant l’urgence elle-même. L’héritage d’un sous-investissement chronique dans les systèmes de santé crée des difficultés importantes pour mobiliser des revenus supplémentaires pour la réponse, y compris pour contracter des travailleurs de la santé et des prestataires de services privés.
• Deuxièmement, il est nécessaire de s’appuyer principalement sur le financement public pour les interventions d’urgence, comme le montre l’expérience du COVID. Pour les PRFM, cela peut nécessiter de compléter le financement gouvernemental par un financement externe, comme cela s’est produit dans le cas de l’Inde. Les pays et les États indiens qui ont fourni un financement public pour des services dans le secteur privé ont réduit les obstacles financiers sur le lieu des soins. Ces mécanismes de contractualisation avec le secteur privé sont cruciaux pour les PRFM où le secteur privé domine la fourniture de services.
• Troisièmement, la flexibilité du système de gestion des finances publiques est essentielle pour garantir que les fonds mobilisés sont disponibles au niveau de la mise en œuvre afin de permettre aux travailleurs de première ligne de mettre en place la bonne réponse, comme l’ont affirmé d’autres personnes(41-43). Dans de nombreux cas, les rigidités créées par les règles de la PFM affectent souvent la rapidité avec laquelle les ressources peuvent être mobilisées pour la réponse. L’assouplissement des règles en matière de crédits tout en maintenant la responsabilité des fonds alloués est essentiel pour une réponse efficace et efficiente.
• Le processus et la pratique de fixation des prix des services sont essentiels pour garantir la prestation de services, en particulier dans le secteur privé. La fixation des prix en collaboration avec les prestataires peut contribuer à trouver un équilibre entre l’objectif des acheteurs de réduire les coûts et d’accroître la disponibilité des services et celui de garantir la viabilité commerciale des prix pour le secteur privé, en particulier lorsque la demande est limitée, comme on l’a vu dans le cas de COVID. Les mécanismes de paiement des prestataires qui tiennent compte du manque à gagner permettant au prestataire de services de continuer à fonctionner peuvent contribuer à relever ce défi. C’est ce qui s’est passé dans d’autres pays comme l’Allemagne et la Belgique, où les paiements aux prestataires ont permis d’assurer un flux continu de recettes (44, 45).
• Un autre enseignement connexe est la nécessité de fixer les prix avec les fournisseurs dès le début du cours et de le faire en négociant avec eux. Les mécanismes unilatéraux de fixation des prix, en particulier à un stade avancé de l’épidémie, risquent de décourager la participation effective du secteur privé, ce qui peut entraîner un refus de services ou compromettre la qualité des soins.
• Un autre enseignement est que la réponse dépendra nécessairement de facteurs systémiques plus larges tels que le contexte géopolitique, les dynamiques macroéconomiques préexistantes et l’économie politique locale.

Enfin, un environnement juridique favorable est essentiel pour déclencher des mesures rapides de mobilisation et de décaissement des ressources. Cela est d’autant plus vrai dans un contexte décentralisé où la coordination de la réponse entre les différents niveaux de gouvernement et entre les différents secteurs de gouvernement reste un facteur déterminant d’une réponse systématique dans un contexte d’urgence.

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RÉFÉRENCES

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