Les budgets publics continuent de représenter la grande majorité des fonds publics consacrés à la santé, ce qui en fait la pierre angulaire du financement de la couverture sanitaire universelle (CSU). Même dans les pays qui disposent de systèmes d’assurance basés sur les cotisations, le soutien budgétaire du gouvernement est important.1 Il est donc essentiel que les budgets de santé soient formulée, exécutée et comptabilisée de manière à affecter les fonds aux priorités nationales en matière de santé et à soutenir une prestation de services de santé efficace et efficiente. Les écarts par rapport à ces principes compromettent la capacité des gouvernements à progresser vers les objectifs de la santé universelle et et, en fin de compte, à garantir une meilleure santé et un plus grand bien-être à leurs populations.
L’exécution du budget, c’est-à-dire le déblocage effectif des fonds budgétaires aux entités qui les dépensent, est une phase critique du cycle budgétaire qui détermine en fin de compte quels services, activités et prestataires recevront des fonds et comment ils les recevront. L’exécution du budget dans le secteur de la santé ne concerne pas seulement le respect des délais et des allocations annuelles, mais aussi l’adéquation du budget, c’est-à-dire l’assurance que les fonds sont dépensés et comptabilisés pour atteindre les résultats prioritaires en matière de santé sans sacrifier la qualité ou l’efficacité de la prestation de services. En raison de la plus grande complexité du financement de la santé par rapport à d’autres secteurs, la conception et la mise en œuvre délibérées des fonctions de financement de la santé sont nécessaires. la génération de revenus, la mise en commun et l’achat – est nécessaire. Ces fonctions régissent la manière dont les fonds circulent dans le système de santé et sont utilisés par les prestataires de première ligne et d’autres unités budgétaires pour atteindre les objectifs de prestation de services.
Une mauvaise exécution du budget – l’argent n’est pas dépensé ou n’est pas dépensé conformément aux priorités – entraîne des inefficacités qui compromettent la capacité des agences de santé à améliorer l’accès aux services de santé nécessaires et à améliorer les conditions de vie de la population. la santé. Pourtant, des milliards de dollars de budgets de santé non exécutés sont reversés au Trésor public chaque année.
La mauvaise exécution du budget de la santé est souvent attribuée à la capacité d’absorption du secteur de la santé. Mais elle est aussi souvent profondément ancrée dans les règles et les processus de gestion des finances publiques d’un pays, qu’il faut du temps pour changer. Les systèmes de GFP peuvent ne pas disposer des flexibilités dont le secteur de la santé a besoin pour encourager une exécution réussie du budget. En fin de compte, les causes profondes de la mauvaise exécution du budget sont communes aux secteurs des finances et de la santé. Les ministères de la santé peuvent toutefois faire certaines choses pour améliorer l’exécution du budget pendant que des réformes de la gestion des finances publiques à plus long terme sont entreprises, et les ministères de la santé de certains pays ont identifié des pratiques prometteuses. La documentation et le partage de ces pratiques, en mettant l’accent sur les étapes pratiques, peuvent profiter à d’autres pays qui souhaitent accélérer les progrès dans l’exécution du budget de la santé.
Initiatives de base
Cette année, le Le projet de durabilité du système de santé local (LHSS), financé par l’USAID, en collaboration avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Union européenne, a été mis en place. Le Réseau d’apprentissage conjoint pour la couverture sanitaire universelle (JLN) a lancé une nouvelle activité pour comprendre et remédier à la mauvaise exécution du budget de la santé du point de vue des praticiens du ministère de la santé : l’échange d’informations sur l’exécution du budget de la santé ( ). L’échange de connaissances vise à identifier et à partager des pratiques prometteuses pour améliorer l’exécution du budget de la santé, tandis que les efforts nationaux visant à renforcer les systèmes généraux de gestion des finances publiques sont en cours. L’échange d’expériences est une plateforme facilitée, limitée dans le temps, qui permet aux pays intéressés de partager des pratiques prometteuses pour améliorer l’exécution du budget de la santé, de résoudre ensemble des problèmes et de tirer des leçons et des solutions qui peuvent être adaptées à différents contextes nationaux.
L’USAID et le JLN collaborent avec 8 pays qui ont exprimé le souhait d’apprendre les uns des autres sur les moyens d’améliorer l’exécution du budget de la santé. Résultats pour le développement (R4D) en tant que facilitateur technique dans le cadre du projet de durabilité des systèmes de santé locaux . Les activités d’échange de connaissances se dérouleront entre juillet et novembre 2021, et un produit de connaissance final généré par l’échange de connaissances devrait être publié au début de 2022.
L’amélioration de l’exécution du budget de la santé est également une priorité de l’agenda mondial de la santé universelle. En 2021, l’Organisation mondiale de la santé et le Groupe de la Banque mondiale, avec l’appui technique du Fonds monétaire international, et ont lancé une initiative de deux ans pour aider les pays à résoudre les problèmes liés à l’exécution du budget de la santé. Le programme comprend l’élaboration d’un cadre d’évaluation au niveau national pour guider l’analyse des problèmes d’exécution du budget de la santé dans les pays, déterminer leurs causes profondes et identifier des solutions politiques. Cette approche est désormais utilisée dans plus de 20 pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) afin d’impliquer les parties prenantes du secteur des finances et de la santé dans l’évaluation de la phase d’exécution du budget. Les résultats préliminaires seront présentés lors de la prochaine réunion de la Commission européenne. Collaborateur de Montreux sur l’espace fiscal, la gestion des finances publiques et le financement de la santé.
Une vision commune pour une “bonne” exécution du budget de la santé
Afin d’articuler l’apprentissage autour de questions pratiques auxquelles les pays sont confrontés, l’échange d’expériences a commencé par la création d’une vision commune de la “bonne” exécution du budget. L’équipe de facilitation a mené des entretiens de cadrage avec chaque équipe nationale pour comprendre comment elle définit une bonne exécution du budget et les défis qu’elle doit relever pour y parvenir. Les partenaires d’apprentissage nationaux sont parvenus à un consensus sur ce que signifie pour eux une bonne exécution du budget : alignement sur les priorités, bonne gestion financière, flexibilité et respect des délais (figure 1).
Le groupe a identifié quatre séries de facteurs qui doivent se conjuguer pour créer un environnement propice à une bonne exécution du budget :
1. Cadres juridiques et réglementaires
2. Processus de fixation des priorités
3. Structure et procédures budgétaires
4. Mécanismes de responsabilisation
Facteurs affectant l’exécution du budget de la santé
Les partenaires d’apprentissage ont également créé une vision collective d’un environnement propice à une bonne exécution du budget de la santé et ont examiné les facteurs qui entravent les progrès vers cette vision (figure 2).
Cadres juridiques et réglementaires. Les partenaires d’apprentissage ont convenu qu’un environnement propice à une bonne exécution budgétaire nécessite des lois de GFP claires et adaptées, des lignes directrices qui les accompagnent et la capacité de les mettre en œuvre aux niveaux national et infranational. À l’heure actuelle, cependant, les défis comprennent des lois et des règlements rigides en matière de gestion des finances publiques qui limitent la flexibilité des institutions chargées des dépenses à utiliser les ressources de manière efficace, ainsi qu’une faible capacité, en particulier au niveau infranational, à mettre en œuvre les règles de gestion des finances publiques de manière efficace.
Processus de fixation des priorités. Les partenaires d’apprentissage ont défini les processus de définition des priorités qui permettent une bonne exécution du budget comme étant ceux qui garantissent que la planification et la budgétisation sont alignées et que les budgets reflètent les priorités identifiées par un éventail de parties prenantes dans le cadre d’un processus consultatif. Actuellement, les processus d’élaboration du budget, qui sont lourds et dissociés des processus de planification, posent des problèmes. Une collaboration distincte entre le LHSS et le JLN permettra d’étudier les expériences des pays en matière d’institutionnalisation de l’établissement de priorités explicites dans le secteur de la santé ( ), afin de faciliter l’apprentissage par les pairs et le partage des pratiques prometteuses.
Structure et procédures budgétaires. La manière dont le budget est structuré et les processus de transfert et de déblocage des fonds sont des facteurs essentiels qui influent sur l’exécution du budget, notamment en ce qui concerne l’adéquation entre le financement et les priorités et la rapidité du déblocage des fonds. Les partenaires d’apprentissage ont convenu que la budgétisation par programme permet de mieux aligner les budgets sur les priorités, et que les processus automatisés facilitent le déblocage des fonds en temps voulu. À l’heure actuelle, cependant, plusieurs pays continuent de formuler et d’exécuter des budgets en fonction de postes basés sur les intrants plutôt que sur des programmes, avec des processus inefficaces pour la formulation et le déblocage.
Responsabilité. Les partenaires d’apprentissage ont convenu que la responsabilité d’une bonne exécution du budget exige un niveau approprié de décentralisation, avec une répartition efficace des rôles et des responsabilités entre les niveaux national et infranational. Ils ont également convenu qu’une gestion automatisée de l’information financière était nécessaire pour faciliter le suivi en temps voulu, et que des cadres de responsabilité opérationnels devaient être mis en place et efficaces. Dans la pratique, cependant, la plupart des pays participants sont confrontés à des systèmes de contrôle manuels inefficaces, dont le respect et la responsabilité sont médiocres et qui manquent de transparence.
Quelle est la prochaine étape ?
Cet automne, l’échange d’informations accueillera deux événements d’apprentissage virtuels afin d’explorer plus avant les pratiques prometteuses qui permettent à un pays de passer d’un environnement “inhibant” à un environnement “favorable” à l’exécution du budget de la santé. Les pays participants ont donné la priorité à deux domaines à explorer plus en profondeur : 1) la structure et les processus budgétaires et 2) la responsabilité.
Lors des deux événements d’apprentissage, les participants se réuniront pour partager leurs expériences et se soutenir mutuellement – qu’ils soient confrontés à des défis similaires, qu’ils aient déjà surmonté des obstacles et des entraves comparables, ou qu’ils souhaitent simplement apprendre les uns des autres. Les participants discuteront des mesures pratiques qui peuvent être prises pour passer de un environnement inhibiteur à un environnement favorable. Nous travaillerons également en étroite collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé et la Banque mondiale afin d’approfondir la collaboration et l’apprentissage partagé et afin de faciliter l’identification d’options politiques réalisables dans leurs pays cibles.
L’approche présentée ici n’est que la partie émergée de l’iceberg qui permet de comprendre les défis et les complexités auxquels de nombreux pays sont confrontés pour parvenir à une bonne exécution du budget de la santé, mais c’est la partie émergée qui a été jugée prioritaire par les partenaires d’apprentissage sur la base des défis les plus urgents pour eux aujourd’hui. L’échange d’apprentissage consistera à utiliser le cadre co-créé par les partenaires d’apprentissage pour mieux comprendre les étapes pratiques dans les pays peuvent prendre pour améliorer l’exécution du budget et soutiendra les pays – à la fois dans le cadre de l’échange de connaissances et au-delà – dans leur cheminement vers une meilleure exécution du budget, un renforcement des systèmes de santé et, en fin de compte, de meilleurs résultats pour la santé de leurs populations.
A propos de l’auteur :
Heather Viola est chargée de programme chez R4D et gère l’échange d’informations sur l’exécution du budget de la santé dans le cadre du LHSS-JLN.
Autres contributeurs :
Cheryl Cashin est directrice générale de R4D et auteur principal de la publication conjointe R4D-OMS, Aligner la gestion des finances publiques et le financement de la santé.
Hélène Barroy est spécialiste principale du financement de la santé à l’OMS, Genève, Suisse. Elle est spécialisée dans la budgétisation, la gestion des finances publiques et l’espace fiscal pour les questions de santé.
Miriam Omolo est experte en financement de la santé et facilitatrice nationale pour l’échange d’informations sur l’exécution du budget de la santé dans le cadre du LHSS-JLN. Elle est également directrice exécutive de l’African Policy Research Institute.
Aparna Kollipara est experte en financement de la santé et membre de l’équipe de facilitation technique pour l’échange d’informations sur l’exécution du budget de la santé du LHSS-JLN.
Nivetha Kannan est associée au programme R4D et membre de l’équipe de facilitation technique pour l’échange d’expériences sur l’exécution du budget de la santé LHSS-JLN.
Ce blog a été rendu possible grâce au soutien du peuple américain par l’intermédiaire de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Son contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne reflète pas nécessairement les opinions de l’USAID ou du gouvernement des États-Unis.
[1] Yazbeck, A. S., Savedoff, W., Hsiao, W., Kutzin, K., Soucat, A., Tandon, A., Wagstaff, A., Yip, W. 2020. Les arguments contre l’assurance maladie sociale financée par l’impôt sur le travail dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Millwood : Santé Aff. 39 : 892-897.
