Contexte<\/p>\n
Le S\u00e9minaire international relatif \u00e0 la couverture maladie universelle organis\u00e9 par la Caisse nationale d\u2019assurance maladie de C\u00f4te d\u2019Ivoire (CNAMCI) du 7 au 10 novembre t\u00e9moigne de l\u2019importance de la probl\u00e9matique de la couverture sanitaire ainsi que de la solvabilisation de la demande, de l\u2019acc\u00e8s aux soins et de la protection contre le risque financier. Le soutien politique \u00e0 cette th\u00e9matique prioritaire a \u00e9t\u00e9 attest\u00e9 par la pr\u00e9sence en ouverture du s\u00e9minaire, du Premier Ministre, de la Ministre de la sant\u00e9, du Ministre en charge de la protection sociale, de la Repr\u00e9sentante du Pr\u00e9sident de la R\u00e9publique pour les questions de sant\u00e9, ainsi que de la Ministre en charge des affaires sociales de \u00a0la R\u00e9publique du B\u00e9nin. Ces deux derni\u00e8res personnalit\u00e9s ont par ailleurs particip\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des d\u00e9bats et \u00e9changes.<\/p>\n
<\/p>\n
Probl\u00e9matique<\/p>\n
La CNAMCI a \u00e9t\u00e9 mise en place r\u00e9cemment (moins de deux ans) et fait l\u2019objet d\u2019un programme pilote d\u2019affiliation de la population \u00e9tudiante, afin de tester ses processus de gestion d\u2019affiliation au r\u00e9gime ainsi que de paiements des prestations correspondant \u00e0 un panier de soins qui demeure \u00e0 d\u00e9terminer avec pr\u00e9cision. Il est \u00e0 noter que \u00a0la cotisation unique est fix\u00e9e \u00e0 1000 CFA par personne et par mois, de mani\u00e8re forfaitaire, et sans progressivit\u00e9 en fonction des revenus. De surcro\u00eet, l\u2019\u00e9chantillon test de la population test n\u2019acquitte pas de cotisation. Enfin, le recouvrement des cotisations ne n\u00e9cessitera pas a priori de duplication du syst\u00e8me d\u00e9j\u00e0 mis en place dans le cadre de la caisse nationale de pr\u00e9voyance sociale (IPS-CNPS) qui \u00e9largira l\u2019assiette du recouvrement pr\u00e9vu pour les autres prestations sociales.<\/p>\n
<\/p>\n
L\u2019op\u00e9rationnalisation de la couverture assurantielle fait face \u00e0 un certain nombre de d\u00e9fis qui devront \u00eatre r\u00e9solus, afin de permettre une mont\u00e9e en charge de l\u2019activit\u00e9 ainsi que du volume de contributeurs et b\u00e9n\u00e9ficiaires de la CNAMCI :<\/p>\n
<\/p>\n
– co\u00fbts de gestion et de recouvrement, compte tenu des faibles quotit\u00e9s<\/p>\n
– d\u00e9finition du panier de soins de mani\u00e8re \u00e9volutive, bas\u00e9e sur une appr\u00e9hension des co\u00fbts ;<\/p>\n
<\/p>\n
– m\u00e9canismes de protection sociale \u00e9tendue aux segments de la population inclus dans l\u2019\u00e9conomie informelle ;<\/p>\n
– risques de fragmentation en multipliant des organismes de gestion et de couverture destin\u00e9s \u00e0 des segments de la population (ex : gestion du r\u00e9gime des ind\u00e9pendants, des salari\u00e9s, ainsi que des indigents au Maroc).<\/p>\n
<\/p>\n
L\u2019offre de soins en C\u00f4te d\u2019Ivoire se caract\u00e9rise pour sa part par une multiplicit\u00e9 de niveaux de soins :<\/p>\n
– 4 Centres hospitaliers universitaires r\u00e9gionaux (CHUR) et instituts sp\u00e9cialis\u00e9s<\/p>\n
-17 Centres hospitaliers r\u00e9gionaux (CHR)<\/p>\n
– 84 h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux<\/p>\n
– 1948 \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/p>\n
– 1 grossiste r\u00e9partiteur<\/p>\n
<\/p>\n
En mati\u00e8re de r\u00e9partition des soignants (et plus particuli\u00e8rement des m\u00e9decins, pharmaciens, infirmiers et sages-femmes), les normes internationales sont en voie d\u2019atteinte, en ce qui concerne le secteur public. Le secteur priv\u00e9 de la sant\u00e9 se trouve en situation d\u2019expansion continue.<\/p>\n
<\/p>\n
Des besoins prioritaires de renforcement de l\u2019offre de soins ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s par le minist\u00e8re de la sant\u00e9, qui a partag\u00e9 \u00a0au cours du s\u00e9minaire les conclusions suivantes, hi\u00e9rarchis\u00e9es:<\/p>\n
<\/p>\n
– renforcement des infrastructures et \u00e9quipements ;<\/p>\n
– mise \u00e0 niveau des ressources humaines, aux plans quantitatif et qualitatif (avec mise en place de programmes de formations adapt\u00e9s) ;<\/p>\n
– mise en r\u00e9seau des \u00e9tablissements et investissement sur les syst\u00e8mes d\u2019informations, accompagnement \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019un dossier m\u00e9dicalis\u00e9 du patient ;<\/p>\n
– disponibilit\u00e9 et gestion du circuit du m\u00e9dicament ;<\/p>\n
– appui \u00e0 l\u2019int\u00e9gration des exigences r\u00e9glementaires, notamment en terms de codification et de normalisation pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 (incluant la mise aux normes des infrastructures et \u00e9quipements)<\/p>\n
<\/p>\n
Positionnement de la CNAMCI<\/p>\n
<\/p>\n
La CNAMCI, en r\u00e9ponse aux besoins exprim\u00e9s, entend intensifier les efforts en mati\u00e8re de mutualisation des outils de gestion, et b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019appuis ext\u00e9rieurs (expertise juridique) dans les domaines de la contractualisation, la codification ainsi que la normalisation.<\/p>\n
<\/p>\n
Plus g\u00e9n\u00e9ralement, les d\u00e9cideurs ivoiriens, ainsi que les repr\u00e9sentants du B\u00e9nin, du Maroc, du Niger, du S\u00e9n\u00e9gal ont sollicit\u00e9 un appui institutionnel et juridique \u00e0 la d\u00e9finition de mod\u00e8les de contractualisation et de PPP dans le secteur de la sant\u00e9 et de la protection sociale, afin de faire face de mani\u00e8re prospective aux besoins de renforcement d\u2019infrastructures et d\u2019\u00e9quipements, ainsi que de services de qualit\u00e9.<\/p>\n
<\/p>\n
Par ailleurs, le Directeur G\u00e9n\u00e9ral de la CNAMCI a insist\u00e9 sur la mise en place d\u2019outils de pilotage performants en mati\u00e8re de financement et anticipation de l\u2019\u00e9volution des co\u00fbts de sant\u00e9, souhaitant b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019appui de l\u2019OMS, et plus sp\u00e9cifiquement de l\u2019unit\u00e9 EAE afin de comprendre les possibilit\u00e9s des outils de gestion de l\u2019efficience et d\u2019optimisation des interventions.<\/p>\n
<\/p>\n
D\u2019autres questions telles que la constitutionnalisation d\u2019un droit \u00e0 la sant\u00e9, ou de l\u2019opposabilit\u00e9 de ce droit aux tiers, alors que la plupart des normes de valeur supra l\u00e9gislative pr\u00e9voyant la mise en place d\u2019une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 comme obligation d\u00e9volue \u00e0 la personne publique ne mentionne pas de droit \u00e0 la sant\u00e9 en tant que tel.<\/p>\n
<\/p>\n
La Banque Mondiale et la Ministre des affaires sociales du B\u00e9nin ont \u00e9galement insist\u00e9 sur les besoins d\u2019anticipation de la mont\u00e9e en puissance des maladies chroniques, de leur incidence sur les d\u00e9penses de sant\u00e9, l\u2019\u00e9quilibre des r\u00e9gimes d\u2019assurance maladie, mais aussi de redimensionnement de l\u2019offre de soins afin d\u2019int\u00e9grer des services et m\u00e9tiers nouveaux dans le secteur m\u00e9dico-social.<\/p>\n
<\/p>\n
Dans ce domaine, la pr\u00e9sentation du syst\u00e8me sanitaire et social du Japon a permis de conclure que la disponibilit\u00e9 d\u2019une offre de soins de qualit\u00e9 et ad\u00e9quate constituait le meilleur investissement pour inciter les populations \u00e0 souscrire aux syst\u00e8mes d\u2019assurance maladie.<\/p>\n
<\/p>\n
En ce qui concerne les outils de contractualisation complexes, de partenariats public-priv\u00e9, la pr\u00e9sentation assur\u00e9e par l\u2019OMS \/ P4H a permis de mettre en lumi\u00e8re la strat\u00e9gie FIT (Fondations, Institutions, Transformation) et l\u2019appui juridico-technique propos\u00e9 afin d\u2019adapter les cadres l\u00e9gislatifs, r\u00e9glementaires et contractuels aux besoins des d\u00e9cideurs en sant\u00e9 ;<\/p>\n
<\/p>\n
La pr\u00e9sentation s\u2019est donc ax\u00e9e autour de la pr\u00e9sentation op\u00e9rationnelle des diff\u00e9rents mod\u00e8les de contractualisation complexe en sant\u00e9 (concessions, affermages et d\u00e9l\u00e9gations de service public d\u2019une part, montages infrastructurels et services ancillaires d\u2019autre part), de l\u2019efficience contractuelle de ces mod\u00e8les au regard de la ma\u00eetrise des co\u00fbts ainsi que des objectifs de performance assign\u00e9s \u00e0 ces montages.<\/p>\n
<\/p>\n
Un grand nombre de questions ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es par les participants, et notamment par le Directeur g\u00e9n\u00e9ral de la CNAMCI, la Repr\u00e9sentante du Pr\u00e9sident de la R\u00e9publique ainsi que la Ministre des affaires sociales du B\u00e9nin et le Repr\u00e9sentant de la Banque mondiale (mais \u00e9galement par des repr\u00e9sentants des minist\u00e8res de la sant\u00e9 de C\u00f4te d\u2019Ivoire, du Maroc, du Niger, du S\u00e9n\u00e9gal). Ces interrogations, suivies d\u2019une demande d\u2019appui juridique, ont port\u00e9 sur les aspects suivants :<\/p>\n
<\/p>\n
– la mod\u00e9lisation de contrats de PPP et les pr\u00e9rogatives de droit public exorbitantes du droit commun (telles que les pouvoirs de modification et r\u00e9siliation unilat\u00e9rale du contrat sans faute du cocontractant de la personne publique, g\u00e9n\u00e9ralement reconnues par la jurisprudence administrativiste) ;<\/p>\n
– la possibilit\u00e9 de pr\u00e9voir des programmes d\u2019accompagnement au d\u00e9veloppement de capacit\u00e9s institutionnelles dans le domaine de la gestion de contrats complexes et de longue dur\u00e9e ;<\/p>\n
– la mise \u00e0 disposition d\u2019\u00e9tudes de cas internationales afin d\u2019\u00e9valuer la capacit\u00e9 des PPP \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 la diversit\u00e9 des besoins de sant\u00e9 ;<\/p>\n
– la gamme de comp\u00e9tences dans le domaine de la n\u00e9gociation et de la gestion contractuelle dont les d\u00e9cideurs en charge du pilotage du syst\u00e8me de sant\u00e9 ont besoin pour optimiser le recours aux PPP ;<\/p>\n
– l\u2019opportunit\u00e9 de cartographier le secteur priv\u00e9 de la sant\u00e9 et d\u00e9river un certain nombre d\u2019options contractuelles en fonction des priorit\u00e9s retenues par les d\u00e9cideurs publics ;<\/p>\n
– l\u2019accompagnement juridique afin de d\u00e9finir une r\u00e9glementation adapt\u00e9e aux besoins sp\u00e9cifiques du secteur de la sant\u00e9, d\u00e9rivant des l\u00e9gislations g\u00e9n\u00e9ralement g\u00e9n\u00e9riques portant sur les PPP ;<\/p>\n
– les m\u00e9canismes de pr\u00e9vention des contentieux en mati\u00e8re contractuelle li\u00e9s aux PPP et contrats complexes dans les secteurs de la sant\u00e9 et de la protection sociale ;<\/p>\n
– l\u2019articulation des r\u00f4les et responsabilit\u00e9s entre personnes publiques, et notamment entre le niveau national et les collectivit\u00e9s territoriales, ainsi que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 lorsque ceux-ci disposent de la personnalit\u00e9 juridique.<\/p>\n
<\/p>\n
Les \u00e9changes de grande qualit\u00e9 ont attest\u00e9 de la ma\u00eetrise des participants sur les sujets des politiques et syst\u00e8mes de sant\u00e9, et permettront sans doute la poursuite d\u2019une collaboration nourrie avec le r\u00e9seau P4H, que de nombreuses parties prenantes ont appel\u00e9 de leurs v\u0153ux.<\/p>\n
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