{"id":987526136,"date":"2021-10-15T11:02:53","date_gmt":"2021-10-15T10:02:53","guid":{"rendered":"https:\/\/p4h.world\/progresser-vers-la-csu-a-lere-de-la-covid-19-en-afrique-francophone-quels-enjeux-majeurs\/"},"modified":"2023-03-06T07:10:53","modified_gmt":"2023-03-06T06:10:53","slug":"progresser-vers-la-csu-a-lere-de-la-covid-19-en-afrique-francophone-quels-enjeux-majeurs","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/p4h.world\/fr\/progresser-vers-la-csu-a-lere-de-la-covid-19-en-afrique-francophone-quels-enjeux-majeurs\/","title":{"rendered":"Progresser vers la CSU \u00e0 l’\u00e8re de la COVID-19 en Afrique francophone : quels enjeux majeurs ?"},"content":{"rendered":"
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K\u00e9filath Bello<\/a>, Fadhi <\/a><\/em>Dkhimi<\/a>, Y-Ling Chi<\/a>, Jean-Paul Dossou<\/a>, H\u00e9l\u00e8ne Barroy<\/a><\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n

Le 20 mai 2021, l\u2019OMS, P4H, le Center for Global Development<\/em>, la Global Financing Facility<\/em> (GFF) et Collectivity<\/em> ont organis\u00e9 un webinaire<\/a> intitul\u00e9 \u00ab COVID-19 : quel impact sur l\u2019agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) au niveau des pays africains<\/em> \u00bb? En s\u2019inspirant des discussions qui ont impliqu\u00e9 plus de 200 participants, notre \u00e9quipe approfondit certains des enjeux et invite les experts d\u2019Afrique francophone \u00e0 une r\u00e9flexion collective.<\/strong><\/p>\n

Au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, plusieurs pays \u00e0 faible et moyen revenus (y compris de nombreux en Afrique francophone) ont fait des progr\u00e8s consid\u00e9rables vers la couverture sant\u00e9 universelle (CSU)<\/a>. Ces pays ont montr\u00e9 qu\u2019une volont\u00e9 politique forte est un pr\u00e9alable essentiel pour atteindre cet objectif. Cette volont\u00e9 politique doit aussi se traduire en une s\u00e9rie de r\u00e9formes coordonn\u00e9es<\/a> visant \u00e0 la fois une meilleure mobilisation des finances publiques pour la sant\u00e9, une plus grande mise en commun de ces ressources, et des modalit\u00e9s d\u2019achat de services permettant d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et l\u2019efficience des services de sant\u00e9 et d\u2019assurer une plus grande \u00e9quit\u00e9 dans leur distribution.
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\nLa pand\u00e9mie de la COVID-19, en accentuant les faiblesses des syst\u00e8mes de sant\u00e9,<\/a> a rappel\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de renforcer cet agenda<\/a>. La question de l\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous a ainsi gagn\u00e9 en visibilit\u00e9 dans l\u2019agenda politique. Mais si la crise a mis en avant la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer les progr\u00e8s vers la CSU, elle pourrait aussi perturber les chances de mettre en \u0153uvre un projet aussi ambitieux.  <\/p>\n

Plus de d\u00e9fis \u00e0 l\u2019\u00e8re de la COVID-19 pour atteindre la couverture sant\u00e9 universelle <\/h3>\n

Si elle a rappel\u00e9 l\u2019urgence et la pertinence d\u2019assurer la CSU, la crise li\u00e9e \u00e0 la COVID-19 risque paradoxalement de rendre plus difficile la progression vers cet objectif.
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\nUne baisse de la disponibilit\u00e9 des ressources publiques<\/em><\/p>\n

La COVID-19 est aussi une crise \u00e9conomique qui a, et continuera \u00e0 avoir, des r\u00e9percussions importantes sur le financement public du secteur de la sant\u00e9 en Afrique sub-saharienne, comme dans d\u2019autres r\u00e9gions du monde. Les projections du Fonds Mon\u00e9taire International (FMI)<\/a> font craindre une baisse significative de 6,2% du PIB en Afrique subsaharienne en 2022 par rapport \u00e0 2020, soit une chute deux fois plus importante que la moyenne mondiale (3.7%).<\/p>\n

Cette contraction de l\u2019\u00e9conomie a des cons\u00e9quences importantes d\u2019un point de vue fiscal, se traduisant notamment par une baisse cons\u00e9quente des ressources budg\u00e9taires des Etats \u00e0 court et moyen termes. Les projections indiquent<\/a> que les recettes publiques domestiques pourraient chuter \u00e0 un niveau en de\u00e7\u00e0 de celui de la crise de 2009 (\u00e0 15,6% du PIB en moyenne dans la r\u00e9gion selon les projections actuelles contre 18,4% en 2009). Ceci est d\u00fb non seulement \u00e0 une diminution des rentr\u00e9es fiscales, mais \u00e9galement \u00e0 une forte baisse de la capacit\u00e9 d\u2019emprunt des Etats d\u2019Afrique sub-saharienne caus\u00e9e par la d\u00e9t\u00e9rioration de leur cr\u00e9dibilit\u00e9 sur les march\u00e9s financiers \u2013 23 pays sont soit en d\u00e9tresse de dette soit \u00e0 haut risque de d\u00e9tresse de dette, selon les estimations de Juin 2021 du FMI<\/a>, contre 15 en avril 2019 comme l\u2019indiquait le rapport annuel de l\u2019UNECA<\/a>.
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\nIl n\u2019y a \u00e0 ce jour aucune certitude que la diminution de recettes publiques sera compens\u00e9e \u2013 du moins en partie \u2013 par l\u2019aide publique ext\u00e9rieure. Certes, cette derni\u00e8re  a connu une augmentation globale sans pr\u00e9c\u00e9dent en 2020<\/a>, mais les pays donateurs, qui ont emprunt\u00e9 massivement pour faire face \u00e0 la crise sanitaire caus\u00e9e par la COVID 19 et \u00e0 ses retomb\u00e9es \u00e9conomiques, vont devoir rembourser \u2013 ou alors continuer \u00e0 emprunter si la crise se poursuit \u2013 et donc r\u00e9duire leurs d\u00e9penses publiques pour cela. Souvent, l\u2019aide ext\u00e9rieure<\/a> est une des enveloppes budg\u00e9taires les plus rapidement affect\u00e9es en cas de crise car les d\u00e9cideurs politiques \u2013 mais aussi les contribuables \u2013 la jugent moins prioritaire que les autres postes budg\u00e9taires. Il n\u2019est donc pas impossible que les pays donateurs revoient rapidement leurs engagements \u00e0 la baisse, comme c\u2019est d\u00e9j\u00e0 le cas pour la Grande Bretagne<\/a> par exemple. Si l\u2019aide ext\u00e9rieure chute, cela diminuerait \u00e9galement les fonds disponibles sous forme d\u2019emprunts subventionn\u00e9s, un des m\u00e9canismes d\u2019aide les plus utilis\u00e9s, r\u00e9duisant d\u2019autant plus la capacit\u00e9 d\u2019emprunt des pays d\u2019Afrique Sub-Saharienne.
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\nUne baisse des allocations en sant\u00e9 ?<\/em><\/p>\n

Si les ressources publiques baissent, il est l\u00e9gitime de se demander si cela impactera les allocations budg\u00e9taires au secteur de la sant\u00e9. Les besoins du secteur ont augment\u00e9, mais qu\u2019en est-il des allocations budg\u00e9taires ? On pourrait s\u2019attendre \u00e0 une augmentation l\u00e9gitime au vu des besoins du secteur pour r\u00e9pondre aux suites de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, tout en continuant \u00e0 fournir les soins essentiels de routine. Or, les donn\u00e9es analys\u00e9es montrent que l\u2019ann\u00e9e 2020 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9e par une augmentation forte des allocations budg\u00e9taires de sant\u00e9 dans les pays africains, en comparaison aux augmentations notables dans les pays \u00e0 haut revenu par exemple<\/a>. Les donn\u00e9es existantes montrent que les allocations budg\u00e9taires ont augment\u00e9 en moyenne de 10% dans la r\u00e9gion en 2020<\/a>. Cette situation peut s\u2019expliquer par la faible pr\u00e9valence de la COVID-19 rapport\u00e9e dans la r\u00e9gion en 2020.
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\nQuid de 2021 ? Il est difficile de pr\u00e9dire ce qui va se passer. Les documents budg\u00e9taires disponibles semblent augurer d\u2019une augmentation mod\u00e9r\u00e9e des allocations budg\u00e9taires pour la sant\u00e9, surtout dans les pays \u00e0 revenus faibles. Si la d\u00e9pense publique de sant\u00e9 \u00e9tait de 8.3$ par t\u00eate avant la COVID-19 (baseline GHED 2018) dans les pays africains \u00e0 revenus faibles, les allocations budg\u00e9taires passeraient \u00e0 12.8 $ en 2021. Dans les pays africains \u00e0 revenus interm\u00e9diaires, ces allocations passeraient de 92.5$ \u00e0 94.8$.  L\u2019ann\u00e9e 2022 et celles qui suivront seront cruciales, pour renseigner sur la durabilit\u00e9 des augmentations budg\u00e9taires du secteur.<\/p>\n

Les pays touch\u00e9s par la crise Ebola en 2015 offrent une perspective int\u00e9ressante sur ce point. Dans un pays comme la Sierra Leone<\/a>, l\u2019Ebola a entrain\u00e9 une hausse subite de la part des d\u00e9penses domestiques en sant\u00e9 dans le budget de l\u2019Etat, et m\u00eame si ce niveau ne s\u2019est pas maintenu, cette part reste plus importante aujourd\u2019hui qu\u2019avant crise.
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\nDes d\u00e9fis structurels persistants et un contexte socio-politique et s\u00e9curitaire de plus en plus difficile<\/em><\/p>\n

Plusieurs observations indiquent que la pand\u00e9mie a exacerb\u00e9 les d\u00e9fis structurels des syst\u00e8mes de sant\u00e9 en Afrique francophone. Une \u00e9tude de l\u2019OMS<\/a> (fin 2020) et d\u2019autres estimations<\/a> montrent par exemple que la pand\u00e9mie a fortement compromis la qualit\u00e9 des soins et la disponibilit\u00e9 des services de sant\u00e9 et du personnel. La protection financi\u00e8re des m\u00e9nages pourrait aussi se d\u00e9t\u00e9riorer consid\u00e9rablement, \u00e9tant donn\u00e9 que la conjoncture \u00e9conomique actuelle pourrait faire basculer plus de 150 millions personnes dans l\u2019extr\u00eame pauvret\u00e9<\/a> d\u2019ici fin 2021. De surcroit, dans de nombreux pays (o\u00f9 les donn\u00e9es sont disponibles, notamment en Inde<\/a>), il semblerait que la prise en charge de la COVID-19 soit associ\u00e9e \u00e0 d\u2019importantes d\u00e9penses pour les m\u00e9nages.<\/p>\n

En dehors de ces d\u00e9fis structurels, l\u2019Afrique francophone est aussi confront\u00e9e \u00e0 de nouveaux d\u00e9fis comme le terrorisme, les crises socio-politiques ou encore le changement climatique, avec des cons\u00e9quences comme les d\u00e9placements de populations ou l\u2019affaiblissement des capacit\u00e9s des institutions \u00e9tatiques. La pand\u00e9mie a aussi fait ressurgir (voire exacerb\u00e9) la crise de confiance chronique entre les populations et les dirigeants politiques, avec une faible confiance dans le discours officiel national et international. Ceci s\u2019est notamment manifest\u00e9 par un scepticisme quant \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie ou encore la d\u00e9fiance \u00e0 l\u2019\u00e9gard du vaccin COVID-19<\/a>. Ces difficult\u00e9s contextuelles pourraient \u00eatre des freins additionnels car ils laissent peu de marges de man\u0153uvre pour lancer les investissements n\u00e9cessaires \u00e0 la CSU.<\/p>\n

Continuer \u00e0 avancer malgr\u00e9 (et avec) la COVID-19 <\/h3>\n

En d\u00e9pit de la COVID-19, plusieurs pays de l\u2019Afrique francophone semblent vouloir maintenir le cap vers la CSU (ou tout au moins continuer les efforts d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9s). Le B\u00e9nin par exemple est en train d\u2019\u00e9tendre son programme d\u2019assurance maladie pour les plus pauvres. De m\u00eame, le Togo a maintenu le cap vers la cocr\u00e9ation<\/a> d\u2019un plan int\u00e9gr\u00e9 pour la CSU et le lancement d\u2019un programme de prise en charge gratuite des femmes enceintes.<\/a> Des exemples similaires ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s par les participants  au webinaire<\/a> organis\u00e9 par l\u2019OMS et ses partenaires en mai 2021. De plus, au-del\u00e0 de ses cons\u00e9quences n\u00e9gatives, la COVID-19 a ouvert de nouvelles perspectives. L\u2019impact de la pand\u00e9mie sur plusieurs secteurs d\u2019activit\u00e9s a tr\u00e8s t\u00f4t amen\u00e9 certains gouvernements \u00e0 engager des actions multisectorielles et coordonn\u00e9es au plus haut niveau<\/a>, une approche longtemps pr\u00f4n\u00e9e avec peu de succ\u00e8s pour les soins de sant\u00e9 primaires et la CSU.  Certains pays<\/a> ont \u00e9galement saisi ces opportunit\u00e9s pour s\u2019engager encore plus pour la CSU.
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\nCependant, les d\u00e9fis d\u00e9crits ci-dessus risquent de conduire \u00e0 une situation dans laquelle les besoins croissent, mais les ressources pour y faire face diminuent. Malgr\u00e9 ces d\u00e9fis, les pays ne devraient pas se laisser tenter par des solutions qui semblent attractives (l\u2019augmentation des copaiements par exemple), mais qui ont \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9es peu efficaces et parfois injustes. Au contraire, les Etats de l\u2019Afrique francophone devront faire des choix judicieux, guid\u00e9s par les principes de solidarit\u00e9 qu\u2019invoque la CSU. Ces choix permettraient d\u2019investir au mieux les ressources disponibles, de gagner la confiance des populations et de renforcer durablement nos syst\u00e8mes de sant\u00e9.<\/p>\n

Mais comment les Etats de l\u2019Afrique francophone pourraient r\u00e9ussir une telle prouesse ?<\/h3>\n

M\u00eame s\u2019il n\u2019est pas possible de prescrire une recette pour tous les pays, plusieurs le\u00e7ons ont \u00e9t\u00e9 apprises des exp\u00e9riences ant\u00e9rieures. Une piste d\u2019action serait l\u2019adoption d\u2019une approche pragmatique pour identifier les services cl\u00e9s \u00e0 forte valeur ajout\u00e9e sur lesquels se focaliser dans un premier temps. Par exemple, la r\u00e9forme “AUGE” au Chili<\/a> vise l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un paquet de services d\u00e9fini pour toute la population. Ce paquet s\u2019est limit\u00e9 au d\u00e9but aux services prioritaires, mais il est revu tous les deux ans sur la base d\u2019\u00e9tudes de co\u00fbt, des priorit\u00e9s de sant\u00e9 dans le pays et de l\u2019espace budg\u00e9taire. Une approche graduelle d\u2019expansion des services peut \u00eatre difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre, mais elle semble la moins risqu\u00e9e dans le court et moyen terme.
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\nD\u2019autres pistes d\u2019action et principes sont discut\u00e9es aujourd\u2019hui par nombre d\u2019experts du financement de la sant\u00e9, notamment dans un rapport publi\u00e9 en 2019 par l\u2019OMS<\/a> et dans un article publi\u00e9 en Ao\u00fbt 2021<\/a>. Certaines de ces pistes sont :  <\/p>\n